前列地爾聯(lián)合骨化三醇改善原發(fā)性膽汁性肝硬化患者輔助性T細(xì)胞17/調(diào)節(jié)性T細(xì)胞失衡

王文珊,陳 穎,何 靜,王英運(yùn)

1.萬(wàn)寧市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,萬(wàn)寧 571500;2.萬(wàn)寧市人民醫(yī)院肝病科,萬(wàn)寧 571500;3.萬(wàn)寧市人民醫(yī)院腎內(nèi)血液凈化科,萬(wàn)寧 571500

原發(fā)性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis,PBC)是一種病因不明、多發(fā)于中年女性群體的肝內(nèi)膽汁淤積性慢性病,該疾病與患者的自身免疫機(jī)制有關(guān)。維生素D與PBC、肝炎的發(fā)病有顯著相關(guān)性,補(bǔ)充維生素D對(duì)抑制肝纖維化、增強(qiáng)抗肝炎病毒的療效具有明顯的促進(jìn)作用[1-2]。輔助性T細(xì)胞17(T helper cell 17,Th17)能介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng),對(duì)機(jī)體防御反應(yīng)等具有關(guān)鍵的作用;調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(T regulatory cells,Treg)能控制機(jī)體免疫耐受反應(yīng),而Th17/Treg的平衡對(duì)機(jī)體保持正常免疫應(yīng)答反應(yīng)具有重要意義。Th17/Treg失衡與丙型肝炎病毒感染、肝硬化進(jìn)展等的關(guān)系密切[3-4]。前列地爾是一種具有生物活性的前列腺素E1類物質(zhì),其能有效促進(jìn)肝血液循環(huán),改善肝損傷情況;而骨化三醇是維生素D補(bǔ)充劑,是機(jī)體關(guān)鍵的鈣調(diào)節(jié)激素,具有多種免疫調(diào)節(jié)功能,能有效抑制肝纖維化的進(jìn)展、緩解肝損傷[5]。本研究納入200例PBC患者作為研究對(duì)象,探討前列地爾聯(lián)合骨化三醇改善Th17/Treg失衡及對(duì)PBC療效的影響,為臨床治療PBC提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入本院PBC患者200例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為前列地爾組(對(duì)照組)和前列地爾聯(lián)合骨化三醇組(研究組),各100例。研究組年齡為45.3～87.2歲,病程為1.2～4.0年;對(duì)照組年齡為46.2～88.5歲,病程為1.1～5.0年,2組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。所有患者均同意本研究且簽署同意書,本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批。

表1 2組患者一般資料的比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)(參考2020年美國(guó)肝病學(xué)會(huì)實(shí)踐指導(dǎo))[6];②臨床資料齊全,依從性良好;③認(rèn)知情況良好,無(wú)智力障礙,可與醫(yī)護(hù)人員自主交流;④無(wú)前列地爾、骨化三醇等藥物變態(tài)反應(yīng)或禁忌證;⑤患者均簽署試驗(yàn)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并心、腦、肺、腎、肝等重要臟器功能衰竭或器質(zhì)性病變者;②心腦血管功能障礙者;③伴有酒精性、藥物性、病毒性等其他類型肝病者;④合并肝膽管梗阻性疾病者;⑤哺乳期婦女或有生育計(jì)劃的婦女;⑥在接受本研究治療半個(gè)月前曾接受糖皮質(zhì)激素、免疫制劑等治療者。

1.3 治療方法

對(duì)照組:在10 mL生理鹽水中加入注射用前列地爾凍干粉(國(guó)藥準(zhǔn)字H42022501,武漢愛民制藥有限公司,規(guī)格為100 μg)2 mL靜脈注射,每日1次,每月7次,持續(xù)治療3個(gè)月。研究組:在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上,加用骨化三醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H20030491,青島正大海爾制藥有限公司,規(guī)格為0.25 μg)口服治療,每次0.25 μg,每日3次,持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效評(píng)價(jià) ①顯效:治療3個(gè)月后,患者肝功能指標(biāo)水平恢復(fù)正常,腹水減少,肝、脾大程度減輕,臨床癥狀消失;②有效:患者肝功能指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn),腹水減少,肝、脾大程度減輕,臨床癥狀顯著改善;③無(wú)效:患者肝功能指標(biāo)無(wú)改善甚至加重,腹水以及肝、脾大情況無(wú)好轉(zhuǎn),臨床癥狀無(wú)改善?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

