重型顱腦損傷患者術(shù)后使用納洛酮期間實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的效果*

張麗霞，姚安會，閆文舉

（鞏義市人民醫(yī)院護(hù)理部1，普外科2，河南 鄭州 451200）

顱腦損傷是由于多種原因引起的顱腦組織損傷，對于傷后昏迷＞6 h 或再次昏迷者為重型顱腦損傷[1]。目前，臨床上對于重型顱腦損傷的治療應(yīng)以緊急搶救、清創(chuàng)及糾正休克、抗感染和手術(shù)治療為主，能快速改善患者癥狀，多數(shù)患者能從中獲益[2]。納洛酮為嗎啡受體拮抗劑，主要用于阿片類藥物過量中毒或用于阿片藥物成癮的診斷，亦可用于嗎啡類復(fù)合麻醉藥物術(shù)后，幫助患者解除呼吸抑制、催醒[3]。對于重型顱腦損傷患者，經(jīng)手術(shù)治療能延緩病情發(fā)展，且為了鞏固手術(shù)效果，多數(shù)患者術(shù)后配合納洛酮干預(yù)，發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果。但部分重型顱腦損傷患者術(shù)后由于缺乏科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，導(dǎo)致患者藥物濫用現(xiàn)象較為常見，表現(xiàn)為隨意停藥、未按醫(yī)囑用藥等，增加并發(fā)癥發(fā)生率[4]。而風(fēng)險(xiǎn)管理則能規(guī)范護(hù)理人員操作及行為，提高風(fēng)險(xiǎn)管控意識，以標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作用于臨床實(shí)踐中，降低不良事件發(fā)生率[5]。因此，本研究主要探討風(fēng)險(xiǎn)管理在重型顱腦損傷患者術(shù)后納洛酮使用中效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2022 年6 月我院收治的重型顱腦損傷患者92 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，且患者均為重型；②格拉斯哥昏迷量表（GCS）得分≤8 分；③均為首次發(fā)病，能與患者溝通和交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有多臟器損傷、合并嚴(yán)重心腎疾病及造血系統(tǒng)異常者；②伴有腦干不可逆性損傷或感染性疾病者；③中途家屬要求放棄診療或轉(zhuǎn)院就診者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組46 例。對照組：男31 例，女15 例，年齡37～58 歲，平均年齡（41.25±6.39）歲；病程1～7 h，平均病程（3.29±0.73）h；病因：交通事故引起21 例，重物打擊引起5 例，高空墜落引起20 例。觀察組：男32 例，女14 例；年齡34～61 歲，平均年齡（42.72±6.43）歲；病程1～8 h，平均病程（3.31±0.77）h；病因：交通事故19 例，高空墜落21 例，打擊傷6 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均于術(shù)后應(yīng)用納洛酮治療，在此基礎(chǔ)上，對照組采用常規(guī)方法管理：①手術(shù)完畢后將患者轉(zhuǎn)入普通病房，強(qiáng)化患者呼吸、脈搏、體溫等動(dòng)態(tài)監(jiān)測；評估患者意識及瞳孔情況，并采取對癥處理措施；②術(shù)后加強(qiáng)患者心理指導(dǎo)及評估，根據(jù)患者情況實(shí)施個(gè)體化干預(yù)措施，幫助患者戰(zhàn)勝內(nèi)心的恐懼；術(shù)后加強(qiáng)患者飲食指導(dǎo)，對于胃腸功能恢復(fù)良好者，可指導(dǎo)患者禁食富含蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)及維生素的流食或半流食，以維持身體所需營養(yǎng)；③術(shù)后加強(qiáng)患者呼吸道輔助指導(dǎo)，叮囑患者頭偏向一側(cè)，借助叩背、體外震動(dòng)等多種方式排痰，保證患者術(shù)后呼吸道保持通暢[7]。

