頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

雷慧慧 劉亞菲 華 莎

頸動(dòng)脈狹窄主要是由動(dòng)脈粥樣硬化引起的，少數(shù)為放療、頸動(dòng)脈炎等引發(fā)。目前，頸動(dòng)脈狹窄或閉塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中已成為我國死亡、殘疾的主要原因[1]，臨床治療方法有強(qiáng)化藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）、支架置入術(shù)，其中CEA 較藥物治療效果更確切、更迅速，較支架置入術(shù)更適合病情較輕的病人[2]。2016 年5 月至2022 年12 月在電生理監(jiān)測下完成CEA 共85 例，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病例資料

85 例中，男75 例，女10 例；年齡50～78 歲，平均67.7 歲。始發(fā)癥狀：腦梗死51 例，短暫性腦缺血發(fā)作13例，一過性黑蒙10例，無癥狀11例。合并高血壓63例、糖尿病31例、高脂血癥14例。術(shù)前使用抗血小板藥物76 例、他汀類藥物85 例、降糖藥物34例，有長期吸煙史40例。

術(shù)前行頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲、頭頸部血管CTA 或DSA 檢查確診，85 例均順利完成手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作1 例、過度灌注致對側(cè)肢體輕癱1 例，隨訪3 個(gè)月至5 年恢復(fù)正常，無手術(shù)死亡病例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 頸部情況 觀察頸部有無皮炎、瘢痕等影響手術(shù)切開情況。保護(hù)頸動(dòng)脈，體檢時(shí)不能用力按壓，避免引起斑塊脫落。

2.1.2 術(shù)前血壓調(diào)控 術(shù)前血壓控制在正常范圍，收縮壓不能高于180 mmHg，過高可能導(dǎo)致斑塊脫落、腦出血、心功能不足等；血壓過低可能導(dǎo)致腦血流灌注不足[3]。部分病人合并鎖骨下動(dòng)脈重度狹窄，引起同側(cè)上肢血壓低于對側(cè)，術(shù)前在進(jìn)行監(jiān)測血壓時(shí)，需要測量兩側(cè)上肢的血壓，并以血壓高的一側(cè)肢體作為監(jiān)測肢體，做好交接記錄。

2.1.3 用藥護(hù)理 術(shù)前按照醫(yī)生要求指導(dǎo)服用拜阿司匹林和他汀類藥物抗血小板治療以穩(wěn)定斑塊，預(yù)防術(shù)中發(fā)生短暫性腦缺血及心肌梗塞。服用氯吡格雷的病人，可提前1周停藥，預(yù)防術(shù)中、術(shù)后出血。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備①完善各項(xiàng)檢查及檢驗(yàn)；②術(shù)前戒煙、戒酒，控制血糖，加強(qiáng)營養(yǎng)；③詢問過敏史，行抗生素過敏試驗(yàn)；④術(shù)前晚22時(shí)禁食、禁水；⑤鍛煉深呼吸，學(xué)會(huì)術(shù)后有效咳嗽，以減輕疼痛和降低肺部并發(fā)癥發(fā)生率；⑥填寫手術(shù)病人交接單，與手術(shù)室護(hù)士交接。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后病情觀察 重點(diǎn)監(jiān)測意識(shí)、生命體征，觀察說話、伸舌及肢體活動(dòng)等情況，以便盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能損傷。出現(xiàn)聲音嘶啞時(shí)，注意排除氣管插管導(dǎo)致的聲帶損傷。清醒后，避免用力咳嗽、打噴嚏，保持心情愉快，以免引起傷口出血。

2.2.2 頸部傷口觀察 觀察頸部切口處有無滲血、引流液顏色和引流量，并注意觀察頸部腫脹情況、氣管受壓情況，一旦發(fā)生切口出血壓迫氣管，第一時(shí)間清除血腫，保持呼吸道通暢。床旁備氣管切開包，緊急情況下迅速打開手術(shù)切口或行氣管切開術(shù)。術(shù)后還要注意觀察頸部有無搏動(dòng)性包塊形成，警惕假性動(dòng)脈瘤。

