從肝開竅于目論治高血壓性視網(wǎng)膜病變*

王思夢 唐娜娜 陳抒鵬

高血壓病由于其高患病率及難治愈的特點(diǎn)正被人們普遍知曉。作為人類健康的“隱形殺手”,高血壓病會對人體心、腦、腎、眼及全身血管等靶器官造成結(jié)構(gòu)及功能的破壞。高血壓視網(wǎng)膜病變是高血壓病最常見的靶器官損害之一,病因是眼部持續(xù)的血管壓力升高,導(dǎo)致視網(wǎng)膜動脈收縮、狹窄、硬化,甚則出血滲出,從而損害了眼睛結(jié)構(gòu)功能。且此病臨床治療通常以藥物降壓為主,目前尚缺乏特異性治療。調(diào)肝活血穩(wěn)壓顆粒為劉中勇教授精心創(chuàng)制治療高血壓病的成劑,在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)其針對高血壓視網(wǎng)膜病變臨床療效顯著,現(xiàn)基于“肝開竅于目”理論特探究其理論依據(jù)。

原發(fā)性高血壓作為當(dāng)今世界高發(fā)病,雖然并不作為單獨(dú)的病種出現(xiàn)于中醫(yī)學(xué)中,但現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家根據(jù)原發(fā)性高血壓臨床表現(xiàn)將其歸為“眩暈、頭痛”等范疇,其病因復(fù)雜,病機(jī)常交互為病。“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為眩暈是肝所主的疾病,與精、氣、血虧虛及外邪直中等多種因素有關(guān)。因此大多古今中醫(yī)學(xué)家都將從肝論治高血壓病作為治療原發(fā)性高血壓的重要原則。肝與目關(guān)系密切,故針對由高血壓所致的視網(wǎng)膜病變也應(yīng)從肝論治。

1 肝開竅于目理論分析

中醫(yī)認(rèn)為人之五臟與人體各官竅密切關(guān)聯(lián),五臟各與其官竅相連,如目為肝之外竅,舌為心之外竅,耳及二陰為腎之外竅等。肝開竅于目。該理論早在《素問》中就有記載:“……入通于肝,開竅于目,藏精于肝”,認(rèn)為人體官竅與人之五臟生理病理相應(yīng),五臟之外候反映臟腑功能之盛衰,五臟疾病也可通過治療相對應(yīng)的官竅得以治療,故治療官竅疾病從其相應(yīng)臟腑入手是重要的治療原則之一[1]。目為肝之外竅,肝之疾病會影響目的生理功能,目之疾病也正是肝生理功能障礙的表現(xiàn)。西醫(yī)也有與之相對應(yīng)的理論,當(dāng)肝臟代謝膽紅素功能出現(xiàn)異常時(shí),就會出現(xiàn)鞏膜黃染的現(xiàn)象。如果缺乏以禽、蓄肝臟作為重要來源的維生素A就易導(dǎo)致夜盲癥及干眼癥等眼部疾病[1]。所以目與肝密切相連,治療時(shí)不可割裂其關(guān)聯(lián)。

1.1 經(jīng)絡(luò)相連 足厥陰肝經(jīng)上連目系根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論可以了解到人之經(jīng)絡(luò)行走于周身,與各臟腑功能密切相連。《靈樞》云“肝足厥陰之脈……連目系”。《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》也載:“肝脈足厥陰上頏顙也,連目系,故得通于目系”。由此可知在十二經(jīng)脈與各臟腑關(guān)系中,目與肝經(jīng)的關(guān)系是最為緊密的,目的生理活動離不開肝經(jīng)的濡養(yǎng)[2]。正如《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》所言:“肝經(jīng)玄府通暢……肝氣上升……就能分辨五色”,目若想維持其正常的生理功能,只有獲得經(jīng)由肝經(jīng)上輸而來的精微物質(zhì)的充分濡養(yǎng)才能實(shí)現(xiàn)?；诖死碚?楊文軍通過針?biāo)幉⒂?針刺光明、太沖等足厥陰肝經(jīng)上的穴位來治療糖尿病視網(wǎng)膜病變,取得了良好療效[3]。

