Galen靜脈瘤的圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗

肖曉花 王 曼 蘇曉娟 程菊云 馬廉亭

Galen靜脈瘤多為先天性腦血管畸形，致殘率和病死率很高[1～3]。根據(jù)我們收治的病例，我們認(rèn)為Galen 靜脈瘤既不是瘤，也不是動脈瘤樣畸形，從本質(zhì)上看，是顱內(nèi)中線部位以大腦后動脈為主要供血動脈、以Galen靜脈瘤為引流靜脈的動靜脈瘺。本文總結(jié)2012 年1 月至2023 年月收治的6 例Galen 靜脈瘤圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗，為臨床提供參考。

1 病例資料

6例中，男5例，女1例；年齡10個月～6歲。脈絡(luò)叢型5例，血管壁型1例。4例表現(xiàn)為癲癇，1例表現(xiàn)為心力衰竭，1例因體檢發(fā)現(xiàn)。DSA 確診為Galen 靜脈瘤，并給予血管內(nèi)栓塞治療，栓塞供血動脈和瘺口，其中3例一次治療完全閉塞瘺口，2例兩次栓塞，1 例三次栓塞。術(shù)后4 例癲癇得到控制，1 例心力衰竭未再發(fā)作。6例均恢復(fù)正常大腦發(fā)育，預(yù)后良好。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理①建立靜脈通道，因患兒耐受能力差，加上術(shù)中出血和麻醉，容易導(dǎo)致循環(huán)衰竭，建議選擇四肢的粗大且易穿刺的血管或者頭皮靜脈，使用G20-24 套管針穿刺[4]。②導(dǎo)尿管的管理，男性嬰幼兒多見包莖，導(dǎo)尿時應(yīng)徹底消毒，操作時動作輕柔勿損傷尿道；女性嬰幼兒小陰唇容易粘連，尿道短，尿道口辨別困難，加上尿道口與陰道口毗鄰，容易誤將導(dǎo)尿管插入陰道，所以一定要細(xì)心。③特別注意有無癲癇發(fā)作的先兆及四肢活動障礙等情況，觀察重點包括頭痛、癲癇、心力衰竭及顱內(nèi)出血等。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合包括：①肝素使用；②輸液的管理和尿量監(jiān)測；③體位擺放和安全防護(hù)，在采集頭像的過程中要囑咐患兒屏氣，防止因呼吸導(dǎo)致頭顱晃動影響圖像的清晰度；在投照時，應(yīng)當(dāng)注意投照位置、范圍及曝射條件的準(zhǔn)確性；對照射野相鄰的性腺，應(yīng)用鉛橡皮加以遮蓋。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 抗凝藥物的應(yīng)用 術(shù)后抗凝是Galen 靜脈動脈瘤栓塞治療的關(guān)鍵。Galen 靜脈瘤栓塞術(shù)為高度血栓栓塞形成危險的手術(shù)，可根據(jù)病人具體情況使用肝素[5，6]，同時加強(qiáng)監(jiān)護(hù)凝血功能異常、出血和血小板減少等不良反應(yīng)。由于肝素存在血小板減少風(fēng)險，無論因何適應(yīng)證使用，都應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)。阿司匹林用于兒童抗血小板聚集的劑量尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)成人臨床經(jīng)驗使用[8]。阿司匹林片常引起惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等不良反應(yīng)，建議將片劑碾碎溶于水中飯后喂服，密切觀察是否有皮下出血點、黑糞和牙齦出血等。

2.3.2 股動脈穿刺點及體位護(hù)理 由于術(shù)后應(yīng)用抗凝和抗血小板集聚的藥物，患兒自主性差，很難堅持，可讓患兒家長準(zhǔn)備感興趣玩具、書籍或光碟，轉(zhuǎn)移患兒注意力，耐心向患兒及家長解釋制動的必要性。為避免再出血，囑其絕對臥床休息，平躺，局部沙袋加壓止血6～8 h；平伸術(shù)側(cè)下肢，避免術(shù)肢屈膝、屈髖，并制動24 h，做好看護(hù)，防止墜床。觀察傷口敷料有無滲出，術(shù)肢足背動脈搏動是否正常，觀察皮膚溫度、顏色、血液循環(huán)（趾端色澤、趾溫）、痛觸覺情況。如果下肢不能自主活動，每2 小時翻身1 次，防止壓瘡。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.3.1 腦過渡灌注綜合征 由于高流量的動脈血液突然重新再分布，可能發(fā)生正常灌注壓突破。瘺口閉塞后血流動力學(xué)改變，易引起顱內(nèi)血液過度灌注，導(dǎo)致腦水腫，引起顱內(nèi)壓增高等。應(yīng)加強(qiáng)對患兒生命體征及瞳孔、意識的觀察，若出現(xiàn)變化，立即通知醫(yī)生處理。

