臨床藥師對不同階段慢性阻塞性肺疾病的用藥干預(yù)及藥學(xué)監(jiān)護

宋小丹

吉安市第一人民醫(yī)院，江西 吉安 343000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）非常常見，以咳嗽、咳痰和呼吸困難為主要癥狀［1］。急性期治療后，患者的病情可以大大改善，但出院后，患者處于穩(wěn)定期，受多種因素影響，患者的用藥依從性較差，隨意減少和停藥會導(dǎo)致病情反復(fù)［2］。隨著藥物治療不斷加深和拓寬，臨床藥師在治療中的作用越發(fā)凸顯，不斷優(yōu)化治療方案，以提高療效，減少不良反應(yīng)［3］。目前，COPD的臨床治療包括藥物規(guī)范和康復(fù)治療等，通過醫(yī)院、社區(qū)和自我進行全面管理。吸入劑為COPD 的標(biāo)準(zhǔn)化治療奠定了基礎(chǔ)，臨床治療COPD 的藥物包括支氣管擴張劑及聯(lián)合吸入激素等［4］。COPD 如果管理不當(dāng)，特別是無法堅持用藥，會增加COPD 急性加重的頻率，這也是患者治療費用增加的原因。患者用藥依從性差是由許多原因造成的，如對COPD 的認知不足、老齡、藥物種類多、吸入技術(shù)掌握不足、收入低、文化低和病程長等［5］。本研究探討臨床藥師對不同階段COPD 患者開展用藥干預(yù)及藥學(xué)監(jiān)護后對用藥依從性等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年12 月吉安市第一人民醫(yī)院診斷為COPD 患者80 例，按隨機數(shù)字表法將所有患者分為研究組和對照組，各40 例。其中研究組男23 例，女17 例；年齡范圍50～76歲，年齡63.22±5.01 歲，穩(wěn)定期29 例，急性加重期11 例。對照組男25 例，女15 例；年齡范圍51～75 歲，年齡64.12±5.02 歲，穩(wěn)定期32 例，急性加重期8 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)吉安市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn):①符合COPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］；②年齡≥18 歲；③交流正常；④同意參與本研究且簽署知情同意書，并接受隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕接受用藥干預(yù)及藥學(xué)監(jiān)護者；②嚴(yán)重重要臟器疾病和精神疾病等患者；③存在意識障礙者；④無法接受吸入劑藥物治療者。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)藥物治療。研究組在臨床藥師和臨床醫(yī)生的指導(dǎo)下實施用藥干預(yù)及藥學(xué)監(jiān)護，對于穩(wěn)定期患者，出院前告知患者堅持用藥，協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)患者用藥，填寫用藥說明卡，并告知患者以下注意事項：（1）支氣管舒張劑，告知患者每日吸入劑量、次數(shù)和最大噴霧次數(shù)，并詳細告知其使用方法，以最大限度地提高療效；（2）對于茶堿類藥物，告知患者按時服用，避免遺漏，切勿壓碎藥物；（3）對于糖皮質(zhì)激素類藥物，建議患者盡量接受吸入給藥，并掌握正確的使用方法；（4）如有必要，應(yīng)添加抗菌藥物，出院后通過電話隨訪患者，督促患者堅持服藥，并了解是否存在不良反應(yīng)。對于急性加重期的住院患者，藥師向患者解釋治療目的和主要療效，重點介紹吸入方法、時間、劑量、注意事項、不良反應(yīng)的處理等。臨床藥師應(yīng)反復(fù)教育患者，尤其是老年患者，其通常記憶力較差。對操作錯誤者反復(fù)指導(dǎo)，包括坐姿、呼氣動作、吸入時間、吸入后憋氣、檢查是否吸干凈及治療結(jié)束后漱口，直到操作正確，并再次評估吸入技術(shù)?；颊咦畛踅邮芸垢腥尽⒅夤軘U張劑、祛痰劑治療。藥物選擇符合COPD 指南，患者肝腎功能正常，用藥劑量和途徑合理。藥物間的相互作用未影響療效。藥師應(yīng)進行以下監(jiān)護：（1）使用哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉需皮試，觀察注射期間是否有過敏，并監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能。（2）使用甲潑尼龍需監(jiān)測電解質(zhì)并觀察胃腸道反應(yīng)，嚴(yán)密觀察身體體征。（3）使用布地奈德/福莫特羅粉吸入劑、沙美特羅氟替卡松干粉吸入劑、噻托溴銨粉霧劑等吸入劑時，指導(dǎo)患者正確的方法。在治療期，臨床藥師和醫(yī)師共同討論制定方案，并進行全程藥學(xué)監(jiān)護。具體流程見圖1。兩組均隨訪1 年進行相關(guān)量表的評估。

