《傷寒雜病論》辨證的整體觀探析

于彩云，尉若山，呂翠霞

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

整體觀是中醫(yī)的精髓與特色，始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《傷寒雜病論》將之付于臨床，給整體觀賦予了更豐富、更鮮活的辨證論治的內(nèi)涵。 本文歸納了張仲景在六經(jīng)辨證、辨脈及辨病方面的整體觀思維，分析脈與癥、病與病、臟腑與經(jīng)絡(luò)在整體觀念指導(dǎo)下的普遍聯(lián)系性，總結(jié)整體觀指導(dǎo)下所產(chǎn)生的有明確主次之分的“系列方”及有可循規(guī)律的主病脈象，通過把握《傷寒雜病論》辨證的整體觀，不僅可以深入理解整體觀，全面權(quán)衡地分析疾病，見微知著，從局部著眼于整體，達(dá)到一隅三反的目的，還可以學(xué)習(xí)張仲景從整體觀把握臨床的學(xué)術(shù)特色和經(jīng)驗，從而提高臨床辨證論治水平。 綜觀《傷寒雜病論》，其辨證的整體觀主要體現(xiàn)在如下幾個方面。

1 六經(jīng)整體觀

1.1 六經(jīng)皆有表證

六經(jīng)表里辨證，是同一整體里的兩個相對概念。從六經(jīng)為一大整體說來，太陽主表，且從六經(jīng)中每一經(jīng)的小整體而言，每經(jīng)所主臟腑均通過經(jīng)絡(luò)與表相連，故其發(fā)病就可有表里，便都可有表證。 太陽主表自不必說，如陽明病第183 條，“病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者何也？ 答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也”，雖僅一日惡寒，亦是陽明表證；少陽病第96 條“或不渴，身有微熱者，（小柴胡湯）去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈”，為少陽表證；太陰病表證為第276 條，“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。 少陰表證為第301 條，“少陰病， 始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”，及第302 條“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無里證，故微發(fā)汗也”。 厥陰病見表證，是陽氣來復(fù)或相火由陰出陽，如第327 條，“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈”。 因此，“六經(jīng)皆有表證”，是辨證綜合運(yùn)用整體觀、常變觀、相對觀的實例。

1.2 辨脈的整體觀

病氣之陰陽既成，脈之陰陽必應(yīng)，即“內(nèi)有所病，外有所應(yīng)”。 四診是“司外揣內(nèi)”整體觀的體現(xiàn)，脈法為四診之一，脈象的形成與臟腑氣血密切相關(guān)，通過感受脈管內(nèi)氣血變化可以推測內(nèi)在臟腑的病理生理信息。 因此病與證的規(guī)律，在脈象上必有所反映。

張仲景常以脈示病，六經(jīng)病及雜病各有常脈，如《傷寒論》太陽病“脈浮”（第1 條），陽明病“脈大”（第186 條），少陽病“脈弦細(xì)”（第265 條），太陰病“脈弱”（第280 條），少陰病“脈微細(xì)”（第281 條）；《金匱要略》亦有論述，“其脈微數(shù)”（《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治第三》），“瘧脈自弦”（《金匱要略·瘧病脈證并治第四》），“脈大為勞，極虛亦為勞”（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》），“脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實者為肺癰”（《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》），寒疝“脈弦而緊”（《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》），“風(fēng)水其脈自浮，皮水其脈亦浮，石水其脈自沉，正水其脈沉遲”（《金匱要略·水氣病脈證并治第十四）），蛔蟲病脈“洪大”（《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》），即每經(jīng)病都有一定的常脈反映疾病的本質(zhì)，故常脈對某一特定的病來說，具有必然的、固定的、有規(guī)律的主病意義［1］。 張仲景還以脈論病機(jī)，“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊”（《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》），提示陽氣不足，陰血凝滯病機(jī)。胸痹脈“陽微陰弦”（《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》），提示上焦陽氣不足，下焦陰邪上乘胸陽之位的病機(jī)。 以脈論證，“瘧脈自弦，弦數(shù)多者多熱，弦遲者多寒”（《金匱要略·瘧病脈證并治第四》）。 以脈論治療，“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之，脈沉者，澤漆湯主之”（《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》）。 以脈論預(yù)后，如“水氣病，脈出者死”（《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》），說明水腫病見脈暴出無根，上有而下絕無者，預(yù)后不良。

總之，脈法的運(yùn)用體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀的經(jīng)典內(nèi)容，亦是張仲景運(yùn)用整體觀指導(dǎo)臨床的經(jīng)典范例，并開后世脈學(xué)之先河。

