應(yīng)用瓷貼面修復(fù)連續(xù)下前牙黑三角的2年臨床療效觀察*

宋春平 叢景科 王明臻

齦乳頭是美學(xué)微笑的重要組成部分，齦乳頭缺失 導(dǎo) 致 的“ 黑 三 角（gingival black triangle，GBT）”是僅次于齲齒和修復(fù)體邊緣暴露的三大美學(xué)問題之一［1］。造成齦乳頭退縮的因素有很多，如牙槽嵴頂?shù)浇佑|點(diǎn)的距離、牙周生物型、外展隙形態(tài)與牙冠形態(tài)、正畸治療、年齡等［2］。下前牙齦乳頭多細(xì)長(zhǎng)，牙齦多為薄齦生物型，血供較短平齦乳頭、厚齦生物型差，對(duì)外力刺激的抵抗力弱，更易發(fā)生齦乳頭退縮［3］。本研究通過應(yīng)用鄰面擴(kuò)展型瓷貼面改變45 顆下前牙冠的鄰面形態(tài)來減小連續(xù)多顆下前牙的黑三角，并進(jìn)行了2 年臨床療效觀察，以期為瓷貼面在減小黑三角的美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用提供參考。

1.資料與方法

1.1 研究對(duì)象 從2018.05到2020.05在青島市口腔醫(yī)院就診的患者12人（男4人，女8人，年齡20-45歲，平均31.3歲），共計(jì)45顆患牙進(jìn)行瓷貼面修復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：牙齒排列基本整齊或輕度擁擠，下前牙牙齦退縮，臨床檢查見連續(xù)多顆（≥3顆）下前牙牙齦乳頭缺如，牙頸部縮窄，牙型為尖圓形，X線檢查見牙槽嵴頂?shù)洁徝娼佑|點(diǎn)的距離大于7 mm，其中正畸治療后6例，牙周基礎(chǔ)治療后5例，單純牙形態(tài)不良1例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙周炎活動(dòng)期，②咬合異常、夜磨牙和緊咬牙，③下前牙中重度擁擠不齊，④下前牙牙齦乳頭缺如，但牙頸部無明顯縮窄，牙型為方圓形。青島市口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)該臨床研究進(jìn)行了倫理批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2018KQYX012)。

1.2 治療前準(zhǔn)備 患者完成系統(tǒng)牙周治療；患牙X線檢查；采集數(shù)碼相片；制取研究模型制作診斷蠟型，修改牙齒鄰面形態(tài)，增加鄰面頸部的近遠(yuǎn)中寬度，向齦方下移鄰面接觸點(diǎn)。

1.3 臨床操作 所有操作均由同一醫(yī)生進(jìn)行。首先用卡尺測(cè)量黑三角區(qū)相鄰牙齒鄰面頸部齦緣間的水平距離，以及齦緣中點(diǎn)距離鄰接點(diǎn)下方的垂直距離（圖1）［4］，用以評(píng)估初始黑三角的大小。在不進(jìn)行牙體預(yù)備情況下，用臨時(shí)冠材料（DMG，德國(guó)）將診斷蠟型設(shè)計(jì)復(fù)制轉(zhuǎn)移到患者口內(nèi)制作診斷飾面，患者滿意后，直接在診斷飾面上進(jìn)行精準(zhǔn)牙體預(yù)備，為盡量保存牙釉質(zhì)保證粘接質(zhì)量，在完全打開鄰面時(shí)，采用唇切向傾斜就位道，消除就位方向上的倒凹，鄰面邊緣設(shè)計(jì)在齦下0.5-1 mm，機(jī)械法排齦后用硅橡膠（3M，美國(guó)）制取清晰印模，比色。口內(nèi)預(yù)備體制作臨時(shí)貼面修復(fù)，邊緣拋光。制取的預(yù)備體按照診斷蠟型設(shè)計(jì)采用Empress II鑄瓷系列（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）制作瓷貼面。復(fù)診時(shí)去除臨時(shí)貼面，在口內(nèi)試戴瓷貼面，檢查外形、顏色、邊緣適合性良好后，用Variolink N樹脂粘接劑（Ivoclar Vivadent，列支敦士登）粘固。貼面處理：5%的氫氟酸酸蝕組織面20秒，沖洗吹干，涂抹硅烷偶聯(lián)劑，反應(yīng)60秒?；捞幚恚菏褂?5%的磷酸酸蝕釉質(zhì)30秒，沖洗吹干后依次涂布預(yù)處理劑和粘接劑。粘接完成后對(duì)邊緣進(jìn)行細(xì)致拋光，使瓷貼面邊緣移行自然。再次測(cè)量黑三角區(qū)相鄰牙齒鄰面頸部齦緣間的水平距離，以及齦緣中點(diǎn)距離鄰接點(diǎn)下方的垂直距離，用以評(píng)估即刻修復(fù)后黑三角的大小。

