從陽(yáng)明而發(fā)之譫語(yǔ)防治探討

于路游，楊金萍，竇立雯，王瑞雄

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)文獻(xiàn)與文化研究院，山東 濟(jì)南 250355）

譫語(yǔ)亦稱譫言、謬語(yǔ)，主要為邪熱亢盛，上擾神明，神識(shí)昏蒙所致。 《傷寒論》原文第213 條：“陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)。”陽(yáng)明本為多氣多血之經(jīng)，陽(yáng)氣昌盛、陽(yáng)熱有余，又因陽(yáng)明主燥，故陽(yáng)明病往往從熱化、燥化而發(fā)。 《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》云：“夫人病之熱，惟胃為甚。 胃熱之甚，神為之昏。 從來(lái)神昏之病悉屬胃家?！保?］熱盛迫津，津傷腸燥，因燥成實(shí)，陽(yáng)明腑實(shí)不通，濁氣上擾神明，多致譫語(yǔ)從陽(yáng)明而發(fā)。 在六經(jīng)病的傳變過(guò)程中，若病邪較盛，采取治療措施不當(dāng)時(shí)，易損傷他經(jīng)經(jīng)氣，邪氣乘虛而入，導(dǎo)致病邪迅速波及他經(jīng)。 譫語(yǔ)的病因復(fù)雜多變，他經(jīng)病邪可轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明致譫語(yǔ)，邪盛病則進(jìn)，亦可合病、并病致譫語(yǔ)。合病有三陽(yáng)熱極獨(dú)盛、二陽(yáng)表里同病，并病有太陽(yáng)陽(yáng)明、少陽(yáng)陽(yáng)明、太陽(yáng)少陽(yáng)，需審證以求因。 茲從六經(jīng)辨證角度探析譫語(yǔ)的病因病機(jī)及演變過(guò)程，揭示其辨治及防變的規(guī)律。

1 譫語(yǔ)病機(jī)

1.1 并病致譫語(yǔ)

1.1.1 太陽(yáng)陽(yáng)明之表虛里實(shí)

太陽(yáng)主表統(tǒng)六經(jīng)，為一身之藩籬，外邪襲表，太陽(yáng)首當(dāng)其沖，正邪斗爭(zhēng)激烈，若此時(shí)因體質(zhì)因素加之誤治失治，正氣衰耗，邪盛正衰則病進(jìn)，病邪由表入里，表虛里實(shí)致譫語(yǔ)發(fā)作。 原文第110 條：“太陽(yáng)病二日，反躁，凡熨其背而大汗出……必發(fā)譫語(yǔ)?！痹牡?18 條：“傷寒四五日……而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語(yǔ)?！边@兩條原文皆說(shuō)明正邪相爭(zhēng)于太陽(yáng)，正氣已有耗損，誤用發(fā)汗，致津液外泄，偏助其邪熱入之陽(yáng)明，《圣濟(jì)總錄》論曰：“胃氣盛實(shí)則壅澀不宣，蘊(yùn)積生熱，令人口干煩渴，面目悉黃，譫妄狂越?！保?］胃氣盛邪氣實(shí)，實(shí)則郁積化熱，陽(yáng)明里實(shí)熱盛，上擾神明，以致譫語(yǔ)病發(fā)。 原文第220 條：“二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷……大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯?！比舯碜C已去，太陽(yáng)證作罷，二陽(yáng)之邪熱聚于陽(yáng)明，邪氣內(nèi)壅于胃，是以陽(yáng)明內(nèi)已成實(shí)，亦可認(rèn)為是病邪的進(jìn)一步傳變和加重。