1.4.22組患者的T細(xì)胞亞群以及相關(guān)指標(biāo) 觀察2組患者治療前后的表面抗原分化簇4受體(cluster of differentiation 4 receptors,CD4+)、表面抗原分化簇8受體(cluster of differentiation 8 receptors,CD8+)、CD4+/CD8+、白細(xì)胞介素-2(interleukin-2,IL-2)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)和白細(xì)胞介素-17(interleukin-17,IL-17)水平。在含有肝素或乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid, EDTA)的試管中采集每位患者2～3 mL晨禁食靜脈外周全血樣本(peripheral blood mononuclear cells, PBMCs),用Ficoll密度梯度離心法分離PBMC。在250 ℃條件下離心5 min后,根據(jù)試劑盒說明書固定懸浮細(xì)胞,隨后進(jìn)行染色,并用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行處理。隨后使用FACS Calibur流式細(xì)胞儀(美國(guó)碧迪醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)分析,并使用Cell Quest軟件(美國(guó)碧迪醫(yī)療器械有限公司)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

1.4.32組患者的Th17/Treg相關(guān)指標(biāo) 觀察2組患者治療前后Th17細(xì)胞水平、Treg細(xì)胞水平以及Th17/Treg值。為了準(zhǔn)確地對(duì)T細(xì)胞進(jìn)行染色,本研究選擇了人Th17/Treg表型試劑盒(美國(guó)碧迪醫(yī)療器械有限公司)以避免其他細(xì)胞的干擾。

1.4.42組患者的肝纖維化指標(biāo) 觀察2組患者治療前后透明質(zhì)酸酶(hyaluronidase,HA)、Ⅲ型前膠原(procollagen type Ⅲ,PCⅢ)、Ⅳ型膠原(collagen type Ⅳ,Ⅳ-C)和層黏連蛋白(laminin,LN)的水平,于清晨抽取患者空腹靜脈血,應(yīng)用免疫分析法檢測(cè)上述指標(biāo)。

1.4.52組患者的肝功能指標(biāo) 觀察2組患者治療前后總膽紅素(total bilirubin,TBil)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatasealkaline phosphatase,ALP)和谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(glutamate transpeptidase,GGT)的水平。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢驗(yàn)患者上述指標(biāo)。

1.4.62組患者的不良反應(yīng) 不良反應(yīng)類型包括乏力、胃腸道反應(yīng)、嗜睡、心力衰竭、肺水腫和休克等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效的比較

研究組治療有效率為96.0%,顯著高于對(duì)照組的73.0%(χ2=20.194 7,P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床有效率的比較 (n=100)

2.2 2組患者T細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前,2組患者的T細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子相關(guān)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,研究組患者的CD4+、CD4+/CD8+、IL-2、TNF-α和IL-17水平均顯著降低(P<0.05),且研究組的CD8+水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者T細(xì)胞亞群及細(xì)胞因子相關(guān)指標(biāo)的比較

2.3 2組患者Th17/Treg相關(guān)指標(biāo)的比較

治療前,2組患者的Th17、Treg及Th17/Treg水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組上述指標(biāo)均顯著降低(P<0.05),且研究組患者的Th17、Treg及Th17/Treg的改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者Th17/Treg相關(guān)指標(biāo)的比較

2.4 2組患者肝纖維化指標(biāo)的比較

治療前,2組患者的HA、PCⅢ、Ⅳ-C和LN水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組上述指標(biāo)均顯著降低(P<0.05),且研究組的HA、PCⅢ、Ⅳ-C、LN水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者肝纖維化指標(biāo)的比較

2.5 2組患者肝功能指標(biāo)的比較

治療前,2組患者的TBil、ALT、AST、ALP和GGT水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,2組上述指標(biāo)均顯著降低(P<0.05),且研究組TBil、ALT、AST、ALP和GGT水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者肝功能指標(biāo)的比較

2.6 不良反應(yīng)

治療3個(gè)月后,2組患者均未出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、心力衰竭、肺水腫和休克等嚴(yán)重的不良反應(yīng),研究組出現(xiàn)1例嗜睡,1例乏力,不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%;對(duì)照組出現(xiàn)1例嗜睡,不良反應(yīng)發(fā)生率為1.00%,組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.309,P=0.543)。

