基于認(rèn)知-信念-行為理念的全面早期康復(fù)護(hù)理在腦動(dòng)脈瘤患者術(shù)后用藥期間的應(yīng)用效果

翟紀(jì)開，吉璐珊，孟磊

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 洛陽 471000）

腦動(dòng)脈瘤是顱腦常見腫瘤，若不及時(shí)進(jìn)行治療，一旦發(fā)生血管破裂將會(huì)對(duì)正常腦組織造成損傷，導(dǎo)致偏癱甚至死亡。臨床主要在疾病早期采用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤栓塞治療，但因該手術(shù)是一種腦部手術(shù)，術(shù)后常存在神經(jīng)功能紊亂、意識(shí)障礙等現(xiàn)象，且腦動(dòng)脈瘤術(shù)后容易復(fù)發(fā)，需要長(zhǎng)時(shí)間服用抗凝藥物和降壓藥，而患者因?qū)槿胨ㄈ中g(shù)缺乏正確認(rèn)識(shí)，加上出院后無專人監(jiān)督，導(dǎo)致術(shù)后用藥依從性并不樂觀，對(duì)其預(yù)后也產(chǎn)生一定影響[1]。故術(shù)后輔以持續(xù)的護(hù)理服務(wù)，以鞏固手術(shù)效果，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。常規(guī)護(hù)理干預(yù)對(duì)患者的管理大多采用單向的健康教育，針對(duì)性較弱，期間患者作為接收方，難以在本身認(rèn)知功能較差的情況下接受大量疾病知識(shí)，導(dǎo)致健康知識(shí)外化為行為的轉(zhuǎn)化率降低，影響疾病恢復(fù)[2]。因此，需尋找一種更為合理的干預(yù)模式?；谡J(rèn)知-信念-行為（CBB）理念的全面早期康復(fù)護(hù)理以認(rèn)知-信念-行為理念為基礎(chǔ)，通過規(guī)范化管理糾正患者認(rèn)知水平，建立健康信念，促使其調(diào)整行為。本研究旨在探討基于CBB 理念的全面早期康復(fù)護(hù)理對(duì)腦動(dòng)脈瘤手術(shù)患者服藥依從性的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2021 年1 月—2022 年6 月收治的102例腦動(dòng)脈瘤術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腦動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②首次發(fā)病，且符合早期介入栓塞手術(shù)適應(yīng)證；③Hunt-Hess 分級(jí)Ⅲ級(jí)及以下；④生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有顱內(nèi)其他腦血管病；②嚴(yán)重消化道病史；③術(shù)后反復(fù)出血；④腦動(dòng)脈瘤破裂出血，出現(xiàn)重度偏癱癥狀。以計(jì)算機(jī)分組法將其分為常規(guī)組和優(yōu)化組，各51 例。常規(guī)組：男26 例、女25 例；年齡42～61 歲，平均年齡（53.51±4.17）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1～5 h，平均時(shí)間（3.74±0.32）h；Hunt-Hess：0 級(jí)17 例、Ⅰ級(jí)16 例、Ⅱ級(jí)14 例、Ⅲ級(jí)4 例；動(dòng)脈瘤部位：前交通29 例、后交通14 例、基底5 例、其他3 例；學(xué)歷：初中及以下15 例、高中/中專23 例、大專及以上13 例。優(yōu)化組：男28 例、女23 例；年齡43～62 歲，平均年齡（54.02±4.23）歲；Hunt-Hess：0 級(jí)19 例、Ⅰ級(jí)17 例、Ⅱ級(jí)13 例、Ⅲ級(jí)2 例；動(dòng)脈瘤部位：前交通25 例、后交通15 例、基底7 例、其他4 例；學(xué)歷：初中及以下16 例、高中/中專25 例、大專及以上10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，全部患者知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

常規(guī)組采用常規(guī)護(hù)理：入院后，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生完成術(shù)前準(zhǔn)備，并加強(qiáng)對(duì)患者生命體征的監(jiān)測(cè)；告知患者及其家屬術(shù)后相關(guān)照護(hù)技能及康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，予以一對(duì)一心理護(hù)理；術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體運(yùn)動(dòng)等主被動(dòng)訓(xùn)練，囑其遵醫(yī)囑服藥，同時(shí)告知患者不可用力咳嗽或打噴嚏，以免腹壓增加，導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂；出院時(shí)將健康指導(dǎo)手冊(cè)分發(fā)給患者，告知其居家康復(fù)方法和注意事項(xiàng)，囑其定期復(fù)查。