1.1.2 少陽(yáng)陽(yáng)明之樞承不利

少陽(yáng)處半表半里，為陽(yáng)氣的樞轉(zhuǎn)。 若少陽(yáng)受邪，失樞軸之效，氣機(jī)運(yùn)行不暢，加之誤治失治促邪內(nèi)轉(zhuǎn)陽(yáng)明，陽(yáng)明胃實(shí)故可多致譫語(yǔ)。 原文第265 條：“少陽(yáng)不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)?！痹牡?67 條：“若已吐下、發(fā)汗、溫針，譫語(yǔ)，柴胡湯證罷，此為壞病?！币陨蠗l文說(shuō)明，少陽(yáng)病宜和解其半表半里之邪，若誤以汗下吐下，致津液受損，少陽(yáng)失樞，氣血俱虛，正虛邪盛，邪盛病進(jìn)陽(yáng)明，陽(yáng)明失闔，津亡土燥，少陽(yáng)陽(yáng)明樞承不利，致胃逆上擾，神明失司，故作譫語(yǔ)。 此外，若太陽(yáng)病不解，傳入少陽(yáng)，原文第142 條：“太陽(yáng)與少陽(yáng)并病……慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語(yǔ)。”若偏重解太陽(yáng)之邪，有失偏頗，反促邪病成少陽(yáng)。 邪氣內(nèi)傳，傷其津液，少陽(yáng)之邪入里，木盛侮土，火熱之邪乘胃，徒傷胃內(nèi)津液，胃燥不和，故多發(fā)譫語(yǔ)。

1.1.3 厥陰陽(yáng)明之熱迫脅胃

厥陰為陰陽(yáng)交替階段，兩陰交盡，一陽(yáng)初生，故其發(fā)病易寒熱錯(cuò)雜，病情發(fā)展極不穩(wěn)定。 原文第374 條：“下利譫語(yǔ)者，有燥屎也，宜小承氣湯。”厥陰熱邪逼迫于胃，熱客腸胃，運(yùn)化失常，致下利譫語(yǔ)。 沈明宗［3］曰：“厥陰熱乘入胃，逼迫水谷下奔則利。 燥屎搏結(jié)，邪逆沖心，故發(fā)譫語(yǔ)?！睙崞让{胃，胃內(nèi)津液衰耗，燥屎內(nèi)結(jié)，濁氣熏蒸上擾神竅，多發(fā)譫語(yǔ)。 若厥陰臟寒，下利腸虛，燥屎里實(shí)，胃內(nèi)郁熱，腸虛里實(shí)，寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜，津液不能行濡潤(rùn)滋養(yǎng)之職，亦有下利燥屎之象，津液耗竭，燥熱之邪上沖神明，亦致譫語(yǔ)。

1.2 合病致譫語(yǔ)

1.2.1 三陽(yáng)合病——熱極獨(dú)盛

太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)三陽(yáng)同時(shí)發(fā)病，證候同時(shí)出現(xiàn)，表、里、半表半里，錯(cuò)雜互見(jiàn)。 原文第219 條：“三陽(yáng)合病……發(fā)汗則譫語(yǔ)，下之則額上生汗，手足逆冷。 若自汗出者，白虎湯主之。”三陽(yáng)合而為病，皆被熱邪所困，徐大椿［4］云：“三陽(yáng)合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁而面垢，譫語(yǔ)遺尿。 以上皆陽(yáng)明熱證之在經(jīng)者，以三陽(yáng)統(tǒng)于陽(yáng)明也?！彪S著病情傳變，太陽(yáng)、少陽(yáng)之邪歸并于陽(yáng)明，亦以方測(cè)證，張仲景選用白虎湯治以三陽(yáng)合病，清陽(yáng)明氣分之熱，急救存陰，是以陽(yáng)明里熱獨(dú)盛之由也。 陽(yáng)明里熱熏蒸，熱擾神昏，則發(fā)譫語(yǔ)。若誤以汗下解之，津耗液損，津液愈竭，胃熱愈深，亦可加重譫語(yǔ)。

1.2.2 二陽(yáng)合病——表里同病

太陽(yáng)中風(fēng)與陽(yáng)明譫語(yǔ)同時(shí)出現(xiàn)，病邪由表傳及于里，是已病在兩經(jīng)。 原文第217 條：“汗出譫語(yǔ)者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也，須下者，過(guò)經(jīng)乃可下之。下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也?！倍?yáng)合病，治宜先解太陽(yáng)之表邪，雖有燥屎宜攻下，但表邪仍在，尤在涇［5］曰：“過(guò)經(jīng)者，邪氣去此而之彼之謂?！比粝轮^(guò)早，風(fēng)邪未解于表，反致引邪入里。 表邪入里，里之結(jié)因邪陷而加重，故譫語(yǔ)煩亂加劇。

