腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療ⅠA2～ⅡA2期宮頸癌的療效及術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

仝亞娟，連曉紅，李麗麗

洛陽市第三人民醫(yī)院/洛陽職業(yè)技術(shù)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽 471002

宮頸癌主要的致病因素是持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒感染，是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，至2018 年全世界宮頸癌新發(fā)病例約57 萬例，發(fā)病率為3.2%，尤其以發(fā)展中國家形勢最為嚴(yán)峻[1-3]。隨著宮頸癌篩查手段和治療技術(shù)的發(fā)展，患者的病死率有逐年降低的趨勢，但是尋找更為合理有效的治療手段依然是臨床醫(yī)師追求的目標(biāo)[4]。手術(shù)是宮頸癌患者最常見的治療方法，主要適用于ⅠA～ⅡB 期的早期患者，一般采取根治性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[5]。隨著臨床微創(chuàng)理念的發(fā)展，目前宮頸癌手術(shù)正處于由傳統(tǒng)開腹手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R根治術(shù)的階段，逐步實(shí)現(xiàn)根治和保留生育功能的治療策略，而這也需要更多的臨床研究作為支持[6]。雖然臨床治療手段獲得較大進(jìn)步，但是術(shù)后復(fù)發(fā)依然是影響患者術(shù)后生存的主要原因，研究表明，有較大比例的宮頸癌患者在初始治療后2 年內(nèi)復(fù)發(fā)，給臨床治療造成了極大的困擾，需要進(jìn)一步篩查其原因，以降低復(fù)發(fā)率[7-8]。本研究探討腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療ⅠA2～ⅡA2 期宮頸癌的療效并分析患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2019 年1 月洛陽市第三人民醫(yī)院收治的宮頸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為ⅠA2～ⅡA2 期；③年齡＞18歲；④接受手術(shù)治療；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②心、肝、腎器質(zhì)性病變；③合并精神疾病或存在溝通障礙；④失訪。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入96 例宮頸癌患者，按照手術(shù)方式的不同分為觀察組（52 例）和對(duì)照組（44例）。觀察組中，年齡35～69 歲，平均（51.35±8.75）歲；病理類型：腺癌31 例，鱗狀細(xì)胞癌21 例；分化程度：中高分化37 例，低分化15 例；腫瘤直徑1.57～6.67 cm，平均（4.03±1.13）cm。對(duì)照組中，年齡33～71歲，平均（52.05±8.86）歲；病理類型：腺癌28例，鱗狀細(xì)胞癌16例；分化程度：中高分化32例，低分化12例；腫瘤直徑1.49～6.61 cm，平均（4.05±1.15）cm。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者接受開腹宮頸癌根治術(shù)?；颊呷∑脚P位，氣管插管，全身麻醉，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，恥骨聯(lián)合處左上方做縱向切口，打開腹部并探查腹腔各臟器組織，采用Ligasure 法切割側(cè)盆壁處圓韌帶，剪開腹膜，游離卵巢動(dòng)靜脈并高位（骨盆入口水平）離斷。剪開后腹膜，游離輸尿管，Ligasure 法切除周圍脂肪組織和淋巴結(jié)，包括腹股溝、髂內(nèi)外動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈等。分離子宮分支動(dòng)脈，于分支處離斷，打開輸尿管隧道，再將膀胱和輸尿管推離子宮。在直腸側(cè)窩處離斷宮骶韌帶，宮旁3 cm 處切斷子宮主韌帶，宮旁3 cm 處切除陰道前后壁，移除切除組織。在陰道殘端留置引流管，消毒后鎖邊縫合殘端，腹盆腔沖洗，縫合腹部，完成手術(shù)。

觀察組患者接受腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)。患者取截石位，氣管插管，全身麻醉，術(shù)區(qū)消毒鋪巾。臍上緣做1 cm 小切口置入Trocar，并置入腹腔鏡，無誤后建立二氧化碳?xì)飧?，壓?3 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右。髂前上棘與臍部、麥?zhǔn)宵c(diǎn)與反麥?zhǔn)宵c(diǎn)連線1/3 處切開置入Trocar。腹腔鏡常規(guī)探查腹腔盆腔內(nèi)脾、膽等臟器組織。Ligasure 法高位切斷圓韌帶，剪開闊韌帶前后葉，切斷骨盆漏斗韌帶，游離輸尿管和髂血管床，清掃髂內(nèi)外、腹股溝、閉孔等部位的淋巴結(jié)。分離膀胱子宮反折腹膜，沿子宮膀胱間隙進(jìn)行分離，下推膀胱，切斷子宮動(dòng)脈，游離子宮頸段和膀胱前段輸尿管。分離直腸側(cè)窩、膀胱側(cè)窩及直腸陰道間隙，子宮主韌帶、骶韌帶上3 cm 處采用Ligasure 法離斷，切除陰道上段3 cm 以上的組織和陰道旁組織，取出切除組織。留置Y 型引流管，縫合陰道殘端，檢查無活動(dòng)性出血后沖洗腹盆腔，撤出器械，縫合腹壁切口，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

①圍手術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間。②并發(fā)癥：包括感染、輸尿管瘺、腸梗阻、尿潴留、閉孔神經(jīng)損傷、淋巴結(jié)囊腫。

1.4 隨訪

術(shù)后每3 個(gè)月門診或電話隨訪1 次，隨訪時(shí)間截至2021 年6 月，記錄患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較（±s）

