瑞馬唑侖聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉對老年腫瘤根治術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉忠濤，魏堯，魏立林*

（1.佳木斯市中心醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002；2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154002）

近年來，腫瘤發(fā)病率呈升高趨勢，而老年群體是腫瘤的高發(fā)人群[1]，相關(guān)報道指出[2]，新診斷癌癥患者中65 歲以上的患者占60%以上。手術(shù)是治療實(shí)體腫瘤最為有效的方法，但手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體恢復(fù)造成較嚴(yán)重影響[3]，同時手術(shù)期間的常用藥腎上腺素，能誘發(fā)促炎通路，可促進(jìn)癌癥進(jìn)展，通過改進(jìn)麻醉方案可對該通路進(jìn)行調(diào)節(jié)[4]。全身麻醉雖然能夠?qū)Υ竽X皮層邊緣系統(tǒng)和下丘腦皮層投射系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，但無法完全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷性刺激向中樞傳導(dǎo)，難以有效抑制應(yīng)激反應(yīng)和全身炎性反應(yīng)[5]。丙泊酚具有誘導(dǎo)迅速、恢復(fù)快等優(yōu)勢，但存在注射痛、丙泊酚輸注綜合征、呼吸和循環(huán)抑制等不良反應(yīng)。瑞馬唑侖用于麻醉誘導(dǎo)，長時間輸注無蓄積，對患者的循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)均影響較小，且該藥物經(jīng)血漿酯酶代謝，并不依賴于肝腎功能，有助于術(shù)后快速恢復(fù)，具有較高的安全性[6]。本研究主要探討瑞馬唑侖聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉對老年腫瘤根治術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年8 月—2021 年8 月我院收治的80例接受老年腫瘤根治術(shù)患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均確診患有腫瘤；溝通能力正常，意識清醒者；具有較好的治療依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙、交流障礙者；合并肝、腎、心重要臟器器質(zhì)性病變者；臨床資料不完整者。根據(jù)麻醉方式不同將患者分為試驗(yàn)組（n=40）和對照組（n=40）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 平均年齡（歲）手術(shù)操作時間（min）體質(zhì)量（kg）試驗(yàn)組 40 63.47±3.52 169.35±6.51 56.32±2.53對照組 40 64.13±3.41 168.95±6.53 56.58±3.62 t 值 0.852 0.274 0.372 P 值 0.397 0.785 0.711

1.2 方法

對照組給予神經(jīng)阻滯麻醉：行全身麻醉誘導(dǎo)前給予面罩吸氧，并給予舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：1 m1：50μg）0.2 μg/kg、咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143222，規(guī)格：10 ml：50 mg）0.04 mg/kg 靜脈滴注。麻醉穿刺點(diǎn)選擇第3 胸椎間隙中點(diǎn)的延長線外側(cè)約為2.5～3.0 cm 位置處，采用1%利多卡因作為局部浸潤麻醉藥物。周圍神經(jīng)刺激器初始電流參數(shù)設(shè)置為6 V、3 mA、2 Hz，進(jìn)針時針與皮膚垂直，待針尖滑過橫突可以繼續(xù)進(jìn)針1 cm，如果感覺到肋間肌出現(xiàn)收縮現(xiàn)象，則調(diào)整電流為0.3～0.6 mA，如果還能感受到肋間肌有收縮現(xiàn)象，表明針尖已經(jīng)進(jìn)入椎旁間隙部位，回抽時沒有血液和氣體時，可注入2～2.5 mg/kg 羅哌卡因（江蘇恒瑞藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 ml：100 mg），將穿刺針固定，在穿刺針內(nèi)置入套件自帶導(dǎo)管，留置椎旁間隙內(nèi)長度不超過3 cm，對阻滯平面進(jìn)行測定，并做相應(yīng)的記錄。起效15 min 后，給予患者全身麻醉誘導(dǎo)。全身麻醉靜脈誘導(dǎo)藥物為維庫溴銨（湖北科益藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084581，規(guī)格：4 mg），用藥劑量為0.1 mg/kg，舒芬太尼用藥劑量為0.5～0.8μg/kg，丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20040079，規(guī)格：10 ml：0.1 g），用藥劑量為1.5～2.0 mg/kg，咪達(dá)唑侖2 mg，完成氣管插管后給予機(jī)械通氣。術(shù)中持續(xù)給予患者泵入舒芬太尼，并采用丙泊酚和維庫溴銨進(jìn)行靜脈注射，控制腦電雙頻指數(shù)，麻醉深度為45～60，對丙泊酚的用量進(jìn)行適當(dāng)控制。手術(shù)結(jié)束前15 min 停止丙泊酚輸入。