從上述陽(yáng)明并病、合病分析譫語(yǔ)病發(fā)，可知病邪多因誤治失治傷津，津傷熱燥，邪氣由表及里傳變，燥屎里結(jié)，故致邪多轉(zhuǎn)歸于陽(yáng)明。 加之陽(yáng)明“胃家實(shí)”的特點(diǎn)，津竭熱盛，故多致譫語(yǔ)病發(fā)。 《醫(yī)學(xué)綱目》曰：“胃實(shí)則譫語(yǔ)，故譫語(yǔ)宜入陽(yáng)明門(mén)?！保?］汗出外散傷津，便干又攫取胃內(nèi)津液，從體內(nèi)外不同途徑加重津液虧竭，津竭熱熾，故推進(jìn)譫語(yǔ)發(fā)病和加重。 辨證審因以論治，通過(guò)清里疏表、樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)、通腑泄熱治之。 譫語(yǔ)的預(yù)防，可運(yùn)用小柴胡湯截經(jīng)防傳變，大柴胡湯攻里和表避邪重，另一方面選取針刺期門(mén)穴，泄其血熱，防邪深入，既病防變。

2 治療原則

2.1 清里疏表，養(yǎng)津止譫

太陽(yáng)陽(yáng)明并病之表虛里實(shí)亦或合病之表里同病，都不可妄用汗下之法。 汗出外散太過(guò)，必會(huì)加重津液流失。 陽(yáng)明病胃腸熱盛，津液在胃腸內(nèi)已有虧損，若誤從太陽(yáng)發(fā)汗攻表，則加劇津液外散，津液愈竭，而胃熱愈深，故多發(fā)譫語(yǔ)。 原文第221 條指出：“陽(yáng)明病……若發(fā)汗則躁，心憒憒，反譫語(yǔ)?！苯蛞烟澨?，若此時(shí)發(fā)汗，津虧液竭，故多見(jiàn)心神不安、譫語(yǔ)。由此可見(jiàn)譫語(yǔ)病發(fā)與汗出有著密切的關(guān)系。 張仲景選用白虎湯清陽(yáng)明胃熱，生胃中之津，汗止津復(fù)，以達(dá)除煩止譫之效。 方中知母與石膏苦寒，既清陽(yáng)明獨(dú)盛之熱，又清里疏表，保胃中之津液，津生熱自化。以甘草、粳米養(yǎng)益胃陰、和胃氣。 四藥合用，外清燥熱之邪，止汗出，內(nèi)生津液輔以益胃養(yǎng)陰，使熱去汗止津復(fù)，胃腸燥熱已消，胃內(nèi)津液得生，譫語(yǔ)自止。陳懋祺等［7］曾用白虎湯治陽(yáng)明譫語(yǔ)病證，用其清陽(yáng)明祛熱邪，益陰養(yǎng)津，并取得了顯著療效。 若胃內(nèi)熱久傷氣，津液耗散太過(guò)，津氣兩傷，氣虛欲脫不能生津，譫語(yǔ)加劇，須投以人參，急救存陰，養(yǎng)正回津，即為白虎加人參湯，人參扶胃氣，補(bǔ)氣益津，也亦體現(xiàn)了養(yǎng)陰津、防汗出、止譫語(yǔ)的重要意義。

2.2 樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)，鎮(zhèn)驚止譫

少陽(yáng)樞機(jī)失和，妄下又促邪入里化熱，故使陽(yáng)明有熱，以致譫語(yǔ)病發(fā)。 傷寒八九日，表邪未解，若下之，邪氣內(nèi)傳，外邪內(nèi)陷入少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火上炎，心神被擾，故有“胸滿煩驚”“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”之見(jiàn)癥，“譫語(yǔ)者，胃熱也”，邪氣入里，故有胃熱神昏。 表邪雖未解但已入少陽(yáng)，應(yīng)主以樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)之機(jī)。選用柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽(yáng)、宣暢樞機(jī)，兼以寧心安神，鎮(zhèn)驚以止譫。 用柴胡、桂枝解未盡表邪，“加大黃以逐胃熱，止譫語(yǔ)”［8］85，人參、生姜、大棗補(bǔ)虛和胃，茯苓、半夏降逆安神，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)驚以安神明。 當(dāng)代經(jīng)方家黃煌［9］曾稱此方為“古代的精神神經(jīng)心理病用方，傳統(tǒng)的安神定驚解郁方”。 通過(guò)運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯，分解表里之邪，復(fù)其少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)之效，助邪外出，祛邪內(nèi)擾，又以重鎮(zhèn)之品除其煩，安神以止少陽(yáng)陽(yáng)明之譫。

