中醫(yī)藥早期干預(yù)防治HIV感染并發(fā)心血管疾病的思考*

孟鵬飛

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法(Antiretroviral Therapy,ART)的不斷更新和廣泛使用,使得HIV/AIDS相關(guān)的病死率顯著下降,HIV/AIDS的預(yù)期壽命已基本與正常人無異,HIV/AIDS已成為一種可控的慢性傳染性疾病。當(dāng)前HIV/AIDS人群的主要死亡原因已從艾滋病相關(guān)疾病變成了非艾滋病相關(guān)疾病,包括心血管疾病、腫瘤等,其中心血管疾病合并癥已成為HIV感染死亡的主要原因[1, 2]?，F(xiàn)代研究認為HIV/AIDS較非HIV感染者更容易發(fā)生心血管疾病,其相關(guān)危險因素不僅包括常見的心血管危險因素,如高血壓病、血脂異常、糖尿病、肥胖等,還存在與HIV及抗病毒藥物相關(guān)的特殊危險因素,如HIV感染對心血管健康的影響是獨立的預(yù)測因素,主要致病機制包括病毒感染引起的慢性炎癥、促炎細胞因子過量、免疫功能激活、以及血管內(nèi)皮功能障礙和凝血功能障礙等多種因素相互作用[3-5]。

HIV/AIDS患者合并高發(fā)心血管疾病不僅降低了患者預(yù)期壽命,更嚴重影響患者的生活質(zhì)量,增加了社會醫(yī)療負擔(dān)。中醫(yī)藥在治療心血管疾病、HIV/AIDS中均顯示較好的療效,且其整體、辨證的中醫(yī)理念,綜合的調(diào)治措施均凸顯了治療的優(yōu)勢。應(yīng)用中醫(yī)藥早期干預(yù),治療HIV/AIDS心血管疾病及預(yù)防其危險因素具有重要意義,敘述如下,供同道參考。

1 未病先治 基礎(chǔ)評估管理是關(guān)鍵

治未病,是中醫(yī)學(xué)防治疾病的重要思想,其最先見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,后經(jīng)歷代醫(yī)家的應(yīng)用研究,逐漸形成了系統(tǒng)的理論和方法,其內(nèi)涵主要包括“未病先防、已病防變、既病防復(fù)”,其方法充分體現(xiàn)了中醫(yī)的健康觀、養(yǎng)生觀、預(yù)防治療等思想,如“天人合一,和于陰陽,順應(yīng)四時、趨安避邪”“恬淡平和,精神內(nèi)守,調(diào)攝情志,修身養(yǎng)性”“起居有常,勞逸適度”“合理飲食,營養(yǎng)均衡,氣血以資”“養(yǎng)生方藥,防病祛邪”“養(yǎng)身鍛煉,氣血以調(diào)”等[6]。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病風(fēng)險管理相比,中醫(yī)治未病的理念內(nèi)容全面,概括性、普適性強,其以患者自身調(diào)養(yǎng)為主體,藥物防治相輔助,但具體指導(dǎo)操作規(guī)范性弱、具體措施實施可行性不強,突出要求醫(yī)師需對高危或疾病人群進行中醫(yī)藥健康教育,使患者在中醫(yī)治未病理念指導(dǎo)下,提高對自身的掌控度,進而對患者更好實行管理,即重點強調(diào)“人”的管理。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)對疾病相關(guān)危險因素的管理,其基于現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù),多從評估手段、藥物、關(guān)鍵異常指標(biāo)控制等出發(fā),具有目標(biāo)針對性強、方案規(guī)范可實施性好的特點,雖有生活方式干預(yù)的相關(guān)內(nèi)容,但整體突出的是醫(yī)生的措施和方法,是以“醫(yī)者”為主體地位的。具體到針對HIV感染心血管疾病風(fēng)險管理,要切實結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)優(yōu)勢,利用好循證醫(yī)學(xué)證據(jù),既要做好HIV感染者心血管疾病的風(fēng)險評估和管理,包括及時開展心血管疾病篩查和風(fēng)險評估,選用合適的ART方案以降低藥物引起的心血管疾病風(fēng)險,做好血壓和血脂的監(jiān)測與控制,積極進行生活方式干預(yù),如規(guī)律運動、控制飲食、戒煙等[3]。還要以治未病理論為指導(dǎo),開展中醫(yī)藥健康宣教,針對HIV感染心血管疾病高危人群設(shè)計中醫(yī)綜合干預(yù)方案、療效評價反饋等內(nèi)容,形成可操作、易執(zhí)行的方案措施。