試驗(yàn)組給予瑞馬唑侖聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉方式同對照組，僅在麻醉過程中，將丙泊酚改成瑞馬唑侖（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20190034，規(guī)格：36 mg），用藥劑量為0.3 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)

①應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：通過放射免疫分析法測定患者術(shù)前、術(shù)后2 h 的去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、皮質(zhì)醇（Cor）的水平，并通過化學(xué)發(fā)光法測定血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）表達(dá)水平[7]。②細(xì)胞免疫指標(biāo)：分別于麻醉誘導(dǎo)前30 min、術(shù)后24 h 采集患者2 ml 外周靜脈血，通過流式細(xì)胞儀測定其T 淋巴亞群CD8+、CD4+、CD3+和自然殺傷（NK）細(xì)胞的水平，之后計算CD4+/CD8+比值[8]。③不良反應(yīng)：包括呼吸抑制、蘇醒期躁動、惡心嘔吐等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

術(shù)后2 h，兩組NE、E、Cor、Ang Ⅱ水平高于術(shù)前，但試驗(yàn)組低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) NE（pg/ml）E（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)前 術(shù)后2 h試驗(yàn)組 40 185.64±25.43 272.95±34.65 176.94±20.34 227.84±30.09對照組 40 186.52±26.73 327.43±35.64 177.84±21.43 259.84±29.87 t 值 0.151 6.932 0.193 4.773 P 值 0.880 0.000 0.847 0.000組別 例數(shù) Cor（μg/ml）Ang Ⅱ（ng/L）術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)前 術(shù)后2 h試驗(yàn)組 40 17.89±3.24 23.54±3.25 44.53±8.19 86.84±26.78對照組 40 17.65±3.14 27.05±3.54 44.98±8.63 102.38±25.43 t 值 0.336 4.619 0.239 2.661 P 值 0.738 0.000 0.812 0.009

2.2 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較

術(shù) 后24 h，兩 組CD8+、CD4+、CD3+、NK、CD4+/CD8+水平低于麻醉誘導(dǎo)前30 min，且試驗(yàn)組CD4+、CD3+、NK、CD4+/CD8+水平均高于對照組（P＜0.05）；但兩組CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) CD8+（%）CD4+（%）CD3+（%）麻醉誘導(dǎo)前30 min 術(shù)后24 h 麻醉誘導(dǎo)前30 min 術(shù)后24 h 麻醉誘導(dǎo)前30 min 術(shù)后24 h試驗(yàn)組 40 32.45±6.53 30.43±6.43 44.35±7.54 35.64±3.67 73.56±5.46 68.93±4.62對照組 40 32.36±6.42 31.23±6.35 44.16±7.43 25.37±3.82 73.42±5.31 55.36±5.12 t 值 0.062 0.560 0.114 12.262 0.116 12.445 P 值 0.951 0.577 0.910 0.000 0.908 0.000組別 例數(shù) NK（%）CD4+/CD8+麻醉誘導(dǎo)前30 min 術(shù)后24 h 麻醉誘導(dǎo)前30 min 術(shù)后24 h試驗(yàn)組 40 18.94±3.24 15.42±2.15 1.32±0.24 1.13±0.32對照組 40 18.74±3.18 10.94±2.41 1.33±0.25 0.87±0.29 t 值 0.279 8.773 0.182 3.808 P 值 0.781 0.000 0.856 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組與對照組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)