1.2 肝主疏泄 肝氣上通于目人體的正常生理活動功能離不開氣的推動,目的視物辯色功能依靠氣血上注才得以發(fā)揮。肝主疏泄,指的是肝氣能調(diào)暢全身氣機(jī)從而運(yùn)輸氣血津液于周身。只有依靠肝調(diào)暢全身氣機(jī)的功能,目才能得氣血榮養(yǎng)而行使正常的生理活動?！吨嗅t(yī)眼科六經(jīng)法要》記載:“肝氣上升,目中即有主宰,五臟之精,各展其用,就能分辨五色”。 目的視物辨色功能依賴肝氣的上升,肝氣條暢,升發(fā)得宜,精微物質(zhì)就能隨肝氣的升發(fā)而輸注于目。正如《靈樞》所言:“肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣”?！案魏汀奔匆馕吨螝忭槙痴{(diào)達(dá)且臟腑形態(tài)功能完整。若肝氣不和,則目疾易生[2]。宋代所著的《圣濟(jì)總錄》中描述了肝氣不和的具體表現(xiàn):“若肝氣壅盛……血乃涌溢而上沖 于目,故令目赤痛也”,宋代何大任在《太醫(yī)局諸科程文格》中也云:“氣不通則目不能以有見黑白固易知也,氣不和則目不能以有知如瞻視之際判”。表明當(dāng)肝調(diào)暢氣機(jī)功能發(fā)生障礙時(shí),目的視物辯色功能也難以正常維持[4]。

1.3 肝藏血 目受血?jiǎng)t視氣血充盛是最為理想的人體狀態(tài),血液的充盛依賴于“肝藏血”功能的發(fā)揮。“肝候于目而藏血,血?jiǎng)t營養(yǎng)于目”簡明扼要的描述了肝與目相連,由肝血上輸于目而濡養(yǎng)目的關(guān)系?！案问苎芤暋薄澳康醚芤?其證足厥陰之經(jīng)絡(luò)所生也”認(rèn)為目得肝血濡養(yǎng)主要是通過足厥陰肝經(jīng)與目系相連這一生理基礎(chǔ)所實(shí)現(xiàn)的,只有肝血充盈且上輸于目才能讓目精彩明亮。傅仁宇言:“夫目之有血,為養(yǎng)目之源……而目不病”。若“肝藏血”的功能障礙,目也易生疾患?！端貑枴に臅r(shí)刺逆從論》云:“氣血皆脫,令人目不明”?！度彘T事親》中言道:“圣人雖言目得血而能視,然血亦有太過不及也……太過則目壅塞而痛,不及則目耗竭而失暗”。隋代巢元方也曾言“腑臟虛損,血?dú)獠蛔?故肝虛不能榮于目,致精彩不分明,故目黑……”,肝血不足亦或是太盛都是導(dǎo)致目失明彩的重要原因[4]。故目之疾患多注意滋養(yǎng)陰血。高靜用滋陰止血湯和滋養(yǎng)明目湯結(jié)合西藥治療高血壓合并視網(wǎng)膜病變所致的眼底出血,結(jié)果表明治療組有效率(98.33%)明顯高于對照組(86.66%),各項(xiàng)評分治療組也高于對照組(P<0.05)[5]。