觀察組聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)管理：①風(fēng)險(xiǎn)識別：檢索本院HIS 系統(tǒng)，了解近年來重型顱腦損傷患者術(shù)后納洛酮使用過程中出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，分析并歸納護(hù)理過程中存在的問題，了解納洛酮使用過程中的注意事項(xiàng)，歸納為以下幾點(diǎn)：納洛酮使用過程中的不當(dāng)、管道脫落、跌倒等；②設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)評估表：基于風(fēng)險(xiǎn)識別，設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)，包括意識狀態(tài)、留置導(dǎo)管情況、家屬對納洛酮使用安全知識認(rèn)知水平等；③風(fēng)險(xiǎn)控制：1）制定完善的風(fēng)險(xiǎn)制度及應(yīng)急預(yù)案，根據(jù)重型顱腦損傷術(shù)后納洛酮使用可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，制定風(fēng)險(xiǎn)防范制度、措施，進(jìn)一步完善緊急預(yù)案，并定期更新相關(guān)知識；針對納洛酮藥物特點(diǎn)，部分患者納洛酮使用過程中可能出現(xiàn)意識不清、煩躁等，導(dǎo)致患者墜床、非計(jì)劃拔管等并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，藥物使用過程中強(qiáng)化納洛酮安全干預(yù)，了解患者是否存在藥物過敏史及禁忌證等，完善風(fēng)險(xiǎn)防范措施及應(yīng)急預(yù)案；2）落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范措施：①納洛酮用藥前，評估患者身體狀態(tài)，常規(guī)制定風(fēng)險(xiǎn)評估量表，并制定不良反應(yīng)干預(yù)對策；②加強(qiáng)患者藥物指導(dǎo)根據(jù)，對患者完成有針對性的進(jìn)行健康宣教，可選用圖標(biāo)、文字、手勢等方法，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，盡可能取得患者的支持和理解；③納洛酮屬于一種合成的氧嗎啡酮N-丙烯基衍生物，藥物使用過程中可能出現(xiàn)意識模糊、嗜睡等。因此，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)過程中應(yīng)加強(qiáng)患者藥物指導(dǎo)，保證患者能遵醫(yī)囑用藥，預(yù)防跌倒；對于躁動(dòng)者可給予約束，盡可能降低跌倒、墜床等不良事件發(fā)生率；④強(qiáng)化患者管理干預(yù)，重型顱腦損傷患者術(shù)后常需要留置各種管道，如呼吸管道、胃管、尿管等。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)過程中，應(yīng)強(qiáng)化管道的固定，降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率，兩組均完成4 周護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

①神經(jīng)缺損、昏迷、運(yùn)動(dòng)及營養(yǎng)狀況：于干預(yù)前及干預(yù)4 周后借助美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS，合計(jì)42 分，得分越低，神經(jīng)缺損越輕）[8]、格拉斯哥昏迷（GCS，合計(jì)15 分，分值越高，昏迷程度越輕）[9]、肢體運(yùn)動(dòng)功能（FMA，合計(jì)100 分，得分越高，肢體運(yùn)動(dòng)功能越佳）[10]、營養(yǎng)狀況（MNA，得分越高，營養(yǎng)狀況越佳）評分評估患者神經(jīng)缺損、昏迷、運(yùn)動(dòng)及營養(yǎng)狀況[11]；②自我管理水平：于干預(yù)前、干預(yù)4 周后采用自我管理效能量（GSES）從自我技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念、健康知識進(jìn)行評估，得分越高，自我管理水平越佳[12]；③納洛酮使用依從性及并發(fā)癥：記錄兩組納洛酮按時(shí)用藥、按劑量用藥及定期復(fù)查依從性[13]；統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后吸入性肺炎、呼吸道感染及嘔吐腹瀉發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)缺損、昏迷、運(yùn)動(dòng)及營養(yǎng)狀況比較

干預(yù)4 周后，觀察組NIHSS 評分低于對照組，GCS、FMA 及MNA 得分高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經(jīng)缺損、昏迷、運(yùn)動(dòng)及營養(yǎng)狀況比較[（±s），分]

表1 兩組神經(jīng)缺損、昏迷、運(yùn)動(dòng)及營養(yǎng)狀況比較[（±s），分]

注：與對照組比較，#P＜0.05；與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間點(diǎn) NIHSS 評分 GCS 評分 FMA 評分 MNA 評分觀察組（n=46）干預(yù)前 24.34±3.51 3.06±0.63 61.49±5.23 17.24±3.21干預(yù)4 周后 10.19±2.16#* 10.34±1.82#* 87.67±6.71#* 25.73±4.69#*對照組（n=46）干預(yù)前 24.36±3.53 3.08±0.64 61.51±5.25 17.22±3.20干預(yù)4 周后 17.84±3.25* 7.21±1.25* 72.49±5.83* 20.79±4.10*

2.2 兩組GSES 得分比較

干預(yù)4 周后，觀察組自我技能、自我責(zé)任感、自我概念及健康知識得分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組GSES 評分比較[（±s），分]

表2 兩組GSES 評分比較[（±s），分]