圖1 用藥干預(yù)及藥學(xué)監(jiān)護流程圖

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 用藥依從性評估采用用藥依從性評估表［7］評估兩組用藥依從性，共10 項內(nèi)容，主要包括對疾病的認知、療程、用藥知識、用藥時間、用藥方法、用藥劑量、停藥情況、藥物攜帶情況、是否遵從COPD 治療方案、吸入技術(shù)掌握情況，每項賦值1 分，評估標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)≥9 分，良6～8 分，差≤5 分，得分越高，用藥依從性越好。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.2 呼吸困難程度評估采用呼吸困難量表（modified Medical Research Council,mMRC)［8］評價呼吸困難程度，0～1 級為0 分，2 級為1 分，3 級為2 分，4 級為3 分。

1.4.3 相關(guān)指標(biāo)測量計算兩組BMI，采用MasterScreen肺功能檢測儀檢測第一秒用力呼吸容積占預(yù)計值的百分比（FEV1%），6 min 步行距離（6MWD）［9］：操作流程符合研究標(biāo)準(zhǔn)方案，≥350 m 為0 分，250～349 m 為1 分，150～249 m 為2 分，≤149 m為3 分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 用藥依從性優(yōu)良率

研究組用藥依從性優(yōu)良率明顯高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2 用藥依從性評分

兩組干預(yù)后用藥依從性評分均高于干預(yù)前（P<0.05），研究組干預(yù)后用藥依從性評分明顯高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者用藥依從性評分比較（）分

表2 兩組患者用藥依從性評分比較（）分

2.3 mMRC 評分

兩組干預(yù)后mMRC 評分均低于干預(yù)前（P<0.05），研究組干預(yù)后mMRC 評分明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者mMRC評分比較（）分

表3 兩組患者mMRC評分比較（）分

2.4 干預(yù)后的BMI、FEV1%、6MWD 評分

研究組干預(yù)后的BMI、FEV1%均明顯高于對照組（P<0.05），6MWD 評分明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后的BMI、FEV1%、6MWD評分比較（）

表4 兩組患者干預(yù)后的BMI、FEV1%、6MWD評分比較（）

3 討論

目前，COPD 急性加重期主要在醫(yī)院治療，穩(wěn)定期主要在家服藥治療。由于出院后無法堅持用藥，患者病情控制不佳，導(dǎo)致反復(fù)住院［10］。研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)定期患者存在以下缺陷：（1）缺乏對疾病的認識；（2）出院時，醫(yī)生對患者用藥指導(dǎo)不足；（3）用藥依從性差；（4）不良反應(yīng)不能及時發(fā)現(xiàn)［11］。穩(wěn)定期管理的長期目標(biāo)是控制癥狀，預(yù)防急性發(fā)作。如果急性加重發(fā)生在穩(wěn)定期，則會影響肺功能［12］，頻繁加重會增加死亡率。藥物是控制疾病的重要方法，旨在減少急性加重，減少住院次數(shù)。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度，藥物劑量或種類可隨之增減。如沒有明顯病情加重和不良反應(yīng)，長期規(guī)律治療應(yīng)維持在同一水平［13］。目前，COPD 臨床治療中使用的吸入劑和吸入裝置種類繁多，患者在使用吸入裝置方面存在困難。如果未正確掌握吸入技術(shù)，很難產(chǎn)生良好療效，可能導(dǎo)致患者中途停藥。藥師干預(yù)和藥學(xué)監(jiān)護是增加患者用藥知識、依從性、療效的重要方法［14］。