腫瘤根治術(shù)經(jīng)外科手術(shù)切除治療，并輔以放化療后，仍有部分患者死于腫瘤轉(zhuǎn)移。老年患者因病理因素、身體素質(zhì)、手術(shù)因素等多種原因，加之全身麻醉的麻醉深度較高，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)[9]。同時麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)損傷、不良情緒、手術(shù)后疼痛均能夠在一定程度上使患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，促使炎性反應(yīng)加重，導(dǎo)致去甲腎上腺素、腎上腺素水平升高，進(jìn)而交感神經(jīng)出現(xiàn)興奮[10]。多模式鎮(zhèn)痛不僅鎮(zhèn)痛效果良好，還能夠減輕患者因手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)以及全身炎性反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后2 hNE、E、Cor、Ang Ⅱ水平高于術(shù)前，但試驗(yàn)組低于對照組（P＜0.05），說明瑞馬唑侖聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉用于老年腫瘤根治術(shù)，可明顯減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。因瑞馬唑侖能夠迅速誘導(dǎo)全身麻醉，在較短的時間內(nèi)使患者進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備狀態(tài)，減輕患者因麻醉和手術(shù)帶來的焦慮感和心理緊張感，進(jìn)而減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)[12]。除此之外，0.3 mg/kg 的瑞馬唑侖具有更加穩(wěn)定的鎮(zhèn)靜效果，可降低手術(shù)操作對患者神經(jīng)中樞以及呼吸循環(huán)功能的影響，進(jìn)而減輕應(yīng)激反應(yīng)。

3.2 可提高患者免疫功能

免疫功能會影響患者腫瘤轉(zhuǎn)移和腫瘤復(fù)發(fā)，外科手術(shù)是治療腫瘤的主要手段，但會對患者的免疫功能產(chǎn)生一定的不利影響。因此，合理應(yīng)用麻醉藥物避免或者減少患者免疫功能的紊亂，有利于獲得良好的預(yù)后[13]。T 淋巴細(xì)胞亞群中的CD3+能夠識別抗原呈遞細(xì)胞，其與細(xì)胞免疫總水平密切相關(guān)；CD4+是具有調(diào)控或者“輔助”功能的T 細(xì)胞，能夠促進(jìn)其他淋巴細(xì)胞發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用；CD8+是一種細(xì)胞毒性T 細(xì)胞，該指標(biāo)水平與腫瘤的良好預(yù)后具有一定的關(guān)系；CD4+/CD8+比值是評估疾病嚴(yán)重程度和評估預(yù)后效果的重要標(biāo)志，也是反映機(jī)體免疫功能的重要指標(biāo)；NK 細(xì)胞可通過介導(dǎo)靶細(xì)胞的死亡對腫瘤轉(zhuǎn)移產(chǎn)生抑制作用，具有防止腫瘤擴(kuò)散的作用，是抗腫瘤免疫應(yīng)答的重要組成部分。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后24 h CD8+、CD4+、CD3+、NK、CD4+/CD8+低于麻醉誘導(dǎo)前30 min，且試驗(yàn)組CD4+、CD3+、NK、CD4+/CD8+水平均高于對照組（P＜0.05）；但兩組CD8+水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明瑞馬唑侖聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉用于老年腫瘤根治術(shù)中，可提高患者免疫功能，考慮原因?yàn)槿瘃R唑侖通過激活中樞GABAA 受體，進(jìn)而對神經(jīng)元活動產(chǎn)生抑制作用，最終影響患者免疫功能。除此之外，瑞馬唑侖可促使創(chuàng)傷導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)降低，對血管新生產(chǎn)生抑制作用，通過激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促使前列腺素E2、兒茶氨酚等物質(zhì)釋放，進(jìn)而降低麻醉對免疫細(xì)胞的抑制作用。

3.3 安全性較好

近幾年，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛逐漸應(yīng)用于臨床，并受到麻醉醫(yī)師的青睞，該麻醉模式是通過使用不同作用機(jī)制的麻醉鎮(zhèn)痛藥物，并配合不同鎮(zhèn)痛措施，可減少不良反應(yīng)發(fā)生，具有較高的安全性[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組呼吸抑制、蘇醒期躁動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況無差異（P＞0.05），說明瑞馬唑侖聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉用于老年腫瘤根治術(shù)中，不會產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，分析其原因?yàn)槿瘃R唑侖使用劑量過大，則會導(dǎo)致患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)加重，而0.3 mg/kg 的低劑量用藥可更好地維持患者血液動力學(xué)穩(wěn)定性，減輕呼吸循環(huán)負(fù)擔(dān)，且0.3 mg/kg 瑞馬唑侖半衰期較短、起效快，其代謝不依賴肝腎功能，僅與血漿酯酶有關(guān)，故對血流動力學(xué)影響較小，不會增加相應(yīng)的不良反應(yīng)。

綜上所述，瑞馬唑侖聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉可減輕老年腫瘤根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)，降低免疫功能抑制作用，且不會產(chǎn)生明顯的不良反應(yīng)，具有較高的安全性。