優(yōu)化組基于CBB 理念的全面早期康復(fù)護(hù)理：（1）建立小組：由護(hù)士長(zhǎng)、主任醫(yī)師牽頭，選取?？谱o(hù)士5 名和康復(fù)師、心理師各1 名組成小組成員。小組成立后，開展理論知識(shí)和實(shí)踐操作培訓(xùn)，并組織會(huì)議制定干預(yù)計(jì)劃。（2）方案內(nèi)容：院內(nèi)：①認(rèn)知：入院后，根據(jù)患者意識(shí)情況與其進(jìn)行一對(duì)一溝通（意識(shí)清醒，可回答問題者，直接與患者溝通；意識(shí)模糊，無法回答問題者，與其家屬進(jìn)行溝通）以了解文化水平、生活環(huán)境等，之后借助視頻、PPT 的形式為患者講解腦動(dòng)脈瘤癥狀表現(xiàn)、病因、治療方法等方面的知識(shí)；②信念：術(shù)前向耐心與患者交談，以對(duì)其心理活動(dòng)進(jìn)行一個(gè)充分的了解，促使其能夠主動(dòng)說出關(guān)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后方面的擔(dān)憂，并針對(duì)此該情況，邀請(qǐng)成功治療病友分享感想，使其做好心理準(zhǔn)備；術(shù)后注意觀察患者情緒變化，使用心理暗示、注意力轉(zhuǎn)移、放松療法等各種疏導(dǎo)方法幫助患者改變角色；家屬應(yīng)多給予陪伴患者，給予其心靈上的安慰和精神上的支持；③行為：a.體位管理：根據(jù)患者情況合理選擇仰臥、側(cè)臥上、下側(cè)、臥床坐姿等良好姿勢(shì)，每2 h 定期更換一次；在檢查期間及時(shí)糾正患者體位不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象；進(jìn)行臥位-坐位-站位-步行等體位轉(zhuǎn)移平衡訓(xùn)練，提高自理能力；b.早期運(yùn)動(dòng)：在24 h 內(nèi)按摩昏迷者上下肢，并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；有意識(shí)后進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練，如踝泵、床上體位改變、肢體運(yùn)動(dòng)，同時(shí)加以氣壓治療，之后指導(dǎo)患者根據(jù)自身情況進(jìn)行床邊站立、床邊行走、獨(dú)立步行等早期下床活動(dòng)訓(xùn)練；使用圖畫書、繪本對(duì)患者認(rèn)知功能進(jìn)行早期訓(xùn)練，在肢體運(yùn)動(dòng)期間進(jìn)行計(jì)算能力和記憶訓(xùn)練。出院后：①強(qiáng)化認(rèn)知：出院后1 周：a.飲食：以低脂、低鹽、富維生素為主，避免高脂、高糖、高鹽；b.用藥：在每次隨訪時(shí)了解患者用藥情況，再次講解藥物服用時(shí)間、注意事項(xiàng)，指導(dǎo)其嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)家屬做好相應(yīng)監(jiān)督工作；c.生活：對(duì)于夜間頻繁起床者，叮囑患者在清醒后3 min 內(nèi)再坐起來，避免體位突然變化導(dǎo)致低血壓；切勿熬夜，戒煙戒酒，定時(shí)排便；出院后1 個(gè)月：不應(yīng)從事繁重的體力活動(dòng)，但可在自己的能力范圍內(nèi)適當(dāng)進(jìn)行散步；定期監(jiān)測(cè)血壓，減少再出血誘發(fā)因素；進(jìn)行計(jì)算和記憶訓(xùn)練。出院后3 個(gè)月：及時(shí)詢問患者在康復(fù)中有無問題，并耐心解答，告知其出現(xiàn)準(zhǔn)時(shí)復(fù)查；②建立信念：教導(dǎo)患者用藥依從性和自我管理的重要性；講解自我信念與疾病預(yù)后之間的關(guān)系，使患者充分了解，并對(duì)其產(chǎn)生的消極信念進(jìn)行原因分析，鼓勵(lì)其借助微信積極與病友交流溝通；③改變行為：肯定患者對(duì)自身疾病恢復(fù)所做出的努力，并借助電話、微信隨訪、家庭支持來對(duì)患者健康行為進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