1.3 辨病的整體觀

《傷寒雜病論》的整體觀辨病，體現(xiàn)在不局限于本篇，而是通過各篇之間或互相印證、補(bǔ)充，或從不同角度辨病因、病位。 如痰飲病，雖有專篇系統(tǒng)論述，但因水有流動不居、病位深的特性，故病證復(fù)雜、病位多變，僅痰飲病篇不能涵而概之，必須匯通全書，才能全面認(rèn)識痰飲病病證、病位、治療規(guī)律。

痰飲病篇，根據(jù)水飲停留的部位，支飲為水停胸肺，聯(lián)系其他篇章，又可見于咳嗽上氣病、胸痹病；狹義痰飲為水停胃腸，有以嘔為主癥者，有以渴為主癥者，有以眩悸為主癥者，聯(lián)系其他篇章，又可見于腹?jié)M、消渴、小便不利、嘔吐、下利等表現(xiàn)；溢飲為水停四肢，聯(lián)系其他篇章，又可見于水氣病、妊娠水腫等。

這樣匯通全書辨痰飲，既可歸納出痰飲的病證特點(diǎn)，治療上又可相互補(bǔ)充，并從發(fā)汗、利小便、攻逐水飲、溫藥和之等治法找出辨治規(guī)律。

2 整體觀指導(dǎo)下的聯(lián)系觀

2.1 脈癥互測全面權(quán)衡

脈與癥是臨床辨證論治的根據(jù)。 但臨床上脈象往往表現(xiàn)出復(fù)雜的特點(diǎn)，癥狀亦經(jīng)常相互摻雜。 《傷寒雜病論》論證辨脈詳略有別，故而在察脈辨證過程應(yīng)癥脈互測，才能正確把握病機(jī)，全面論述疾病。

同一主癥，脈不同，則證不同，其治有別。 《傷寒論》論手足逆冷之厥，有寒熱虛實之別，結(jié)合辨脈方能準(zhǔn)確辨證［2］。 厥而屬寒者，有脈微屬陽虛的四逆湯證（第353 條、第354 條），脈微欲絕屬虛陽外越的通脈四逆湯證（第317 條、第370 條），有脈沉屬陽虛寒濕的附子湯證（第305 條），又有脈細(xì)欲絕屬血虛寒凝的當(dāng)歸四逆湯證（第351 條）。 熱厥脈滑，治用白虎湯（第350 條）；氣厥脈弦（第318 條）、脈促（第349 條），治用四逆散；痰厥脈乍緊，治用瓜蒂散（第355 條）。 故主癥與脈象相合，才能準(zhǔn)確辨治疾病。

同一脈象，其癥不同，則主病不同。 如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》：“病人脈浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里，腰痛背強(qiáng)不能行，必短氣而極也?！备∶}雖常主表實之證，但因脈部在后，結(jié)合腰痛、背強(qiáng)、不能行走、短氣等里虛表現(xiàn)，則診斷為腎虛。 即使同一部位相同脈象，癥不同，辨證的結(jié)果亦不同。 例如，麻子仁丸證和胃反證同為“趺陽脈浮而澀”，麻子仁丸證為“浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)”的胃熱證（《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一）；胃反證為“以發(fā)其汗，令陽微，膈氣虛，脈乃數(shù)，數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也”（《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七），脈癥互測，故雖然俱表現(xiàn)為趺陽脈浮澀，但前者浮而有力屬實證，后者浮而無力屬虛證。

脈癥互測，體現(xiàn)了平脈辨證整體觀的多元素整合，說明了六經(jīng)辨證、臟腑辨證，脈癥互測是準(zhǔn)確辨證的重要條件。

2.2 病與病的聯(lián)系觀

2.2.1 六經(jīng)之間的相互聯(lián)系——轉(zhuǎn)屬、合病、并病

六經(jīng)病證，不是孤立的、毫不相關(guān)的六組脈癥表現(xiàn)，而是六經(jīng)病整體中由此及彼、相互關(guān)聯(lián)的六個階段，即這一整體是各要素之間相互聯(lián)系、運(yùn)動變化著的整體。 具體表現(xiàn)在，當(dāng)病在一經(jīng)之時，或由于邪氣盛、或由于正氣虛、或由于失治誤治、或由于體質(zhì)因素、或由于調(diào)護(hù)不當(dāng)，均可導(dǎo)致一經(jīng)病轉(zhuǎn)入另一經(jīng)，稱轉(zhuǎn)屬。 正虛邪盛，則病證發(fā)展為由表轉(zhuǎn)里，由陽入陰；正復(fù)邪退，則病證趨勢由里出表，由陰轉(zhuǎn)陽，皆為轉(zhuǎn)屬。 不同之處在于，前者屬邪盛病進(jìn)，后者屬邪衰病退。