2 病證結(jié)合 辨病辨證治療是核心

辨證論治是中醫(yī)學(xué)重要特征之一,辨證論治與辨病論治在中醫(yī)診療的不同層面中發(fā)揮著重要作用,病證結(jié)合是中醫(yī)學(xué)診療疾病的重要方法,受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀念影響及中醫(yī)學(xué)對“證”概念、內(nèi)涵、外延認識的發(fā)展,病證結(jié)合理論進一步充實,在臨床中得到了更廣泛的關(guān)注和應(yīng)用[7, 8]。陳可冀先生[8]指出病證結(jié)合的不同模式在臨床運用中,可取中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之所長、優(yōu)勢互補,進而促進診斷清晰化、治療靶向化、預(yù)后精準(zhǔn)化和中醫(yī)經(jīng)典深入化。臨床中HIV感染者常見的心血管并發(fā)癥有心功能不全、心律失常、冠心病、擴張型心肌病、心包疾病等,這些疾病發(fā)生大多與HIV感染和抗病毒藥物的應(yīng)用相關(guān)[9-12]。如何小清等[13]對372例未啟動ART治療的HIV/AIDS患者進行心血管疾病風(fēng)險評估,結(jié)果顯示該群體患者發(fā)生心血管疾病的相關(guān)風(fēng)險因素較多,10年內(nèi)發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險高,且對高血脂干預(yù)率低。ART治療引起的脂質(zhì)代謝異常,包括脂肪重新分布、高脂血癥、胰島素抵抗等均可增加心血管疾病的危險[14]。因此中醫(yī)干預(yù)防治HIV感染心血管疾病,“未病先防”要著重心血管疾病高危因素的病證結(jié)合、辨證論治,如婁艷梅[15]對366例未感染HIV的原發(fā)性高脂血癥者和66例艾滋病ART相關(guān)高脂血癥者進行比較研究,結(jié)果提示艾滋病相關(guān)高脂血癥與未感染的原發(fā)性高脂血癥患者的流行病學(xué)特征、癥狀、體征存在某些差異,艾滋病相關(guān)高脂血癥組較未感染組癥狀較為明顯;艾滋病ART相關(guān)高脂血癥患者群中腎虛證所占比例最大,其次是脾虛痰阻證,而未感染組氣滯血瘀證所占比例最大,其次為痰濁瘀阻證及脾氣虛證;艾滋病ART相關(guān)高脂血癥的病機大多為本虛標(biāo)實,虛實夾雜之證,艾滋病患者腎氣虧虛,肝脾腎的功能失常,是引起ART相關(guān)高脂血癥的重要病機,且脾虛痰阻證與心血管疾病危險分級的相關(guān)性最大,呈正相關(guān);臨床治療更應(yīng)加強健脾益腎、益氣養(yǎng)心、活血化痰的治療?！凹炔》雷儭薄坝蠓缽?fù)”則要針對HIV感染合并心血管疾病的具體類型,參考中醫(yī)現(xiàn)有診療方案,如心悸(心律失常)、心衰(慢性心力衰竭)、胸痹心痛(慢性穩(wěn)定型心絞痛)、心脹病(擴張型心肌病)、動脈粥樣硬化、病毒性心肌炎等國家中醫(yī)藥管理局公布的中醫(yī)診療方案[16],結(jié)合HIV感染進行更深入地辨證辨病治療,并在臨床實踐中逐步總結(jié)其證候分布、病機特點,進而形成適合HIV/AIDS心血管疾病人群特點的中醫(yī)診療方案。