2.3.3.2 顱內(nèi)出血 嚴(yán)密觀察生命體征及意識瞳孔的改變，將血壓維持在正常水平或低于術(shù)前的基礎(chǔ)血壓，如意識瞳孔發(fā)生改變或血壓過高時，應(yīng)及時給予處理，以防顱內(nèi)出血。

2.3.3.3 呼吸道并發(fā)癥 是全麻術(shù)后最易發(fā)生的并發(fā)癥之一。術(shù)后麻醉恢復(fù)期，應(yīng)加強(qiáng)呼吸道管理，包括密切觀察呼吸節(jié)律、頻率，發(fā)現(xiàn)異常呼吸及時處理；及時處理呼吸道分泌物、嘔吐物，做好胸肺物理治療；注意保暖，避免上呼吸道感染。

2.3.3.4 股動脈穿刺處皮下出血 成人穿刺處血腫多與穿刺技術(shù)、血壓高、血管硬化有關(guān)，而小兒多因配合不佳、躁動加上使用抗凝藥物所致。較小血腫在體表不明顯，但反復(fù)多次穿刺或拔除導(dǎo)管鞘后壓迫穿刺點時間太短以及肢體過度活動易造成大出血或較大血腫。導(dǎo)管鞘未拔除時，可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療，拔除后穿刺側(cè)肢體應(yīng)嚴(yán)格制動，嚴(yán)密觀察穿刺點滲血及雙側(cè)足背動脈搏動情況。本文1 例男性患兒，術(shù)畢拔除導(dǎo)管鞘后哭鬧不止，肢體屈曲，穿刺部位出現(xiàn)皮下血腫，因及時發(fā)現(xiàn),，迅速以手指壓迫止血，并重新加壓包扎，出血很快止住。如果出血較多，則需輸血及對癥治療。

2.3.4 心力衰竭的護(hù)理 動靜脈瘺會導(dǎo)致右心室靜脈回流增加，前負(fù)荷增加，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭。根據(jù)心肺成熟度的不同，新生兒可以表現(xiàn)為輕度的容量負(fù)荷增加，也可以出現(xiàn)嚴(yán)重的心源性休克。與胎兒和新生兒相比，大齡患兒幾乎不出現(xiàn)充血性心力衰竭的表現(xiàn)。其護(hù)理：①吸氧，有急性肺水腫患兒吸氧時，濕化瓶可改裝20%～30%乙醇，間歇吸入，每次10～20 min，間隔15～30 min，重復(fù)1～2 次。②做好心理護(hù)理，根據(jù)患兒的心理特點采用相應(yīng)的對策，主動與患兒溝通，給予安慰鼓勵，取得合作，避免患兒抗拒哭鬧，加重心臟負(fù)擔(dān)；同時最好能有家長陪伴，減少離開親人的創(chuàng)傷，使患兒情緒穩(wěn)定。③控制水鹽攝入，輕者可給少鹽飲食，指每日飲食中鈉鹽不超過0.5～1 g；重者無鹽飲食，指在食物烹調(diào)時不加食鹽或其它含鹽食物。盡量減少靜脈輸液或輸血，必輸時，每日總量宜控制在75 ml/kg 以下，輸入速度宜慢，以每小時<5 ml/kg 的速度為宜。④休息，病室應(yīng)安靜舒適，避免各種刺激，防止用力過度，保持大便通暢，必要時用開塞露通便；體位取半坐臥位，小嬰兒取15°～30°斜坡臥位，使橫隔下降，有利呼吸運動。

2.4 出院指導(dǎo)Galen 靜脈瘤兒童血管內(nèi)栓塞術(shù)后血管破裂出血的風(fēng)險減小，但并不意味著治療的終止，而且部分患兒采取分次、分期治療，因此應(yīng)告知患兒家屬出院后合理安排休息和活動時間，避免精神刺激和情緒激動，保持良好的生活習(xí)慣；飲食應(yīng)低鹽、易消化，少量多餐；保持大便通暢，避免用力排便等；同時應(yīng)繼續(xù)行康復(fù)鍛煉；出院后，應(yīng)避免單獨外出，定期門診隨訪。

總之，Galen 靜脈瘤多為新生兒和嬰幼兒，血管內(nèi)栓塞治療是目前最佳的治療方案。圍手術(shù)期提供細(xì)致、全面、有效的護(hù)理，是提高手術(shù)效果及減少并發(fā)癥的有效手段。