圖1 測(cè)量模式圖、口內(nèi)水平距離測(cè)量與垂直距離測(cè)量

1.4 觀察與評(píng)估 患者戴牙后觀察24個(gè)月，分別于術(shù)后即刻、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月、24個(gè)月復(fù)查，復(fù)查均由同一醫(yī)生完成，評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：

1.4.1 黑三角大小變化 測(cè)量黑三角區(qū)水平距離（A-B）和垂直距離（C-D）的改變。

1.4.2 瓷貼面的檢查 依據(jù)改良USPHS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修復(fù)體評(píng)價(jià)［5，6］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 25.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示。

2.結(jié)果

2.1 黑三角大小變化12位患者共45顆下前牙接受鄰面擴(kuò)展型瓷貼面修復(fù)，共測(cè)量33個(gè)黑三角的水平距離與垂直距離，數(shù)值變化見表1。有1位患者（4個(gè)瓷貼面，3個(gè)黑三角）在術(shù)后12個(gè)月時(shí)失訪，其余11名患者全部完成隨訪。失訪患者不再計(jì)入統(tǒng)計(jì)結(jié)果。術(shù)前與術(shù)后相比，黑三角的水平距離與垂直距離均明顯減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后即刻與術(shù)后1、6、12、18、24個(gè)月相比，黑三角進(jìn)一步減小，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、6、12、18、24個(gè)月之間比較，黑三角的數(shù)值變化不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 33個(gè)黑三角修復(fù)前后測(cè)量結(jié)果

2.2 瓷貼面的檢查45顆瓷貼面的臨床效果評(píng)價(jià)見表2。術(shù)后有3顆(6.7%)基牙出現(xiàn)輕度敏感，貼面粘固后緩解，在隨后的復(fù)查期間未再出現(xiàn)敏感癥狀。其余指標(biāo)檢查在術(shù)后即刻和術(shù)后1個(gè)月均未見明顯異常，各項(xiàng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到Ⅰ級(jí)。術(shù)后6個(gè)月，2顆(4.4%)貼面舌側(cè)邊緣輕微著色，拋光后去除，3顆(6.7%)基牙牙齦輕度探診出血。術(shù)后12個(gè)月，5顆(12.2%)邊緣輕微著色，1顆(2.4%)邊緣輕微間隙，5顆(12.2%)牙齦輕度探診出血。術(shù)后18個(gè)月，7顆(17.1%)輕微著色，4顆(9.8%)輕微間隙，7顆(17.1%)牙齦輕度探診出血。術(shù)后24個(gè)月，8顆(19.5%)輕微著色，6顆(14.6%)輕微間隙，8顆(19.5%)牙齦輕度探診出血。所有貼面在隨訪期間均未出現(xiàn)崩瓷、折裂或者脫落，顏色匹配良好，基牙無繼發(fā)齲。典型病例圖片見圖2-圖4。

表2 45顆瓷貼面臨床效果評(píng)價(jià)

圖2 術(shù)前、蠟型設(shè)計(jì)、術(shù)中、臨時(shí)修復(fù)