肝與目生理密切相關(guān),這就決定了當(dāng)其中一個(gè)出現(xiàn)功能障礙時(shí),除了直接治療患病部位,還可通過治療與之密切關(guān)聯(lián)的其他臟腑官竅來達(dá)到治病的目的。此理論貫徹至今,如治療肝血虛之目昏、雀目多使用四物湯加減以補(bǔ)肝血以明目,治療肝郁氣滯之暴盲多采用疏肝理氣之逍遙散加減,治療由肝陽上亢所指的頭暈?zāi)垦６嗍褂面?zhèn)肝熄風(fēng)湯以平肝潛陽[6]。調(diào)肝活血穩(wěn)壓顆粒也是如此,其針對的主癥為高血壓病,高血壓病在中醫(yī)中常歸為眩暈、頭痛,在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中均為肝系疾病的范圍內(nèi),肝開竅于目,高血壓病致視網(wǎng)膜病變正是肝目同病的體現(xiàn),《黃帝素問直解》也言:“肝受邪,故悶瞀。 悶,郁也。瞀,目不明也”。肝受邪氣,在目也有體現(xiàn)?！睹}義簡摩》言明:“如肝有風(fēng),則目連劄;肝有熱,則目直視;肝疳,則白膜遮睛之類是也”詳細(xì)描述了肝風(fēng),肝熱以及肝疳在目上的具體致病表現(xiàn)。

2 調(diào)肝活血穩(wěn)壓顆粒藥物分析

調(diào)肝活血穩(wěn)壓顆粒是治療高血壓視網(wǎng)膜病變可行方,其方選用天麻、石決明、益母草、桑寄生、黃芩、梔子、霜桑葉、菟絲子、淡豆豉、鉤藤、首烏藤、丹參、杜仲、茯神、牡丹皮、麥芽、三七、懷牛膝。方中天麻、三七調(diào)肝穩(wěn)壓;鉤藤、石決明平肝潛陽;杜仲、槲寄生、菟絲子補(bǔ)益肝腎;丹參、益母草活血通脈;黃芩、梔子、牡丹皮、冬桑葉、淡豆豉清熱活血;茯神、首烏藤養(yǎng)心安神;生麥芽調(diào)中和胃;懷牛膝引血下行[7]。統(tǒng)閱藥物可得出以下觀點(diǎn)。

2.1 藥物多歸肝經(jīng)目的生理病理情況與肝存在不可割裂的關(guān)系,目的濡養(yǎng)離不開肝的支持。《審視瑤函》言明:“五臟六腑之精華……皆從肝膽發(fā)源,內(nèi)有脈道孔竅,上通于目,而為光明”。目的生理活動功能是依靠有肝膽脈道孔竅中輸注而來的五臟六腑之精微物質(zhì)來實(shí)現(xiàn)的。肝病,邪氣則循肝經(jīng)上至目,發(fā)為目病。因此治療目病應(yīng)從肝治,如龐氏治療肝病多用風(fēng)藥,是因?yàn)轱L(fēng)藥多入肝經(jīng),可產(chǎn)生疏肝祛風(fēng)的效果[8]。調(diào)肝活血穩(wěn)壓顆粒是在天麻鉤藤飲的基礎(chǔ)上加減而形成的,天麻鉤藤飲為古今醫(yī)治肝系疾病的一大重要方劑。魏嘉琦等[9]經(jīng)過西藥結(jié)合天麻鉤藤飲醫(yī)治肝陽上亢型高血壓病的臨床研究,顯示研究組癥狀改善狀況優(yōu)于對照組(P<0.05)。劉雪娜等[10]利用加味天麻鉤藤飲配合清肝明目藥枕方醫(yī)治肝陽上亢型高血壓,結(jié)果結(jié)合西藥運(yùn)用加味天麻鉤藤飲配合清肝明目藥枕方效果最佳(P<0.05)。且本方藥物多歸肝經(jīng),例如天麻、鉤藤以及石決明等。陳湖海等[11]使用高劑量天麻素給小鼠灌胃證明天麻素可降低高血壓小鼠血壓且達(dá)到保護(hù)血管的作用;田麗娜等[12]經(jīng)過研究表明鉤藤堿對高血壓病大鼠的收縮壓降低及保護(hù)血管內(nèi)皮能起到很好的臨床效用;姜威等[13]認(rèn)為石決明能夠很好地應(yīng)用于長期緊張所致的高血壓病。