2.3 通腑泄熱，除實(shí)止譫

腸胃乏津，腑氣不通，胃腸穢濁之氣上攻，熏蒸腦絡(luò)，神明被擾以致譫語(yǔ)。 原文第213 條：“胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)?！蹦c胃燥實(shí)，氣必不通，穢物宿積于體內(nèi)，久則濁氣熏蒸，上擾蒙蔽清竅以致神志昏亂。 若不大便已多日，津傷更劇，原文第212 條曰：“不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱。”喻嘉言［10］亦認(rèn)為“此條舉譫語(yǔ)之勢(shì)重者為言”。 陽(yáng)明熱實(shí)內(nèi)結(jié)，里熱深重，熱邪暴漲，上擾神明，劇則發(fā)展為熱盛動(dòng)風(fēng)之危重證候，出現(xiàn)“獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀”，甚者“發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視”等，而此時(shí)神明內(nèi)擾加劇，譫語(yǔ)已發(fā)展為重期。 張仲景以三承氣湯治療陽(yáng)明邪熱內(nèi)結(jié)，清胃腸燥熱，通腑泄熱，熱去津生，譫語(yǔ)得以緩解。 “其下者，引而竭之”，以寒通之性，清熱攻積，消留飲宿食而通利水道，蕩滌積滯穢濁，散郁開(kāi)閉，使陳積化去，積去熱自消。 吳瑭［11］亦指出承氣湯具有“通胃結(jié)救胃陰”之效，腑實(shí)已下，胃陰得生，穢濁之氣通達(dá)于外，譫語(yǔ)自止。

3 預(yù)防措施

3.1 小柴胡湯——截經(jīng)防傳變

譫語(yǔ)病證多由津液虧損、熱擾神明、神志異常所致，若在譫語(yǔ)未發(fā)病之前運(yùn)用方藥及時(shí)制止，使邪祛正安，培養(yǎng)扶助正氣，正生津復(fù)，預(yù)防譫語(yǔ)的發(fā)作。 原文第96 條：“傷寒五六日中風(fēng)，往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔……小柴胡湯主之?！痹诓〕痰陌l(fā)展演變中，少陽(yáng)病證屬于太陽(yáng)表證向陽(yáng)明里證轉(zhuǎn)化的過(guò)渡階段，病邪已離太陽(yáng)之表，漸行化熱內(nèi)傳，而未入陽(yáng)明之里，但有向里傳變之跡，成無(wú)己［8］60注曰：“邪在表，則不煩不嘔；邪在里，則煩滿而嘔。 煩喜嘔者，邪在表方傳里也?！毙罢姞?zhēng)于半表半里，病雖不在陽(yáng)明，譫語(yǔ)亦未發(fā)，但恐有邪氣向陽(yáng)明轉(zhuǎn)變之勢(shì)，在陽(yáng)明病譫語(yǔ)未發(fā)作之前通過(guò)運(yùn)用小柴胡湯止邪熱于少陽(yáng)，防邪內(nèi)傳于陽(yáng)明。柴胡、黃芩性苦寒，熱氣內(nèi)傳，攻之不可，則迎而奪之，必先散熱，是以苦寒為主，故柴胡為君、黃芩為臣解少陽(yáng)在腑之里熱，使邪熱內(nèi)消；清解邪熱之時(shí)兼以培補(bǔ)胃中之正氣，用半夏、生姜調(diào)理胃氣，人參、甘草、大棗培土和中，扶養(yǎng)正氣。 少陽(yáng)邪熱已解，里氣平正，未病先防，邪氣不得深入，胃氣尚和，津液尚存，故以預(yù)防譫語(yǔ)病發(fā)。

