中醫(yī)藥治療遺精研究概述

應(yīng)志康，徐新宇，管鵬飛，崔 云，錢文君，閆 譯，劉 磊

（1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬寧波中醫(yī)院男科，浙江 寧波 315010）

遺精是指非人為情況下發(fā)生精液頻繁遺泄，每周2 次以上，并伴有頭暈、耳鳴、神疲乏力、腰酸、失眠的病癥，有夢者稱之為夢遺，無夢者稱之為滑精，常嚴重影響患者的精神狀態(tài)和生活質(zhì)量［1］。 遺精是男科臨床較為常見的疾病之一，現(xiàn)代醫(yī)學認為前列腺炎、性神經(jīng)官能癥、精囊炎、精阜炎、陰莖包皮炎及某些全身性慢性疾病可以引發(fā)遺精，即遺精是某些疾病的臨床癥狀［2］。 臨床上常采用谷維素、舒樂安定等鎮(zhèn)靜安眠藥物或烯雌酚等激素類藥物，及針對原發(fā)病等治療遺精［3-4］，效果不甚理想。 中醫(yī)藥治療本病具有顯著優(yōu)勢。 現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥治療遺精的研究進展綜述如下。

1 病因病機

遺精病名首載于《普濟本事方》，又名精漏、失精、精時自下等。 《靈樞·本神》曰：“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時自下?！闭J為驚恐可引起精液的滑泄。 《金匱要略》認為虛勞是“失精”的成因，《諸病源候論》提出腎氣虧虛可引發(fā)遺精，《醫(yī)方考》指出風邪也會導致遺精［5-6］。 在先賢論述的基礎(chǔ)上，當代醫(yī)家對遺精的病因病機有了更加深入的認識。徐福松等［7］認為五臟病變皆可致遺精，病機分虛實兩端，實者常見濕熱下注、君相火旺；虛者多為腎氣不固、心脾兩虛及脾腎兩虛。 秦國政認為濕熱、氣滯、血瘀相互膠結(jié)、壅塞精道是遺精的重要病機，且貫穿發(fā)病的全過程［8］。 張春和認為本病多責君相火旺，主因君火牽動相火，使其不降，則致水氣不藏，加之甲木不降則乙木不升，肝木下陷則陽氣內(nèi)郁，疏泄失常，精液久遺不止［9］。 黃政德認為遺精的病因繁多，并非皆因腎虛，心腎失交、濕熱下擾亦是常見的遺精誘因［10］。 各醫(yī)家的論述雖不盡相同，但基本病機可概括為兩點，一是火熱或濕熱之邪循經(jīng)下擾精室，開合失度，以致精液因邪擾而外泄；二是脾腎本身虧虛，失于封藏固攝之職，以致精關(guān)失守，不能閉藏，因虛而精液滑脫不固。

2 辨證分型

王琦［1］認為遺精初期以實證為主，由于熱盛傷陰，久遺傷精，必致陰精虧虛，因此后期常因陰損及陽而見陰陽兩虛證候，同時陽氣虧虛而不化水濕、不運陰血，或火邪煎灼水濕及陰血，形成濕熱、瘀血等。藉此將其分為君相火旺、濕熱下注、肝火偏旺、腎虛不固、脾虛不攝、瘀血阻滯六型。 郭軍認為遺精的分型要考慮年齡及病程的因素，如青少年多責濕熱之邪，中老年常從脾腎論治，對于遺精久治難愈者，常生瘀化痰，故當兼顧痰瘀［11］。 藉此將其分為肝經(jīng)濕熱、心肝火旺、脾腎兩虛、心腎不交、痰瘀阻滯型進行治療。 徐福松等［7］從虛實角度對遺精進行分型，實證分為濕熱下注型、君相火旺型；虛證分為心脾兩虛型、腎氣不固型、脾腎兩虛型。 常廣平［12］認為遺精的根本病機在于腎不藏精，尤其情志因素是本病的重要誘因，故論治多從肝、心、腎出發(fā)，初期多實證，久后則為虛，藉此將遺精分為肝郁氣滯、陰虛火旺、濕熱下注、脾腎兩虛證。 陳飛鳳［13］認為久病及腎、久病易生痰濕，因此腎虛痰熱型亦較為常見。 盡管眾醫(yī)家分型不一，總體不外乎虛實，虛證主在脾腎，實證不外濕、熱、痰、瘀，且諸邪久稽，亦可耗傷氣血陰陽，從而導致虛實夾雜的證候。 因此證型之間具有復合性，在分型論治的基礎(chǔ)上，要兼顧不同的實邪。