3 多措并舉 療效提升是目的

中醫(yī)非藥物療法,是指除中西醫(yī)藥物以外的所有在中醫(yī)辨證施治原則指導(dǎo)下的醫(yī)療保健簡述的總稱,其作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法的重要組成部分,具有療法種類繁多、內(nèi)容豐富、使用范圍廣、療效好、無毒副作用、操作簡便等優(yōu)勢,且是中醫(yī)最人性化治療方法的體現(xiàn),針對性的治療可以迅速、有效緩解患者病痛,提高患者生活質(zhì)量,故深受人民群眾歡迎[17]。針刺、艾灸、推拿、刮痧、耳穴、穴位埋線、穴位貼敷、穴位磁療、放血、藥浴、藥膳食療、八段錦、五禽戲、六字訣、太極、心理療法等均在艾滋病、心血管疾病中廣泛應(yīng)用,且取得了顯著的臨床療效[18, 19]。同時現(xiàn)代非藥物療法也在心血管疾病、艾滋病防治中發(fā)揮了重要作用,依據(jù)現(xiàn)代流行病學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、運動學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)內(nèi)容,改善生活方式,如戒煙、調(diào)理飲食結(jié)構(gòu)、指導(dǎo)適量運動、開展心理疏導(dǎo)等[3]。結(jié)合前面所述“治未病”“病證結(jié)合”的內(nèi)容,在制定HIV感染并發(fā)心血管疾病中醫(yī)診療方案時,應(yīng)充分融入中西醫(yī)非藥物療法的相關(guān)內(nèi)容,有針對性的指導(dǎo)患者選用合適的非藥物療法,提高臨床療效和患者生活質(zhì)量,有效改善患者管理依從性。

4 科學(xué)評價 預(yù)防疾病發(fā)生是方法

中醫(yī)藥治療療效的科學(xué)準(zhǔn)確評價,是開展進一步治療、改進治療方案、開展臨床研究的重要內(nèi)容。黃璐琦院士[20]曾指出中醫(yī)藥更注重以治療結(jié)局和證的變化來評價療效,適用于評價西醫(yī)診療的流行病學(xué)方法和循證理念在中醫(yī)領(lǐng)域難以跨越由靜態(tài)到動態(tài)的疾病定義、精準(zhǔn)到模糊的評價方式、單源到多源的干預(yù)思路、群體到個體的視角切換、具象到意象的特征描述以及歸納到演繹的信息處理等從西醫(yī)到中醫(yī)的理念轉(zhuǎn)變過程,并提出要在研究實踐中提出符合中醫(yī)藥自身發(fā)展規(guī)律和特點的新循證研究方法。據(jù)此,中醫(yī)藥早期干預(yù)防治HIV感染者并發(fā)心血管疾病的療效評價,一要體現(xiàn)中醫(yī)藥規(guī)律和特色,還要有機結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實的心血管疾病危險因素等量化評價指標(biāo)。其中體現(xiàn)中醫(yī)藥規(guī)律和特色的癥、病、證療效評價體系構(gòu)建任重道遠,但在臨床實踐中可以積極應(yīng)用國際通用量表(Framingham危險評分、HIV感染者抗病毒藥物不良事件的數(shù)據(jù)評分、針對中國人群優(yōu)化過的動脈粥樣硬化性心血管疾病分享評估、世界衛(wèi)生組織艾滋病生存質(zhì)量簡表中文版等)[3, 13, 21],自主創(chuàng)新制定評價標(biāo)準(zhǔn)(患者報告結(jié)局、艾滋病中醫(yī)生活質(zhì)量量表-HIV/AIDSQOL-46等)[22-24]、充分利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段(血脂、血糖、胰島素功能、內(nèi)皮功能檢測,心電圖、超聲心動圖、血管造影等檢查)以及應(yīng)用終點事件(心肌梗死、冠心病等)發(fā)生率和發(fā)生時間作為評價依據(jù)。

5 小結(jié)

心血管疾病合并癥已成為HIV感染死亡的主要原因之一,HIV感染者并發(fā)心血管疾病高發(fā)的危險因素既有傳統(tǒng)相關(guān)因素,也有與HIV及抗病毒藥物相關(guān)的特殊危險因素,其發(fā)生發(fā)展嚴重影響患者的壽命和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥早期干預(yù)防治HIV感染者并發(fā)心血管疾病具有注重患者個人養(yǎng)護、辨病辨證治療準(zhǔn)確、綜合干預(yù)措施多等諸多優(yōu)勢,在臨床中應(yīng)注重結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)循證證據(jù)、成果及方法手段,臨床實踐與研究的關(guān)鍵是制定出HIV感染心血管疾病相關(guān)中醫(yī)診療方案,并應(yīng)用科學(xué)合理的臨床療效評價方法進行評價。此外,亟需加強HIV感染合并心血管疾病的臨床調(diào)查和基礎(chǔ)研究,以進一步闡述其發(fā)病情況、臨床特點以及發(fā)生機制。