除了轉(zhuǎn)屬這種一經(jīng)和另一經(jīng)的單一關(guān)系外，還有兩經(jīng)或三經(jīng)同時發(fā)生聯(lián)系的復(fù)雜關(guān)系，如合病、并病。 合病是兩經(jīng)或三經(jīng)證候同時出現(xiàn)，如太陽與陽明合病、太陽與少陽合病、陽明與少陽合病、三陽合病的第32、33、36、172、219、256、268 條 即 是［3］；并 病，指一經(jīng)證候未罷又出現(xiàn)另一經(jīng)的證候，太陽與少陽并?。?］，第150 條即是。

因此，無論轉(zhuǎn)屬、合病或并病，俱是表現(xiàn)為整體系統(tǒng)中各要素之間的聯(lián)系。

2.2.2 雜病之間的聯(lián)系觀

相對六經(jīng)病的聯(lián)系多、變化快而言，雜病的變化則更多的是聯(lián)系。 以水濕（氣）為患為例，外感者可為濕痹、歷節(jié)、腎著、黃疸、黃汗、風(fēng)水、皮水，內(nèi)生痰飲或素體有飲者，按病理病位分為正水、石水、痰飲、懸飲、支飲、溢飲，按五臟分為心水、肺水、肝水、脾水、腎水，按氣血水分為氣分、血分、水分，按病證分可為咳嗽上氣、腎氣奔豚、胸痹心痛、腹?jié)M、嘔吐噦、小便不利等?。?］。 這些不同的病證，從水濕（氣）為患這一整體觀去認(rèn)識，就可以從三十余種不同病證中找出治療上的規(guī)律性，即從邪氣而言，外邪當(dāng)以祛濕為主，內(nèi)生之濕應(yīng)“病痰飲當(dāng)以溫藥和之”；就病位而言，當(dāng)“開鬼門”“潔凈府”“去宛陳莝”為治。

因此，針對變化多端的六經(jīng)病，整體聯(lián)系觀可以幫助我們及時把握機(jī)轉(zhuǎn)，提高應(yīng)對復(fù)雜病變的能力。就雜病而言，可以于“雜”中找出規(guī)律，執(zhí)簡馭繁。

2.3 臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)的整體觀

臟腑經(jīng)絡(luò)的普遍聯(lián)系是對臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)理論的闡發(fā)，亦是《內(nèi)經(jīng)》論述中最為豐富的系統(tǒng)，《傷寒雜病論》未出其右，而張仲景是實踐的大師，從臨床實踐中，張仲景給我們提供了鮮活的例證，尤其在治療學(xué)上創(chuàng)造性地運(yùn)用了臟腑相關(guān)理論，從這層意義上講，《傷寒雜病論》又發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》的臟腑相關(guān)理論。五臟之間相聯(lián)系，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》，以“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾……余臟準(zhǔn)此”，舉肝病傳脾為例，作出了治未病之臟的原則性提示；臟與腑的聯(lián)系，如麻子仁丸之治脾約證，是脾津窮約（臟?。螐耐ǜ瓰a胃熱（治腑）以生津，體現(xiàn)了臟病治腑；腑與腑的聯(lián)系，如《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》：“下利氣者，當(dāng)利其小便”，大腸?。ㄏ吕┲螐男∧c（利小便），開其支河，體現(xiàn)了腑與腑相聯(lián)的觀點(diǎn)；臟腑與經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，在六經(jīng)辨證體系中應(yīng)用最廣泛，太陽經(jīng)脈與膀胱，少陽經(jīng)脈與膽腑，太陰脾絡(luò)與脾，厥陰經(jīng)與肝等。