注：與對照組比較，#P＜0.05；與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05

組別 時(shí)間點(diǎn) 自我技能 自我責(zé)任感 自我概念 健康知識觀察組（n=46）干預(yù)前 22.69±3.56 14.14±1.98 16.32±2.52 37.57±5.31干預(yù)4 周后 33.83±5.69#* 25.39±2.64#* 23.69±3.64#* 46.79±5.99#*對照組（n=46）干預(yù)前 22.72±3.59 14.17±2.05 16.34±2.56 37.59±5.33干預(yù)4 周后 28.58±5.21* 20.53±2.41* 19.73±3.21* 40.63±5.45*

2.3 兩組藥物依從性及術(shù)后安全性比較

干預(yù)4 周后，觀察組納洛酮按時(shí)用藥、按劑量用藥及定期復(fù)查依從性高于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組藥物依從性及術(shù)后安全性比較[n（%）]

3 討論

3.1 能改善患者神經(jīng)損傷，改善昏迷及營養(yǎng)狀態(tài)

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)4 周后NIHSS 得分低于對照組，GCS、FMA 及MNA 得分高于對照組（P＜0.05）；觀察組干預(yù)4 周后自我技能、自我責(zé)任感、自我概念及健康知識得分高于對照組（P＜0.05），提示風(fēng)險(xiǎn)管理用于重型顱腦損傷患者術(shù)后納洛酮使用中能減輕神經(jīng)缺損，改善患者昏迷及營養(yǎng)狀態(tài)，利于患者恢復(fù)。分析原因：盡管納洛酮用于重型顱腦損傷患者術(shù)后能獲得良好的效果，但部分患者納洛酮使用過程中存在濫用現(xiàn)象，表現(xiàn)為隨意增減藥物劑量、延長用藥時(shí)間等，導(dǎo)致不良風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率較高。風(fēng)險(xiǎn)管理能減輕重型顱腦損傷患者術(shù)后神經(jīng)缺損，能改善患者肢體運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)狀況，可提升患者自我管理水平。此外，風(fēng)險(xiǎn)管理的實(shí)施有助于緩解重型顱腦損傷患者神經(jīng)缺損，通過為患者提供科學(xué)的干預(yù)模式，能鞏固藥物治療效果，從而能改善患者肢體運(yùn)動(dòng)和營養(yǎng)狀況，可提升患者自我管理水平[14]。

3.2 能提高患者依從性，藥物安全性較高

本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)4 周后納洛酮按時(shí)用藥、按劑量用藥及定期復(fù)查依從性高于對照組，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），提示風(fēng)險(xiǎn)管理能提高重型顱腦損傷患者術(shù)后納洛酮藥物治療依從性，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者恢復(fù)。分析原因：風(fēng)險(xiǎn)管理能讓重型顱腦損傷患者認(rèn)識到納洛酮使用的風(fēng)險(xiǎn)，針對可能的風(fēng)險(xiǎn)事件，采取預(yù)見性風(fēng)險(xiǎn)防范措施，將風(fēng)險(xiǎn)事件的消極處理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極預(yù)防，將可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件扼殺于萌芽狀態(tài)，更好地控制風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。此外，重型顱腦損傷患者納洛酮干預(yù)過程中，建立健全的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管理制度，善于采用制度規(guī)范日常護(hù)理工作，保證護(hù)理人員的工作有章可循，避免患者術(shù)后康復(fù)管理的盲從性[15]。但由于重型顱腦損傷患者術(shù)后納洛酮使用時(shí)間較長，患者恢復(fù)時(shí)間較長，風(fēng)險(xiǎn)管理過程中定期應(yīng)急演練，能促進(jìn)護(hù)理人員于實(shí)際操作的相互結(jié)合，減少理論與實(shí)際操作脫節(jié)現(xiàn)象，更加全面的鞏固應(yīng)急知識，不斷提升自身專業(yè)技能，可提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，保證患者能安全、科學(xué)的使用納洛酮，進(jìn)一步提高患者用藥安全性、合理性[16]。

3.3 總結(jié)

綜上所述，風(fēng)險(xiǎn)管理用于重型顱腦損傷患者術(shù)后納洛酮使用過程中，有助于緩解神經(jīng)的缺損，提升患者肢體運(yùn)動(dòng)能力，維持身體所需的營養(yǎng)，獲得較高的自身管理能力，保證患者遵醫(yī)囑使用納洛酮，亦可降低術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。