3.2 大柴胡湯——攻里和表避邪重

太陽(yáng)邪傳少陽(yáng)，誤治反致邪入里，病勢(shì)加重于陽(yáng)明。 原文第103 條：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，后四五日，柴胡證仍在者，先于小柴胡湯；嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！北咀C之“嘔不止，心下急，郁郁微煩”亦認(rèn)為是病邪深入，病情加重于少陽(yáng)陽(yáng)明，易致神志異常，多病發(fā)譫語(yǔ)。 雖陽(yáng)明里實(shí)征象并不突出，但以方測(cè)證，用大柴胡湯泄實(shí)折熱，避邪深入，更取方中大黃蕩滌蘊(yùn)熱之功，泄里結(jié)之實(shí)，避病發(fā)于譫語(yǔ)。 大黃通泄熱結(jié)，可使邪從陽(yáng)明而解。 陸淵雷［12］云：“蓋少陽(yáng)未解，胃家已實(shí)，特未至大承氣證之大實(shí)痛耳。 少陽(yáng)未解，則不可用承氣；胃家已實(shí)，又不得不下，所以有取乎大柴胡也。”邪偏結(jié)于半里者，病未至承氣湯證之重，用大柴胡湯和解少陽(yáng)，通下里實(shí)，扶養(yǎng)正氣，避免邪氣深入而加重譫語(yǔ)病情。

3.3 針刺期門(mén)——泄厥陰血熱止邪進(jìn)

若表邪隨經(jīng)絡(luò)內(nèi)陷，入里化熱犯厥陰之脈，肝藏血功能受到影響，氣機(jī)壅滯，血熱互結(jié)，再循經(jīng)犯腦，則見(jiàn)譫語(yǔ)。 原文第216 條：“陽(yáng)明病，下血，譫語(yǔ)者，此為熱入血室。”熱邪深化入里，與血互結(jié)，熱入血室而致譫語(yǔ)加重。 從肝之經(jīng)絡(luò)循行來(lái)看，足厥陰肝經(jīng)“過(guò)陰器，抵小腹”“上出額，與督脈會(huì)于顛”。 針刺肝之募穴期門(mén)，隨其實(shí)而清之，引陽(yáng)而出，以清血室之熱，起陽(yáng)病治陰之效［13］。 期門(mén)為肝經(jīng)募穴，肝氣募集之處，又為足厥陰、足太陰陰維之會(huì)穴，有通調(diào)臟腑經(jīng)脈之氣的作用，不僅能主熱入血室，疏肝清熱，又可降沖逆之氣，使氣血沖任調(diào)暢、陽(yáng)氣疏布，《活人書(shū)》中亦說(shuō)：“若行湯遲，熱入胃，津燥，中焦、上焦不榮，成血結(jié)胸狀，須當(dāng)針期門(mén)也”［14］。 故在病發(fā)之前提早針刺肝之募穴期門(mén)，阻截病傳途徑，既病防變，以使血熱之邪從厥陰肝經(jīng)而泄，火清則譫語(yǔ)自止，由此可窺探張仲景選用期門(mén)之妙。

4 結(jié)語(yǔ)

譫語(yǔ)多由誤汗、誤下，津虧液竭，熱擾神明所致。故病從太陽(yáng)陽(yáng)明而發(fā)者，治以清里疏表，養(yǎng)津以止譫；病從少陽(yáng)陽(yáng)明而發(fā)者，治以樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)之機(jī)，鎮(zhèn)驚定恐，安神以止譫；陽(yáng)明熱實(shí)內(nèi)結(jié)者，治以通腑泄熱，除實(shí)以止譫。 臨證可以小柴胡湯未病先防，祛邪止于少陽(yáng)，培補(bǔ)正氣，使邪去正自安；用大柴胡湯和里攻表，避邪深入，止邪于少陽(yáng)陽(yáng)明；選用期門(mén)一穴，既病防變，散血中熱邪，阻截病傳途徑，熱去津生，譫語(yǔ)得解。 綜合考慮譫語(yǔ)病發(fā)前后的致病因素，未病先防于前，既病防變于后，防治結(jié)合，掌握疾病的傳變規(guī)律，對(duì)現(xiàn)代臨床譫語(yǔ)的防治，有重要指導(dǎo)意義。