兩組均持續(xù)干預(yù)至患者出院，并于院外持續(xù)隨訪觀察3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①自我管理能力：于干預(yù)前、隨訪結(jié)束后，采用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入術(shù)后患者自我管理能力測(cè)評(píng)量表[4]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括日常生活（10～50 分）、癥狀（4～20 分）、情緒（9～45 分）、社會(huì)（3～15 分）4 個(gè)維度，總分28～140 分，評(píng)分越高表明自我管理能力越好。②服藥依從性：采用MMAS-8 量表[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表總分8 分，分3 個(gè)程度：8 分為依從性好，6 表明7 分為中等，0 表明6 分為差；總依從率=（中等+好）/總例數(shù)×100.00%。③預(yù)后恢復(fù)情況：于干預(yù)前、隨訪結(jié)束后，采用NIHSS 量表[6]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能，總分0～42 分，評(píng)分越高表示神經(jīng)功能障礙越嚴(yán)重；采用MMSE 量表[7]評(píng)估認(rèn)知狀態(tài)，總分0～30 分，評(píng)分越高表示認(rèn)知功能越好；采用ADL 量表[8]評(píng)估日常生活能力，總分0～100 分，評(píng)分越高表示日常生活能力越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0 軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理能力比較

隨訪結(jié)束后，兩組各項(xiàng)自我管理評(píng)分均高于干預(yù)前，且優(yōu)化組高于常規(guī)組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組自我管理能力比較[（±s），分]

表1 兩組自我管理能力比較[（±s），分]

組別 例數(shù) 日常生活管理 癥狀管理 情緒管理 社會(huì)管理干預(yù)前 隨訪結(jié)束后 干預(yù)前 隨訪結(jié)束后 干預(yù)前 隨訪結(jié)束后 干預(yù)前 隨訪結(jié)束后優(yōu)化組 51 31.07±2.16 45.21±3.52 8.14±1.01 14.21±2.15 27.35±2.19 40.16±2.57 6.01±1.24 12.51±1.78常規(guī)組 51 30.89±2.23 41.74±3.18 8.17±1.03 12.78±2.09 27.24±2.11 36.71±2.32 5.89±1.21 10.48±1.64 t 值 0.414 5.224 0.149 3.406 0.258 7.116 0.495 5.990 P 值 0.680 ＜0.001 0.882 0.001 0.797 ＜0.001 0.622 ＜0.001

2.2 兩組服藥依從性比較

優(yōu)化組服藥總依從率高于常規(guī)組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組服藥依從性比較[n（%）]

2.3 兩組預(yù)后恢復(fù)情況比較

隨訪結(jié)束后，兩組NIHSS 評(píng)分均低于干預(yù)前，且優(yōu)化組低于常規(guī)組，MMSE、ADL 評(píng)分均高于干預(yù)前，且優(yōu)化組高于常規(guī)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后恢復(fù)情況比較[（±s），分]

表3 兩組預(yù)后恢復(fù)情況比較[（±s），分]

組別 例數(shù) NIHSS 評(píng)分 MMSE 評(píng)分 ADL 評(píng)分干預(yù)前 隨訪結(jié)束后 干預(yù)前 隨訪結(jié)束后 干預(yù)前 隨訪結(jié)束后優(yōu)化組 51 24.95±3.07 9.05±1.52 14.05±2.34 23.09±3.16 65.91±7.23 84.36±9.91常規(guī)組 51 25.12±2.89 11.52±2.17 13.97±2.29 21.45±3.08 66.04±7.31 79.25±10.12 t 值 0.288 6.658 0.174 2.654 0.090 2.576 P 值 0.774 ＜0.001 0.862 0.009 0.928 0.011

3 討論

3.1 對(duì)患者自我管理能力的影響

本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化組自我管理各項(xiàng)評(píng)分均高于常規(guī)組（P＜0.05），說明基于CBB 理念的全面早期康復(fù)護(hù)理能夠增強(qiáng)患者自我管理能力。分析原因可能是在該模式中，小組成員借助視頻、圖片進(jìn)行多樣化、階梯式的認(rèn)知干預(yù)，幫助患者成功構(gòu)建知識(shí)相關(guān)體系，促使其能夠掌握大量的疾病相關(guān)知識(shí)，提高疾病認(rèn)知度；并利用成功案例和臨床數(shù)據(jù)，糾正患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，使其能夠更客觀地看待疾病，提高患者獲取知識(shí)和接收信息的積極性，以建立戰(zhàn)勝疾病的堅(jiān)定信念，同時(shí)小組成員合理運(yùn)用合理暗示、放松訓(xùn)練等溝通技巧來緩解患者負(fù)性情緒，提高心理韌性，穩(wěn)定心理健康水平[9]；之后在此基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者利用積極情緒，重新審視自我，以充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，潛移默化地糾正自身的不良行為習(xí)慣，最終達(dá)到改善行為、提高自我管理能力的目的。

