開放性跟骨骨折手術(shù)中應(yīng)用萬古霉素骨水泥對術(shù)后感染的影響

侯亮楠，衡德生，尹俊超，候宏獻(xiàn)*

（1.鄭州陽城醫(yī)院骨科，河南 鄭州 452470；2.黃河科技學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，河南 鄭州 450000）

開放性跟骨骨折既往在臨床較為少見，所占跟骨骨折比例不到10%，但近年來隨著經(jīng)濟(jì)的日益發(fā)達(dá)，交通運(yùn)輸也在不斷進(jìn)步，創(chuàng)傷性骨折的發(fā)病率正在逐年增加[1]。跟骨由于其獨(dú)特的生理位置，其周邊軟組織覆蓋較少，因此手術(shù)治療后有較大概率引發(fā)并發(fā)癥，且久治不愈，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)關(guān)節(jié)僵硬、畸形等，導(dǎo)致患者殘疾甚至截肢[2]。針對跟骨骨折，既往通常需要進(jìn)行多次清創(chuàng)手術(shù)和大量抗生素進(jìn)行治療，但對于骨科疾病而言，大量應(yīng)用抗生素會對肝臟等臟器造成嚴(yán)重的藥物毒性作用，而小劑量的抗生素又難以針對出現(xiàn)變性、硬化改變以及有多種細(xì)菌感染的骨組織瘢痕，必須依靠對病變組織給予高濃度的抗生素才能有效殺滅病菌，控制感染[3]。近年來，萬古霉素骨水泥通過裝載抗生素直接應(yīng)用到各種人工關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后感染的治療中，取得優(yōu)異效果，是目前對抗骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的有效方案之一，相較于傳統(tǒng)抗感染治療，萬古霉素骨水泥能使手術(shù)部位更快達(dá)到抑菌濃度，且作用時(shí)間更長[4]。鑒于此，本研究主要分析萬古霉素骨水泥在開放性跟骨骨折患者術(shù)后感染治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鄭州陽城醫(yī)院2019 年3 月—2022 年3 月收治的62 例跟骨骨折患者為研究對象。應(yīng)用雙色球模擬分組法將患者分為對照組和研究組，各31 例。對照組：男20 例，女11 例；年齡25～72 歲，平均年齡（48.71±5.22）歲；病程1～14 d，平均病程（8.92±2.64）d。研究組：男19 例，女12 例；年齡24～74 歲，平均年齡（49.14±4.98）歲；病程1～15 d，平均病程（9.08±2.66）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會表決通過，患者及家屬對研究知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合開放性跟骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②滿足骨折固定術(shù)后髓內(nèi)感染標(biāo)準(zhǔn)者；③無萬古霉素骨水泥過敏史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重免疫功能障礙疾病者；②骨折部位損傷嚴(yán)重或血管損傷影響血運(yùn)者；③肝腎功能嚴(yán)重功能障礙者；④妊娠期婦女；⑤患有嚴(yán)重惡性腫瘤疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

行常規(guī)術(shù)后感染治療，具體措施包括患者在入院后立即進(jìn)行常規(guī)檢查，主要為尿常規(guī)及肝腎功能檢查；行徹底清創(chuàng)手術(shù)和清除壞死組織，并使用抗生素持續(xù)沖洗；患者常規(guī)麻醉后，于感染部位切開并取出內(nèi)部固定組織，觀察患者感染、壞死以及炎癥情況，并針對患者病情進(jìn)行相應(yīng)的清創(chuàng)治療；取感染者炎癥組織標(biāo)本做病菌培養(yǎng)藥敏實(shí)驗(yàn)，后使用生理鹽水對感染部位反復(fù)沖洗，隨后放置引流管；清創(chuàng)治療結(jié)束后給予患者抗生素治療，治療周期共計(jì)10d。