總之，運(yùn)用臟腑經(jīng)絡(luò)相關(guān)理論指導(dǎo)臨床，是整體聯(lián)系觀的又一體現(xiàn)。

3 整體觀指導(dǎo)下的知常達(dá)變

3.1 “經(jīng)方”系列化

統(tǒng)覽《傷寒論》和《金匱要略》所載375 首方，某一類方由一首方為主加減變化，這首方是針對某一病的基本病證特點(diǎn)而設(shè)，體現(xiàn)某證治療的規(guī)律性，即基礎(chǔ)方或主方。 在基本方證基礎(chǔ)上加減化裁而組成的方，即變方，主方與變方合為一個“系列”，稱系列方。 系列方體現(xiàn)了整體觀指導(dǎo)下的知常達(dá)變。 如以麻黃湯為主方組成的麻黃湯系列，有麻黃加術(shù)湯、麻杏石甘湯、麻杏苡甘湯、大青龍湯、越婢湯、越婢加術(shù)湯、越婢加半夏湯等變方［6］。 主方體現(xiàn)了邪郁肌表的基本病機(jī)和發(fā)汗解肌的基本治法。 變方雖有感邪之不同、病性寒熱有異、兼夾多少之別，然皆具開腠汗解之效，詳述如下。

麻黃加術(shù)湯，為治療寒濕在表證的主方，用麻黃湯以解在表之寒，加術(shù)以去其濕，方中用麻黃湯的原方量，使寒濕之邪從汗而解［7］。 麻杏苡甘湯方，主治風(fēng)濕在表而有化熱傾向，故方中麻黃減為半兩，去辛甘溫之桂枝，加甘寒且善治“筋急拘攣”之薏苡仁，使?jié)駸嶂皬暮苟猓?］。 大青龍湯，亦由麻黃湯加味變化而成，即麻黃湯加石膏、生姜、大棗，原文見于《傷寒論》第38、39 條，及《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中，其主治之證，一是在麻黃湯證病情基礎(chǔ)上，兼有里熱煩躁證，二是用以治療溢飲兼有里熱者；故取麻黃湯之義一可解表寒，二可解表濕，加石膏清里熱而除煩［9］。 越婢湯由麻黃湯去桂枝、杏仁，加石膏、生姜、大棗而成。 越婢湯、越婢加術(shù)湯治雜病水在皮表之證，越婢加半夏湯治支飲咳嗽上氣之內(nèi)飲外感之證，風(fēng)水、皮水因表寒之邪已無，故不用桂枝；無咳喘之作，故去杏仁；皮水濕重，加白術(shù)去肌表之濕；“其在皮者，汗而發(fā)之”，故仍取麻黃以作發(fā)汗用；咳嗽上氣有咳，故加半夏，一者散水，二者止咳。 由此可見張仲景傷寒與雜病一爐而治的辨證論治特點(diǎn)，也是《傷寒雜病論》整體觀的一個范例。

綜合上列諸方，不難看出，麻黃湯以及由其加減變化而成的麻黃湯系列方，有其共同的一點(diǎn)，即治在于表，或在于肺。 隨其證情不一而變化諸多，但仍有規(guī)律可循：一為麻黃湯的減味變化主要表現(xiàn)在桂枝和杏仁的取舍：外有表寒者用桂枝，兼咳喘者用杏仁，而麻黃是不可替換之品，炙甘草從麻黃而行。 二為其加味則因其證情而異，隨證取用：兼濕者加白術(shù)，陽虛者加附子，里熱者加石膏、知母等。 可以說，不該將麻黃湯看作是一個固定的治太陽傷寒之方，變化起來，其用也廣，可以治寒濕在表、風(fēng)濕在表、水氣在表以及陽虛外感、肺熱喘咳等諸證。

類似麻黃湯系列，《傷寒雜病論》還有桂枝湯系列、小建中湯系列、苓桂術(shù)甘湯系列、梔子湯系列、小半夏湯系列、半夏瀉心湯系列、承氣湯系列、白虎湯系列、小柴胡湯系列、抵當(dāng)湯系列等［10］。 將經(jīng)方加以歸類，形成系列方組，可助我們學(xué)習(xí)張仲景的加減變化之法，以系列方組整體觀的角度，臨床實踐中隨證駕馭“經(jīng)方”，知常以達(dá)變，可化裁出更多新的系列方，三拗湯、華蓋散即是其例。