3 治療方法

3.1 中藥辨證治療

根據(jù)各醫(yī)家的論述，主張從以下5 個證型總結(jié)遺精的辨證治療。 ①心火亢盛型：王琦［1］認為君火亢盛常引動下焦相火，擾動精室而致遺精。 治宜清心安神、滋陰降火，方用三才封髓丹合黃連清心飲加減。若遺精頻繁，心神不寧者，可加龍骨、牡蠣，既可收斂澀精，又可寧心定志。 亦可予以柴胡加龍骨牡蠣湯或桂枝龍骨牡蠣湯化裁治療。 賈勝利等［14］治療此型遺精選方導赤散及黃連阿膠湯化裁，取其清心降火、養(yǎng)陰固精之功。 ②濕熱下注型：徐福松等［7］認為遺精頻繁、陰囊潮濕、口苦、小便黃赤、苔黃膩、脈濡數(shù)是此型患者的主要表現(xiàn)，治療上予以萆菟湯合四妙湯化裁以清熱化濕，嚴重者可用龍膽瀉肝湯加減，為防苦寒太過，傷及脾陽，又當把握度量，中病即止。 常廣平［12］認為濕熱清則精室寧，遺精自止，本證常選萆薢分清飲加減治療。 常用藥物為萆薢、石菖蒲、生薏苡仁、虎杖、黃柏等，取其清熱利濕、澀精止遺之功。小便淋漓澀痛者，可加清熱利濕之白茅根、滑石；陰囊濕癢者，加祛風止癢之白鮮皮、地膚子；大便秘結(jié)者，酌加清熱通腑之制大黃、玄明粉等。 ③脾腎兩虛型：精液的化生與脾胃及腎密切相關(guān)，脾腎虧虛，封藏固攝失職，可致精關(guān)失守，精液流溢不止。 治療此型遺精宜用妙香散合金鎖固精丸加減［15］。 陳讓坤［16］認為遺精常由腎虛不固、脾虛不攝引起，脾腎兩虛，固攝失司則精液滑脫不固，治以濟生秘精丸化裁，藥用龍骨、山藥、龍眼肉、菟絲子、山萸肉等，健運后天之脾胃，則精微充盛，不斷濡養(yǎng)先天，兼以補腎之屬增強其效，由此脾腎皆補，虧耗得復。 ④心腎不交型：譚新華認為心腎不交是遺精常見的病機之一，心腎失交，水不濟火，心火妄動，迫精外出，故見遺精不止。 治療以清上焦心火、固下焦腎精為要，常用三才封髓丹合交泰丸加減［17］。 張春和認為君火在心，相火寄居肝腎，中焦健運則相火自斂，君相安位［9］。 治療上常以理中湯化裁，以求脾土得溫，心腎相交。 ⑤痰瘀阻滯型：秦國政認為遺精病在精室，痰瘀邪擾精室可致精關(guān)不固而發(fā)遺精，故治療上宜用“通法”，宜用二陳湯合血府逐瘀湯化裁［8］。 馬仁智認為此證常見舌質(zhì)紫暗或隱青、舌下絡(luò)脈粗大色黑、小便澀痛、口唇發(fā)紺、脈遲澀，治療推崇葉天士“精瘀當先理其離宮腐濁”的思想，主張通其精絡(luò)、開其精竅，以求瘀精祛、新精生，常用蒲黃、枳殼、法半夏、紅花、五靈脂等藥物［18］。 臨床疾病復雜多變，往往證候兼夾，臨證需不拘一證，以實際辨證為準，以各型常用方藥為借鑒，方能收獲良效。