1.3.2 研究組

在對照組基礎(chǔ)上采用萬古霉素骨水泥給予抗感染治療。藥品選用VIANEX S.A.（PLANT C）生產(chǎn)的穩(wěn)可信（注射用鹽酸萬古霉素，規(guī)格：500mg/瓶，批準(zhǔn)文號：H20140174）8 mg，使其與40 g 骨水泥粉充分均勻后填充至清創(chuàng)后的骨折缺損位置，后將傷口逐層縫合。術(shù)后抗感染治療流程與對照組一致，共計(jì)維持10 d 的治療，在10 d 后如患者切口未發(fā)炎且體溫恢復(fù)，則可拆線完成整個治療流程。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床療效：患者臨床感染癥狀完全消失，體征明顯改善，創(chuàng)口顯著愈合且2 周內(nèi)未復(fù)發(fā)為顯效；患者臨床感染癥狀基本消失，體征有顯著改善但創(chuàng)口癥狀未痊愈為有效；未滿足上述條件者為無效。臨床總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②炎癥相關(guān)指標(biāo)：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者炎癥相關(guān)指標(biāo)，包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白（CRP）。③臨床指標(biāo)情況：包括換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合恢復(fù)時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成對本研究數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

研究組治療總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)比較

治療后，兩組TNF-α、IL-6、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、CRP 水平低于治療前，且研究組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后炎癥相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) TNF-α（ng/L）IL-6（ng/L）中性粒細(xì)胞（×109/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31 27.65±5.13 19.33±3.15 15.92±4.15 12.39±2.71 9.02±2.22 7.01±1.44研究組 31 27.88±4.91 14.62±2.41 16.17±4.66 9.08±2.19 8.94±2.41 4.32±1.62 t 值 0.180 6.612 0.223 5.289 0.136 6.910 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 白細(xì)胞（×109/L）CRP（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 31 15.46±2.64 12.13±2.15 9.08±1.42 4.62±0.75研究組 31 15.16±2.98 7.46±1.72 9.15±1.33 3.29±0.62 t 值 0.420 9.444 0.200 7.610 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組臨床指標(biāo)情況比較

研究組創(chuàng)面愈合恢復(fù)時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)情況比較（±s）

表3 兩組臨床指標(biāo)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 換藥次數(shù)（次）創(chuàng)面愈合恢復(fù)時(shí)間（d）感染控制時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）對照組 31 12.19±2.17 13.66±3.14 14.58±3.62 21.33±3.45研究組 31 8.42±2.04 9.14±2.68 10.46±2.07 13.69±3.08 t 值 7.048 6.096 5.500 9.200 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 開放性跟骨骨折術(shù)后感染的病因

近年來，開放性骨折的發(fā)生率有所增加，這主要是由于高能量開放性創(chuàng)傷的增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的軟組織損傷，增加患者細(xì)菌感染概率[5]。開放性跟骨骨折患者通常伴有明顯的炎癥反應(yīng)，具體表現(xiàn)為紅腫熱痛等癥狀，患者在進(jìn)行手術(shù)過后，由于清創(chuàng)不徹底、金屬骨架移植等侵入性操作，導(dǎo)致患者自身免疫系統(tǒng)很難直接殺滅附著病菌，引發(fā)患者骨內(nèi)感染[6]。如未及時(shí)進(jìn)行干預(yù)致使病情進(jìn)展，則會使得患者出現(xiàn)反復(fù)感染，創(chuàng)面難以恢復(fù)，進(jìn)而增加患者的住院時(shí)間，降低整體治療效果。臨床研究發(fā)現(xiàn)[7]，臨床上骨折固定術(shù)后主要致病菌為金黃色葡萄球菌，該病菌在臨床十分常見，如患者使用抗生素不合理，則會在很大程度上使得病菌的耐藥性增加，進(jìn)而更難控制患者術(shù)后感染發(fā)生。既往針對開放性跟骨骨折通常應(yīng)用抗生素來對抗感染，但實(shí)際報(bào)道證明，盡管對患者進(jìn)行病灶切除，以及使用生理鹽水和抗生素大量沖洗能一定程度上減少感染復(fù)發(fā)概率，但抗生素用量較大，要想徹底清除病菌，往往需要數(shù)倍血液濃度的抗生素才能殺死生物膜內(nèi)細(xì)菌，且大劑量長時(shí)間的使用全身抗生素則容易致使患者血藥濃度過高，出現(xiàn)胃腸、腎毒性，而濃度過低又達(dá)不到理想療效，同時(shí)進(jìn)行局部抗生素灌注沖洗操作較為復(fù)雜，用時(shí)較長，目前臨床已不適用。近年來，抗生素骨水泥的臨床應(yīng)用廣泛，普遍認(rèn)為其在關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染治療中具有優(yōu)越效果[8]。采用該方法為患者提供抗生素治療，不僅能短時(shí)間內(nèi)提高局部抗生素濃度，且作用時(shí)間更長，相比于全身抗生素治療，其藥物毒副作用更小，而作為載體的骨水泥具有良好的生物相容性，且無毒、無免疫原性，并不增加炎癥反應(yīng)。