2.2.3 腦過度灌注綜合征 術(shù)后要注意觀察和防止腦過度灌注綜合征，輕者表現(xiàn)為頭暈、頭痛等，部分不典型病人表現(xiàn)為短暫精神興奮、言語變多、易激怒等癥狀[4]。根據(jù)個(gè)人情況，這些癥狀一般持續(xù)24～72 h。嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)有效給予脫水藥物，行頭顱CT檢查，并嚴(yán)格控制血壓。血壓過高會(huì)加重腦組織再灌注，控制血壓低于基礎(chǔ)血壓15%～20%。

2.3.4 缺血性腦卒中 一般發(fā)生在術(shù)后24～48 h內(nèi)，嚴(yán)密觀察肢體有無偏癱、肢體活動(dòng)障礙、視覺障礙及感覺障礙等，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，提前預(yù)防[5]?？刂蒲獕悍€(wěn)定，避免血壓過低出現(xiàn)腦灌注過低，導(dǎo)致腦缺血甚至腦梗塞。本文85 例中，2 例早期發(fā)現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙，及時(shí)行CT和MRI檢查，及時(shí)處理；其中1例出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作后4 h內(nèi)恢復(fù)，1例既往有腦梗死病史、右側(cè)肢體乏力，術(shù)后右側(cè)肢體有偏癱，檢查發(fā)現(xiàn)腦組織過度灌注，康復(fù)治療1個(gè)月后，右下肢肌力恢復(fù)不佳，右上肢肌力恢復(fù)。

2.3.5 顱內(nèi)出血 嚴(yán)密觀察血壓變化，合理控制血壓，合理飲食，保持大便通暢，加強(qiáng)心理支持，保持情緒平穩(wěn)；避免情緒激動(dòng)、劇烈咳嗽、用力排便、劇烈運(yùn)動(dòng)等，以免導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。

2.3.6 頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成 術(shù)后3 d 內(nèi)，低血壓、吻合口漏、動(dòng)脈栓子殘留等容易誘發(fā)頸動(dòng)脈血栓形成。術(shù)后嚴(yán)密觀察意識(shí)情況，復(fù)查凝血功能。若出現(xiàn)譫語、煩躁、偏癱、昏迷等急性腦損害表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，緊急行多普勒超聲及CT 檢查，一旦明確頸動(dòng)脈血栓形成，應(yīng)立即準(zhǔn)備行二次手術(shù)。

2.3.7 心肌梗塞或心肌缺血 術(shù)后當(dāng)天至數(shù)天內(nèi)易發(fā)生心肌梗塞或心肌缺血，往往有胸悶、憋氣、心悸、血壓下降等表現(xiàn)，術(shù)后需持續(xù)心電監(jiān)測，重視病人主訴，并及時(shí)復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查。

2.3.8 飲食與康復(fù)訓(xùn)練 全麻術(shù)后6～8 h，可少量給予溫開水，注意觀察有無飲水嗆咳、吞咽困難等。術(shù)后第二天開始給予流質(zhì)飲食，過度到半流質(zhì)，以易消化的飲食為主，保持大便通暢。術(shù)后肢體偏癱的病人，應(yīng)盡早進(jìn)行肢體功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練，在臥床期，病人就開始被動(dòng)功能鍛煉、良姿位擺放以及肢體按摩等。

2.3.9 用藥護(hù)理 術(shù)后24～48 h 遵醫(yī)囑給抗血小板藥物，術(shù)后24 h恢復(fù)進(jìn)食后酌情給予常規(guī)降血壓、降血脂等藥物。使用抗血小板藥物需注意觀察頸部傷口情況，術(shù)前、術(shù)后均要注意皮膚黏膜有無出血、瘀斑，血尿和黑便等癥狀，定期監(jiān)測凝血功能、血小板活化功能，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。

2.3.10 出院指導(dǎo) 術(shù)后保持生活規(guī)律，戒煙戒酒，低鹽低脂飲食。保持傷口清潔、干燥，術(shù)后10 d禁止淋浴，防止傷口裂開及感染。術(shù)后1、3 個(gè)月復(fù)查頸部血管超聲，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查頭頸部CTA及腦CT灌注檢查。

總之，CEA 能夠有效降低頸動(dòng)脈狹窄或閉塞病人的卒中風(fēng)險(xiǎn)，是治療頸動(dòng)脈狹窄或閉塞、預(yù)防卒中的有效方法。充分的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后病情監(jiān)測、及時(shí)處理，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高手術(shù)療效。