臨床藥師通過不斷深入臨床，及時準(zhǔn)確地掌握患者病情，協(xié)助臨床醫(yī)生結(jié)合最新診療指南制定藥物治療方案，實施全程藥學(xué)監(jiān)護，保障患者用藥安全有效［15］。臨床藥師特別注意預(yù)防患者COPD 急性加重，并在穩(wěn)定期規(guī)范用藥，以最大程度減少急性加重的可能。臨床藥師積極參與制定藥物干預(yù)和藥學(xué)監(jiān)護計劃，積極與臨床醫(yī)護人員和患者溝通，對提高療效和患者的用藥依從性，減少藥物不良反應(yīng)具有重要意義［16］。mMRC 主要用于評估COPD患者呼吸困難的程度，其內(nèi)容簡單實用，多用于典型的氣流受限患者。營養(yǎng)狀態(tài)的好壞會影響COPD患者的病情,這可能與營養(yǎng)不良會促進機體全身性炎癥有關(guān),急性加重期COPD 患者，BMI 越低，支氣管阻塞程度越高，肺組織的彈性減弱，血清中C-反應(yīng)蛋白升高越顯著。所以對慢阻肺患者實施合理的營養(yǎng)膳食具有重要的意義。根據(jù)FEV1%和癥狀可對COPD 的嚴(yán)重程度分級，分為輕度，中度，重度，極重度。中度以上者需要長期規(guī)律服用長效支氣管舒張劑或者吸入激素治療。6MWD 是一種廣泛應(yīng)用于各種康復(fù)干預(yù)的固定時間現(xiàn)場試驗，是分析肺部疾病患者功能能力的有效工具，用于評估有氧能力和耐力。本研究結(jié)果顯示，研究組患者用藥依從性評分及優(yōu)良率均明顯高于對照組，mMRC 評分低于對照組，研究組干預(yù)后的BMI、FEV1%均明顯高于對照組，6MWD 評分明顯低于對照組，表明臨床藥師對COPD 不同階段患者實施用藥干預(yù)及藥學(xué)監(jiān)護可有效改善患者的病情，同時可提高患者的用藥依從性。其原因在于：在COPD 患者急性加重期，臨床藥師使用通俗性語言與患者及其家人溝通，耐心講解疾病防控知識，指出患者對藥物的認知，幫助患者正確理解疾病，提出有效建議，保證患者用藥安全，以提高治療配合度［17］；反復(fù)解釋吸入藥物的使用方法、劑量、時間、注意事項等，有助于患者掌握吸入技術(shù)；指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好習(xí)慣，進而提高用藥依從性；囑患者不要隨意用藥，以確保藥物的長期療效［18］。在COPD 患者的穩(wěn)定期，患者出院后，臨床藥師參與臨床醫(yī)生進行藥物干預(yù)，以實現(xiàn)患者的規(guī)范用藥，提高疾病認知和用藥依從性、提高藥物安全性的目的［19］。定期隨訪患者，動態(tài)監(jiān)測患者用藥依從性，并通過人性化隨時解決患者問題，增強其抵抗疾病的信心，最終改善用藥依從性和病情，促進其更快康復(fù)［20］。

綜上所述，急性期治療后，患者病情可很大程度得到改善，但出院后，患者處于穩(wěn)定期，受諸多因素影響，患者用藥依從性較差，增加了再次急性加重的風(fēng)險，臨床藥師對COPD 不同階段患者進行用藥干預(yù)和藥學(xué)監(jiān)護，可提高患者的用藥依從性，改善病情，促進康復(fù)。