3.2 驗方治療

驗方是指諸醫(yī)家治療遺精之經(jīng)驗方，經(jīng)過多年臨床實踐，驗證了其高效性。 郭軍認為痰瘀是頑固性遺精的根本原因，痰瘀之邪內(nèi)阻可影響臟腑氣機，向上可擾心神蒙蔽清竅，向下易壅塞精室子系，精關(guān)失固而致遺精。 自擬“夏七通經(jīng)方”（三七、鬼箭羽、法半夏、雞血藤、膽南星等）化痰散瘀，通因通用［11］。 申保慶等［19］運用“固精1 號方”（黃柏、菟絲子、山萸肉、熟地黃、牡丹皮等）治療130 例陰虛火旺型遺精患者。 對照組用帕羅西汀片治療，觀察組予“固精1 號方”治療。 結(jié)果觀察組有效率92.30%，對照組76.19%，兩組療效比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明該方可有效治療遺精，同時能夠明顯緩解患者的焦慮抑郁情緒，心身同調(diào)。 申保慶等［20］運用“固精2號方”（苦參、黃柏、茯苓、牡丹皮、菟絲子等）治療濕熱下注型遺精患者，亦療效顯著。

3.3 針灸治療

針刺和艾灸均有疏通和補益之效，對于遺精痰瘀阻滯、脾腎虧虛的病因病機具有針對性。 夏治平常取內(nèi)關(guān)、行間、太沖、神門治療實證遺精，刺時用瀉法，必要時用三部提插捻轉(zhuǎn)手法，以清瀉君相實火，若出現(xiàn)虛實夾雜，可酌加三陰交、太溪，予平補平瀉法。 對于滑精虛證，以補腎澀精為要，取歸來、關(guān)元、腎俞、氣海等，必要時以三部補法補其元陽［21］。 袁琳等［22］將60 例遺精患者隨機分為觀察組和對照組各30 例，觀察組選用針灸治療，對照組予以推拿治療。觀察組先針刺三陰交、太溪穴，待得氣后留針15 min，留針期間行針3 次。 艾灸腎俞、志室、關(guān)元穴15 min，每天治療1 次。 10 d 為1 個療程，以遺精頻次下降與伴隨癥狀改善作為有效指標，結(jié)果表明針灸治療遺精可取得顯著療效。 此外，彭明華［23］采用針刺會陰穴的方法治療遺精42 例，總有效率92.9%，侯中偉［24］運用列缺埋針法治療遺精亦取得顯著效果，均表明了針灸治療遺精的優(yōu)勢與高效性。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

單純的中醫(yī)或西醫(yī)治療均存在一定的局限性，而通過中西醫(yī)結(jié)合所采取的綜合治療方案，有助于提高遺精的臨床治療效果。 張林等［25］主張采用中醫(yī)辨證聯(lián)合舍曲林的方式治療遺精，臨床運用頗有療效，并發(fā)現(xiàn)大部分患者口服舍曲林后短期內(nèi)遺精頻次可縮減一半，療效好者甚至消失，患者克服遺精的信心可顯著提高；配合中藥治療，標本兼治，多數(shù)患者治療1 個月后可控制病情，后期隨訪反饋佳。 舍曲林能夠增加血清中5-HT 的含量以達到抑制射精中樞之效，取效迅捷，可同中藥聯(lián)合，以達標本兼治之功。 譚新華主張因為尿道炎、精囊炎、慢性前列腺炎而誘發(fā)的高頻遺精患者，不僅需要運用合適的抗生素抗感染，而且也應(yīng)中醫(yī)辨證施治；對遺精嚴重、思想負擔重甚至并發(fā)神經(jīng)衰弱者應(yīng)給予必要的鎮(zhèn)靜劑治療、性激素治療配合中藥扶正［17］。 總之，在遺精的治療上，要充分發(fā)揮中西醫(yī)各自的優(yōu)勢，臨床辨治不唯中醫(yī)一法，根據(jù)病情實際合理選擇適宜藥物。 此外，一些西醫(yī)的檢查手段也當應(yīng)用到本病的治療中，如李恒生［26］認為面對癥狀重、病程久的遺精患者時須配合現(xiàn)代醫(yī)學檢查，以了解是否有精囊炎、包皮炎、前列腺炎、尿道炎等器質(zhì)性病變。 在發(fā)揚中醫(yī)辨證論治特色的同時，應(yīng)當善用現(xiàn)代檢測方法，防止漏診誤診及延誤病情等。