3.2 脈變循乎常

以脈主病有主次常變之分，一脈可主數(shù)病，一病亦可見數(shù)脈，但其中有一定規(guī)律可循，即每一脈都必然有一定的主病意義，如浮主表、沉主里、數(shù)主熱、遲主寒等，我們稱作常脈［11］。 同一脈象亦可主病不同，循乎?？蓮牟煌邪盐掌涔餐牟±砘A(chǔ)，以全面把握表里陰陽寒熱虛實。 如浮脈主表，為其常。 若論其變，則浮脈又主熱邪充斥內(nèi)外（第176 條，第201條）、主虛陽浮越于外（第225 條）、主陰退陽氣來復(fù)（第290 條）。無論常脈或變脈，均是病變形之于外的表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)是一致的，即在脈象上反映出陽氣趨表病機(jī)。 所以，六經(jīng)發(fā)病均可出現(xiàn)浮脈，非太陽一經(jīng)之所專。 衛(wèi)陽抗邪于表與熱邪充斥于表，是浮在三陽之病機(jī)，虛陽浮越于外與陰退陽氣來復(fù)，是浮在三陰之病機(jī)［12］。 無論三陽或三陰，陽盛或陽衰，只要有陽氣趨外（表）的病機(jī)，就有出現(xiàn)浮脈之可能。 故太陽浮脈主表為病之本，陽明少陽主表為病之從，少陰脈浮，一為病重，二為向愈［13］。 故整體把握脈之常，才能有對照，以別脈之變，即知常以達(dá)變。

4 整體觀在辨證中的意義

4.1 全面權(quán)衡才能抓準(zhǔn)“一證”

首先，辨證的整體觀是六經(jīng)辨證的要求，“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，因為在《傷寒論》中少陽主樞機(jī)，其為病有變化多、變證多的特點(diǎn)，故要求“但見一證便是，不必悉具”，抓住時機(jī)早治防變。 然這一證更多的則不是像提綱證那么顯而易見，張仲景論小柴胡湯證的條文達(dá)20 條之多，所治病證，除提綱證外，還有疑似梔子豉湯證的“胸中煩”，有疑似小建中湯的“腹中急痛”（第100 條），有疑似少陰病的“純陰結(jié)”（第148 條），有疑似陽明病的“發(fā)潮熱”（第229 條）及“不大便”（第230 條），有疑似痰飲病的“心下悸”“小便不利”，這些疑似證，不匯通全書去辨識，不用整體觀去衡量，極易失之毫厘，謬以千里。

推而廣之，“但見一證便是”不僅針對少陽病而言，實際上對六經(jīng)病辨證都有意義。 因為，六經(jīng)病相對雜病而言，有變化快、病證變化多的特點(diǎn)，及時、準(zhǔn)確辨識“一證”，可以把握治療的主動權(quán)。 “但見一證便是，不必悉具”體現(xiàn)了張仲景對辨證的高標(biāo)準(zhǔn)要求，要及時準(zhǔn)確辨得這“一證”，必須站在一經(jīng)病、甚至六經(jīng)病整體的高度去衡量、對比、鑒別，才能去偽存真，進(jìn)一步確立表里先后緩急治則，從而達(dá)到“治未病”“陰陽自和”“隨證治之”之目的。

4.2 局部癥狀著眼全體

辨證需用整體觀，辨局部癥狀亦需著眼全體，如果不從整體去分析，就不可能辨出確切病機(jī)。 例如手足溫，既可以是六經(jīng)生理表現(xiàn)，也可以是六經(jīng)病的病理表現(xiàn)，還提示病理機(jī)轉(zhuǎn)，必須匯通全書以衡量、鑒別。

例如，三陽病以陽氣盛為基本病機(jī)特征，當(dāng)手足熱。 但在三陽病中以少陽之陽氣較寡，因此以“脅下滿，手足溫”（第99 條）提示病主在少陽。 三陰病以陽氣虛為基本病機(jī)特征，當(dāng)手足厥。 但與三陰病相較，太陰陽虛較輕，故少陰、厥陰病手足厥，太陰為病手足溫［14］。如第187、278 條的“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰”。 陰病陽復(fù)手足溫，張仲景把手足厥與手足溫作為正邪勝負(fù)、陽氣進(jìn)退、推測預(yù)后的重要指征［15］。 如第368 條言：“手足溫者生，脈不還者死”，第29、30、153、287、288 條俱是如此，即陽病熱退而手足復(fù)溫。 手足熱是陽病熱盛的特征，三陽病中，陽明病乃屬“兩陽合明”，故熱邪亢盛，其手足必?zé)幔?6］。 若陽明之熱衰退，手足之熱勢亦必隨之降低，如第288 條手足溫即是。 他如心下痞、小便不利、背惡寒、煩躁、下利、厥、渴等等均應(yīng)從整體辨析，這種方法，稱癥狀辨析。

總之，《傷寒雜病論》在外感病、雜病證治中的整體觀認(rèn)識，對現(xiàn)代中醫(yī)臨床仍有重要指導(dǎo)價值。