組別觀察組（n=52）對(duì)照組（n=44）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）190.54±20.35 185.35±16.37 1.360 0.177術(shù)中出血量（ml）95.35±15.38 145.87±24.74 12.205＜0.01首次排氣時(shí)間（h）33.45±6.56 41.25±7.35 5.493＜0.01住院時(shí)間（d）16.55±2.02 22.15±3.36 10.065＜0.01

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為11.54%（6/52），低于對(duì)照組患者的29.55%（13/44），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.868，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)26 例（觀察組15 例，對(duì)照組11 例），復(fù)發(fā)率為27.08%。單因素分析顯示，病理類型、分化程度、FIGO 分期、脈管癌栓情況、陰道切緣情況均可能與宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)（P＜0.05）。（表3）

表3 宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的單因素分析

2.4 宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以術(shù)后是否復(fù)發(fā)（未復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1）為自變量，以病理類型、分化程度、FIGO 分期、脈管癌栓、陰道切緣為因變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，腺癌、低分化、ⅡA 期、有脈管癌栓、陰道切緣陽性均是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。（表4）

表4 宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

近年來，宮頸癌的發(fā)病年齡逐漸年輕化，嚴(yán)重影響著女性的身體健康，宮頸癌早期診斷和治療有助于延長患者的生存期[10-11]。腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)是目前臨床治療宮頸癌的主流趨勢，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)面小、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，此外隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)不僅體現(xiàn)在減輕創(chuàng)傷，而且更加注重保留患者的生理功能[12-14]。早期根治性手術(shù)對(duì)宮頸癌患者生存期的改善優(yōu)勢明顯，這在臨床已被證實(shí)，然而仍有部分患者在根治性手術(shù)后出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，包括盆腔、陰道殘端、腹膜后、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)隔臟器（肝、肺等）轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)[15]。宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)是臨床的一大治療難題，再治療不僅并發(fā)癥多，還對(duì)許多一線化療藥物耐藥，預(yù)后多不良，5 年生存率僅為17%，對(duì)患者的生命造成了極大的威脅，臨床需要對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素進(jìn)行篩查，盡可能降低患者術(shù)后復(fù)發(fā)率[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組。程潔和王博[18]的研究中也指出，傳統(tǒng)的宮頸癌根治術(shù)雖然應(yīng)用范圍大，但由于需要開腹，手術(shù)創(chuàng)傷大，易引起術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，延長患者恢復(fù)時(shí)間，而腹腔鏡手術(shù)僅需以腹壁戳孔或小切口即可進(jìn)行手術(shù)，可極大減輕腹壁肌肉、血管、神經(jīng)的損傷，且腹腔鏡手術(shù)更加注重手術(shù)的精準(zhǔn)性，借助先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備，能較好地觀察組織間的解剖結(jié)構(gòu)，提高處理韌帶間隙的準(zhǔn)確性，從而減少組織損傷。本研究中，兩組患者手術(shù)時(shí)間無明顯差異，這與陶玲等[19]研究相似。腹腔鏡手術(shù)雖能借助先進(jìn)的設(shè)備對(duì)組織進(jìn)行解剖分離，但由于對(duì)施術(shù)者的操作精準(zhǔn)度要求較高，這也在一定程度上加大了操作的難度，甚至可能延長手術(shù)時(shí)間。

術(shù)后復(fù)發(fā)是影響患者預(yù)后的主要因素，本研究發(fā)現(xiàn)宮頸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與病理類型、分化程度、FIGO分期、脈管癌栓情況、陰道切緣情況有關(guān)，多因素Logistic 回歸分析顯示，腺癌、低分化、ⅡA 期、有脈管癌栓、陰道切緣陽性均是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。在宮頸癌組織學(xué)類型中以鱗狀細(xì)胞癌最常見，而腺癌約占6%。有研究指出，腺癌患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率更高，推測可能與腺癌常向?qū)m頸深肌層生長和向?qū)m旁、淋巴血管腔隙浸潤有關(guān)，研究同時(shí)還指出，宮頸癌分期越高，患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周圍浸潤的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)倍增，從而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)；而腫瘤的分化程度越低，腫瘤的生物活性越高，更易出現(xiàn)局部浸潤，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[20]。尉洋和佟秀琴[21]研究表明，宮旁脈管癌栓在內(nèi)的宮旁浸潤是影響早期宮頸癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素；而陰道殘端切緣陽性是因?yàn)樵谑中g(shù)中切除病變組織不完全，仍有腫瘤細(xì)胞殘留，切緣陽性的患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，尤其是近切緣陽性的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)24%，切緣距離腫瘤病灶越近，越容易殘留腫瘤細(xì)胞導(dǎo)致復(fù)發(fā)。危險(xiǎn)因素篩查不僅對(duì)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測作用，還可結(jié)合瘤體大小和腫瘤的惡性程度指導(dǎo)術(shù)后輔助治療以降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)后給予含鉑方案的聯(lián)合化療、局部放療（如鱗狀細(xì)胞癌）、術(shù)后同步放化療或免疫治療等。

綜上所述，ⅠA2～ⅡA2 期宮頸癌患者實(shí)施腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)治療，能減少術(shù)中出血量，縮短首次排氣時(shí)間和住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者恢復(fù)進(jìn)程；同時(shí)術(shù)后存在一定比例的患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，腺癌、低分化、ⅡA 期、有脈管癌栓、陰道切緣陽性均是宮頸癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。