3.2 對(duì)患者服用依從性的影響

本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化組服藥總依從率高于常規(guī)組（P＜0.05），說明基于CBB 理念的全面早期康復(fù)護(hù)理能夠提高患者服藥依從性。分析原因可能是該模式在實(shí)施過程中，運(yùn)用加強(qiáng)用藥指導(dǎo)、健康教育等認(rèn)知干預(yù)，及時(shí)糾正患者在用藥過程中的誤解，幫助其建立良好的依從性行為；在術(shù)前、術(shù)后及隨訪期間著重強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，提高患者對(duì)用藥注意事項(xiàng)和合理用藥對(duì)疾病影響的重視程度，以增強(qiáng)疾病認(rèn)識(shí)，并動(dòng)員家屬監(jiān)督患者按時(shí)服藥，有效提高患者術(shù)后用藥依從性[10]。同時(shí)，以信念干預(yù)重塑患者疾病恢復(fù)信心，使其能夠在正性心態(tài)下積極接受用藥指導(dǎo)，進(jìn)一步增強(qiáng)患者自我效能感，提高用藥依從性。

3.3 對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)效果的影響

本研究結(jié)果顯示，優(yōu)化組NIHSS 評(píng)分低于常規(guī)組，MMSE、ADL 評(píng)分高于常規(guī)組（P＜0.05），說明基于CBB 理念的全面早期康復(fù)護(hù)理有利于提高患者預(yù)后恢復(fù)效果。分析原因可能是該模式在院外，加強(qiáng)患者用藥指導(dǎo)和健康教育，注重持續(xù)護(hù)理，通過回訪機(jī)制的建立，給予患者針對(duì)性個(gè)性化指導(dǎo)，不斷鞏固其對(duì)疾病用藥方面的知識(shí)，積極培養(yǎng)其在院外的正確用藥意識(shí)，以促進(jìn)用藥行為改變，有效加強(qiáng)藥物對(duì)疾病的控制；在信念干預(yù)中，以患者為中心，在護(hù)理期間不斷引導(dǎo)鼓勵(lì)患者培養(yǎng)自我積極意識(shí)，督促其規(guī)范自我行為，增強(qiáng)主觀能動(dòng)性，促進(jìn)患者盡快恢復(fù)健康行為，加快預(yù)后恢復(fù)；通過認(rèn)知干預(yù)，糾正患者錯(cuò)誤觀念，以形成正確認(rèn)知，從而將其所形成的正確思維方式應(yīng)用于術(shù)后及出院后的康復(fù)功能鍛煉中，使得清醒患者能夠主動(dòng)完成早期主被動(dòng)活動(dòng)，并從基本的臥床休息活動(dòng)逐漸向下床行走進(jìn)行過渡，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)痙攣，促進(jìn)日常生活能力恢復(fù)[11]；同時(shí)在肢體訓(xùn)練時(shí)，通過畫冊(cè)、游戲?qū)颊哒J(rèn)知功能進(jìn)行訓(xùn)練，幫助患者提高記憶和認(rèn)知能力，促進(jìn)機(jī)體受損神經(jīng)功能修復(fù)，從而促進(jìn)疾病康復(fù)。

3.4 總結(jié)與展望

綜上所述，在腦動(dòng)脈瘤手術(shù)患者的護(hù)理中實(shí)施基于CBB 理念的全面早期康復(fù)護(hù)理效果較好，可有效增強(qiáng)患者自我管理能力，提高服藥依從性，對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有著積極影響。此外，并發(fā)癥也是影響術(shù)后早期康復(fù)的重要因素，而本研究未對(duì)其進(jìn)行研究，且選取例數(shù)少、隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致結(jié)果可能存在一定偏倚性，下一步將對(duì)此進(jìn)行研究。