3.5 情志干預治療

情志因素在遺精發(fā)病中具有重要的作用，既是疾病的誘因之一，亦是促使病情進展的重要因素，由于缺乏生理衛(wèi)生知識，某些青少年遺精后容易感到焦慮或恐懼，且出現(xiàn)失眠、乏力、頭痛等癥狀，因此對這類群體進行合理規(guī)范的性教育加以情志疏導十分必要。 而一些遺精患者由于久治難愈，往往有沉重的心理負擔。 夏治平在診治遺精時重視對患者精神的調(diào)攝，治療全過程中貫徹心理疏導，向患者傳播科學的性知識，重視醫(yī)患間的心理溝通，增強其性保健意識，使患者心理障礙得以解除，從而起到很好的輔助治療效果，同時借助于針刺太沖、肝俞等疏泄調(diào)肝之穴，使患者身心俱調(diào)［21］。

3.6 其他療法

除了上述常用的治法，還有其他效果較為顯著的療法，包括低頻電脈沖、敷貼及按摩療法等，配合中藥方共同治療，往往能夠相輔相成。 單立峰等［27］用低頻電脈沖聯(lián)合清心止遺湯治療遺精，治療組具體方法為用低頻電脈沖的電極片貼于氣海、關(guān)元、天樞、志室、腎俞、足三里、三陰交、太溪、涌泉等穴位，電流量最大強度標準以不引起患者疼痛為宜，每次治療4 min，每周治療2 次。 對照組口服艾司唑侖片2 mg、谷維素片10 mg，每日3 次。 連續(xù)治療1 個月后，治療組顯效率94.2%，高于對照組的52.0%，療效比較差異具有統(tǒng)計學意義。 陳讓坤［28］在辨證論治的基礎(chǔ)上，采用中藥內(nèi)服配合倍芷散敷臍的方法治療34 例本病患者，其中倍芷散用五倍子6 g、白芷3 g研末后以醋水各半調(diào)成糊狀，每晚睡前貼敷臍部，連續(xù)治療15 d 后，總有效率97.06%。 劉永信等［29］用知柏地黃丸聯(lián)合按摩療法治療遺精，中藥方根據(jù)患者證型的差異加減，按摩療法選取內(nèi)關(guān)、關(guān)元穴，每天按摩2 次，每次15 min，10 d 為1 個療程，結(jié)果總有效率89.7%，且患者均未見不良反應(yīng)。 此外，尚有以中醫(yī)針灸理論為依據(jù)，立足于中西結(jié)合手段，通過在一定穴位中注射西藥的方式治療本病，也取得了顯著效果。 如郭海龍［30］采用穴位注射療法治療本病，對患者的會陰部進行消毒后選取15 mL 的0.25%鹽酸普魯卡因注射液、10 mg 的鹽酸消旋山莨菪堿注射液進行注射治療，日1 次，7 次為1 個療程，最終28例患者經(jīng)治療后遺精均有不同程度的好轉(zhuǎn)。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥治療遺精有顯著優(yōu)勢，采用中藥、中西醫(yī)結(jié)合、情志干預治療、針灸治療等治法，能夠顯著改善患者的病情，使其身心同調(diào)。 綜合文獻的研究情況，筆者認為中醫(yī)藥在治療遺精方面仍舊存在幾點問題：①對于遺精的定義，各學術(shù)組織觀點不一，因此具有不同的診斷標準與療效評價標準，從而影響臨床統(tǒng)計分析的結(jié)果；②對于遺精臨床治療的新報道較為欠缺，尤其是缺乏中成藥及情志干預治療本病的研究報道；③中醫(yī)藥治療遺精的研究多囿于臨床療效觀察，較少研究其作用機制，結(jié)論缺乏循證醫(yī)學證據(jù)，不能充分體現(xiàn)研究的隨機對照性。 據(jù)此，筆者提出以下幾點展望：①制定規(guī)范的療效評價標準與統(tǒng)一的診斷標準，推動遺精診治流程的規(guī)范化、科學化；②進一步研究探索中成藥、情志干預法在遺精治療方面的優(yōu)勢，以期為患者提供更為便捷多樣的方法；③進行中醫(yī)藥治療遺精的隨機、雙盲、對照及大樣本試驗研究，更加深入地闡述中醫(yī)藥治療遺精的作用機制，使其既符合循證醫(yī)學要求，又能夠凸顯自身特色。