3 討論

PBC多見于中老年婦女,目前治療該疾病通常采取熊去氧膽酸治療,研究結(jié)果顯示[7],熊去氧膽酸能有效抑制肝損傷,改善肝功能,延緩肝纖維化的發(fā)展,但其單一用藥的效果并不顯著。因此,探討有效的治療方法對(duì)改善PBC的臨床癥狀具有重要意義。前列地爾是一種新型血管活性類藥,其對(duì)溶酶體、細(xì)胞膜有良好的穩(wěn)定作用,且能有效促進(jìn)肝血液循環(huán),抑制有害分子釋放,抑制肝硬化進(jìn)展;骨化三醇是維生素D補(bǔ)充劑,與肝纖維化有關(guān),其能減少 T 細(xì)胞活化,進(jìn)而抑制免疫反應(yīng)對(duì)肝組織的損傷,因此,推測(cè)2種藥物聯(lián)用可發(fā)揮協(xié)同作用,提高療效[8-9]。

研究顯示[10],PBC患者CD4+/CD8+值與肝損傷程度相關(guān),肝損傷加重則該比值升高。本研究結(jié)果顯示,研究組患者的T細(xì)胞亞群改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),充分表明聯(lián)合用藥能有效抑制PBC免疫系統(tǒng)功能亢進(jìn),與張國(guó)順等[11]的研究結(jié)果相符。T細(xì)胞活化會(huì)導(dǎo)致大量細(xì)胞因子生成,因此,PBC活動(dòng)期時(shí),患者機(jī)體內(nèi)IL-2和TNF-α水平異常增高;IL-17是Th17的主要效應(yīng)細(xì)胞因子,其可以將炎癥細(xì)胞聚集于肝臟中,并直接激活肝臟自然免疫系統(tǒng),釋放細(xì)胞因子,加重慢性炎癥和肝纖維化[11]。本研究發(fā)現(xiàn),研究組的IL-2、TNF-α和IL-17水平顯著低于對(duì)照組,這可能是由于前列地爾聯(lián)合骨化三醇治療可有效促進(jìn)肝臟血液循環(huán),抑制氧自由基的釋放,減少肝細(xì)胞凋亡并阻斷患者免疫功能與肝臟損傷之間的惡性循環(huán)[12-13]。

細(xì)胞免疫功能作為免疫系統(tǒng)的重要組成部分,其在清除病原菌和癌細(xì)胞方面起著重要作用,Th包含許多亞群,如Th1、Th2、Th17和Treg細(xì)胞等[14]。對(duì)于PBC患者來說,大部分肝損傷是由于免疫系統(tǒng)從肝細(xì)胞中清除感染而引起的,Th17和Treg細(xì)胞在這一過程中也起著重要作用。因此,Th17/Treg值與肝硬化存在顯著相關(guān)性[15]。本研究結(jié)果顯示,治療后,研究組患者的Th17、Treg以及Th17/Treg指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05),表明前列地爾聯(lián)合骨化三醇可有效改善Th17/Treg失衡的情況,促進(jìn)兩者趨于平衡,并緩解肝炎癥反應(yīng),抑制肝硬化發(fā)展,與王國(guó)戧等[16]的研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示,研究組的肝功能指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05),表明前列地爾聯(lián)合骨化三醇能有效改善患者的肝功能,緩解臨床癥狀。本研究結(jié)果顯示,治療后,研究組的肝纖維化指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。研究顯示[17-19],PBC患者的HA、PCⅢ、Ⅳ-C和LN水平較高,其中HA能激活T 淋巴細(xì)胞(尤其是CD4+)并啟動(dòng)免疫反應(yīng),在肝損傷過程中扮演著重要的角色。骨化三醇能有效抑制HA類因子的表達(dá),進(jìn)而降低肝內(nèi)膽管的炎性損傷,因此,研究組肝纖維化指標(biāo)水平的降低揭示了前列地爾聯(lián)合骨化三醇治療PBC可有效改善患者的免疫功能,糾正免疫調(diào)節(jié)異常的情況,改善肝功能。

此外,本研究結(jié)果顯示,研究組治療有效率為96.0%,顯著高于對(duì)照組的73.0%(χ2=20.194 7,P<0.05)。究其原因,這可能是由于前列地爾可顯著改善肝細(xì)胞炎癥反應(yīng)情況,促進(jìn)血液循環(huán),再給予骨化三醇能顯著抑制肝臟纖維化,減輕肝損傷,療效更理想[20-21],且聯(lián)合用藥并未增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,安全性高。

綜上所述,前列地爾聯(lián)合骨化三醇能有效降低Th17/Treg水平,促使其趨向平衡,且聯(lián)合用藥可有效抑制免疫功能亢進(jìn),抑制肝損傷,提升治療效果。