2.2 目病多火 本方多用清熱藥古醫(yī)諺語有云:“目病屬火”。故目病多為熱證。且目為清竅,位居人體高位,為陽位,且火行炎上,常挾風(fēng)侵襲人體上部,易生熱病?！案误w陰而用陽”指的是肝具有貯存血液的功能,血在中醫(yī)理論中屬于陰。肝屬剛臟,主疏泄,全身氣機(jī)的順暢條達(dá)都為肝所主,且其內(nèi)寄相火,故為用陽。與之相因的是,目作為肝的外竅,需依賴肝血的濡養(yǎng)才能發(fā)揮其功用,誠如《宣明方論·眼目門》中所說:“目得血而能視……其證足厥陰之經(jīng)絡(luò)所生也”。目中含“神水”“神膏”,其內(nèi)神水維持著目的生理活動范圍,可視為陰體[14]。目位于人體上部,陽氣向上匯聚,且相火內(nèi)寄于肝膽,目中司目之神光之神水為膽汁升發(fā)所成。所謂“神光”傅仁宇將其解釋為“謂目中自然能視之精華也”。且認(rèn)為“神光”是由心所產(chǎn)生的,從命門與膽相通,心、命門與膽“皆火之用事”,故可以理解為目為火用。目與肝一致的生理特性決定其病理特性與肝相同[14]?！秾徱暚幒分性?“目屬肝,肝之怒, 怒則火動痰,痰火阻隔肝膽脈道,則通光之竅遂蔽,是以二目昏蒙”,表明怒過極即化火傷肝,痰火結(jié)聚使肝膽脈道不利,通過肝與目相連的經(jīng)絡(luò)生理基礎(chǔ),使目受火邪以致目疾的產(chǎn)生。葉天士[15]認(rèn)為風(fēng)火上犯引發(fā)的目紅腫赤痛,畏光哆淚兼表證宜選用連翹、桑葉等藥物辛涼解表以清衛(wèi)分熱;暑濕侵襲所致的目赤眼花,翳遮目睛應(yīng)選用清熱退翳之霜桑葉、谷精草;肝膽火旺所導(dǎo)致的面目腫痛等實(shí)熱證應(yīng)選用夏枯草、羚羊角、草決明、梔子等藥物以清肝瀉火、明目退翳;陰虛陽越之目痛選用石決明、菊花等藥物以平肝潛陽;而針對陰虛火郁之目框疼痛選取滋陰降火六味地黃丸加減,并重用牡丹皮涼血散火。正是因?yàn)槟坎《嗷疬@一病理特性,調(diào)肝活血穩(wěn)壓顆粒方中選用黃芩、梔子、淡豆豉、丹皮、桑葉等清熱藥以達(dá)到清熱明目的作用。王敏等[16]研究表明,黃芩苷不僅可以抑制炎癥因子表達(dá)以發(fā)揮抗炎作用,還可以緩解CCl4所誘導(dǎo)的小鼠急性肝損害。陳明等[17]研究表明梔子提取物可以使TNF-α和IL-6 的表達(dá)下調(diào)從而保護(hù)肝臟。