3.2 療效分析

本研究結(jié)果顯示，研究組臨床治療有效率為96.77%，高于對照組的77.42%（P＜0.05），說明采用萬古霉素水泥治療開放性跟骨骨折術(shù)后感染患者具有更加顯著的臨床效果，究其原因可能在于萬古霉素對革蘭陽性菌具有顯著的抗菌活性，如化膿性鏈球菌和肺炎鏈球菌等都對萬古霉素具有相當(dāng)高的敏感度，能與細(xì)胞前體單位的D-丙氨酞-D-丙氨酸末端具有高度親和性，與之結(jié)合后能明顯抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，進(jìn)而發(fā)揮抗菌作用。且萬古霉素抗菌譜更廣，對于骨折所引起的常見細(xì)菌感染均有較好的作用。而利用骨水泥技術(shù)將萬古霉素制作成復(fù)合型骨水泥，在填補(bǔ)和固定骨質(zhì)缺損部位的同時(shí)還能直接將抗生素作用于感染部位，直接在局部感染部位形成較高的藥物濃度，同時(shí)不受該部位血供影響，從而有效殺滅各種病原菌，提高臨床療效。

3.3 對炎癥反應(yīng)的影響

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后TNF-α、IL-6、中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞、CRP 水平低于治療前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。分析原因在于，萬古霉素的熱穩(wěn)定性更加優(yōu)秀，能夠在120℃的粉末狀態(tài)下與組織良好相融，并不影響傷口的愈合過程。而骨科手術(shù)感染常伴有軟組織感染，而嚴(yán)重的軟組織感染局部其新生血管和血液供應(yīng)相對更加缺乏，且如炎癥反應(yīng)反復(fù)發(fā)生得不到控制，便可能因刺激增加造成創(chuàng)面周圍形成纖維組織增生和瘢痕，對血液中抗生素到達(dá)局部感染灶造成嚴(yán)重阻礙。因此，全身抗生素在骨手術(shù)中的療效有限，而萬古霉素骨水泥由于采用局部用藥方式，可使抗生素直接作用于局部感染灶，從而有效提高抗生素的利用率，使感染得到有效控制，減輕炎癥反應(yīng)。

3.4 對臨床各項(xiàng)指標(biāo)控制、恢復(fù)時(shí)間的影響

研究組創(chuàng)面愈合恢復(fù)時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組（P＜0.05）。分析原因在于，萬古霉素骨水泥能夠緊緊貼附于感染組織，減少無效腔的出現(xiàn)，使得感染腔內(nèi)始終維持著較高的藥物濃度，提高萬古霉素的作用面積，充分發(fā)揮其抗菌作用。同時(shí)，萬古霉素骨水泥還能加速誘導(dǎo)膜的形成，進(jìn)而使得血管內(nèi)皮生長因子、血管生成因子以及轉(zhuǎn)化生長因子β 等因子得到釋放，對形成豐富血管、優(yōu)化局部血供有積極意義，繼而發(fā)揮更好的抗感染療效，使得創(chuàng)面時(shí)間以及感染控制時(shí)間得到顯著降低。

綜上所述，應(yīng)用萬古霉素骨水泥能有效控制開放性跟骨骨折患者術(shù)后感染，具有較好的炎癥抑制作用，對提高患者預(yù)后效果，減少感染復(fù)發(fā)有積極的臨床意義，值得臨床應(yīng)用。