2.3 目病多郁 注重疏肝解郁肝喜升發(fā),惡抑郁,《黃帝內(nèi)經(jīng)》 曰: “木郁達(dá)之”。趙獻(xiàn)可于《醫(yī)貫》中載明: “蓋東方先生木……木郁則火亦郁于木中矣”。表明“木郁”為“六郁”之先[18]。關(guān)于“木郁”,《醫(yī)碥》將其解釋為“肝氣不舒也”,其中“木”即為肝臟,“木郁”則是指肝調(diào)暢全身氣機(jī)的功能失用。肝能調(diào)暢全身氣機(jī),人體一身之氣的正常流轉(zhuǎn)離不開肝氣的宣發(fā)肅降。若此功能障礙,則“木郁”。肝郁即氣機(jī)不利,宣降失司,若氣滯在目則表現(xiàn)為雙目脹痛,目框疼痛;若肝郁犯脾則會出現(xiàn)視物模糊、疲倦少氣等脾虛的癥狀;若肝氣郁而化火向上灼目,則會出現(xiàn)目珠灼痛的癥狀,甚則暴盲;若肝郁日久,耗氣傷津,久則之視物昏花等肝腎虧損之癥[19]。“達(dá)之”則為“木郁”的治療原則。明代張景岳曾指出任何能使氣行順暢的方法都可稱之為“達(dá)”,故“木郁”要調(diào)理肝氣,目作為肝的外候,其生理相應(yīng),且兩者具備相同的病理特性,故目病也應(yīng)注重肝氣的調(diào)和。龐贊襄先生把郁作為眼病的主要病因主張以“治郁”來治眼病?！吧浦文坎≌?必先解郁”,強(qiáng)調(diào)應(yīng)把疏肝解郁作為治療目病的基本大法[8]。針對肝的特性在臨床用藥中應(yīng)堅(jiān)持“用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和”的原則。“血為氣之母”調(diào)肝活血穩(wěn)壓顆粒中選用丹參、益母草活血通脈以解郁,取“氣行則血行”之意。現(xiàn)代研究也表明丹參中的SalA、SalB、丹參素等成分均能夠?qū)Ω闻K起到保護(hù)作用[20]。

2.4 標(biāo)本兼治 兼顧補(bǔ)益普遍認(rèn)為肝病多實(shí)證,少虛證,在治療肝病時(shí)多注重“清”“平”,而補(bǔ)法少見。由于“肝體陰而用陽”的生理特性肝在生理狀態(tài)下易趨陽盛[21],于是大多醫(yī)家論治肝病時(shí)少用補(bǔ)法。朱丹溪有云:“陽常有余,陰常不足”,《質(zhì)疑錄·論肝無補(bǔ)法》也提到:“……‘肝無補(bǔ)法’者,以肝氣之不可補(bǔ),而非謂肝血之不可補(bǔ)也”。 肝血易虛,久則陰虛;若肝郁日久化火,則傷津耗氣,久致肝腎兩虛。故治療肝病要注重補(bǔ)法,眼病也是如此。雖目病多火,但火也分虛實(shí),對于虛火,應(yīng)該采取補(bǔ)益的方法。葉桂治療目病時(shí)除多用辛散清泄外,針對精虧日久所致視物模糊使用熟地黃、枸杞子、天冬等藥以補(bǔ)氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎[15]。郁也有因虛致郁者,若氣虛則血液在脈管中運(yùn)行乏力以致血瘀而郁。寧云紅等[22]通過對眼科古籍進(jìn)行數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)雖目病多實(shí)證,但古人治療內(nèi)外障使用頻次最高的藥物卻是白芍、當(dāng)歸、赤芍等柔肝養(yǎng)陰藥物。因此治療目病時(shí)不可忽視補(bǔ)法。調(diào)肝活血穩(wěn)壓顆粒中除多用平肝、清熱藥,還使用了補(bǔ)益肝腎的藥物如槲寄生、杜仲、菟絲子。研究表明杜仲皮中所含的杜仲素具有降壓作用,且能夠保護(hù)高血壓病引起的腎損傷[23]。

3 小結(jié)

綜上所述,調(diào)肝活血穩(wěn)壓顆粒基于“肝開竅于目”理論,通過肝與目經(jīng)絡(luò)相系,肝氣通目,肝血藏于目等生理相關(guān)性,聯(lián)系到目病多火、多郁等病理特征,其生理病理相應(yīng),從肝論治目病,在臨床運(yùn)用中頗得佳效,適宜大力推廣。但由于當(dāng)今普遍對高血壓視網(wǎng)膜病變關(guān)注較少,缺乏臨床研究,且本方具體機(jī)制尚不明確,本研究仍存在一定局限性,需要進(jìn)一步探索研究。