圖3 X線片檢查（術(shù)前、術(shù)后）

圖4 術(shù)后即刻、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后2年、術(shù)后2年舌側(cè)觀

3.討論

黑三角不僅影響美觀，還易造成食物嵌塞、暴露的根面敏感、牙周炎癥等危害，妨害口頜系統(tǒng)的健康。既往研究結(jié)果證實(shí)齦乳頭缺陷與構(gòu)成齦乳頭所在區(qū)域的生理解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，主要包括鄰面接觸點(diǎn)、牙冠頸部鄰面形態(tài)、骨嵴頂和相鄰牙根，任何改變這個(gè)三維空間形態(tài)的因素都可能造成齦乳頭缺陷的發(fā)生［7］。有研究發(fā)現(xiàn)正畸治療對(duì)牙齒的牽引可能造成黑三角［1，8-10］。Ko-Kimura等［9］研究了80例15至31歲正畸患者發(fā)現(xiàn)，正畸治療后平均發(fā)生齦乳頭退縮的概率為43.7%，其中20歲以上者發(fā)生的概率高達(dá)66.7%。牙周炎是成人口腔疾病中患病率最高的疾病之一［11］。牙周炎可破壞牙周支持組織，造成牙槽嵴水平高度降低，增加了牙槽嵴頂?shù)浇佑|點(diǎn)根方的距離（distance from the bone crest to the contact point，BCCP），當(dāng)BC-CP≥7 mm 時(shí)，齦乳頭存在率僅為27%［12］。還有學(xué)者對(duì)牙冠形態(tài)及牙齦生物型進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)尖圓形的牙冠多伴有薄扇型的牙齦生物型，因此齦乳頭退縮率高[3，13-14]。對(duì)本研究中納入的病例出現(xiàn)黑三角的原因進(jìn)行追蹤，發(fā)現(xiàn)有6名患者因錯(cuò)頜畸形進(jìn)行過正畸治療，有5名患者因牙周慢性炎癥進(jìn)行過牙周基礎(chǔ)治療，另外1名患者除牙冠外形不良外未發(fā)現(xiàn)其他明顯異常。

縮小黑三角，改善美學(xué)的方法較多，比如手術(shù)治療，增加軟組織量［15，16］；正畸調(diào)整牙根長(zhǎng)軸成角［17］；修復(fù)改變牙冠外形［18-20］等。齦乳頭區(qū)域空間狹小、血供受限，組織移植療效存在較大不確定性[2]，特別是涉及骨缺損時(shí)，由于缺乏牙槽嵴頂?shù)闹С?，難以完全重建齦乳頭[21]。正畸治療療程長(zhǎng)且無法改變尖圓形牙冠形態(tài)，有一定的局限性，不易被患者接受。修復(fù)改型方法有樹脂充填［19］、全冠［20］、瓷貼面［4］等。樹脂充填雖備牙量少，療程短，但牙體形態(tài)的控制與拋光效果受限，適用于小范圍改型；若牙齒為無髓變色牙，多采用全冠修復(fù)改型；若牙齒為牙色理想的活髓牙，需要大范圍改型時(shí)，瓷貼面修復(fù)更合適。本研究中納入的病例因牙齦退縮，多顆尖圓形下前牙頸部暴露顯露黑三角，需要大范圍牙冠改型，牙齒本身為顏色正常的活髓牙，采用瓷貼面修復(fù)，牙體預(yù)備量少，修復(fù)體在體外完成制作拋光，口內(nèi)粘接，不僅可以精準(zhǔn)改變牙冠形態(tài)，而且修復(fù)體表面光滑，顏色通透美觀，臨床觀察24個(gè)月美學(xué)效果穩(wěn)定。同時(shí)在備牙前應(yīng)用診斷蠟型和診斷飾面，不僅可以讓醫(yī)患雙方對(duì)黑三角的關(guān)閉程度有合理的預(yù)期，利于醫(yī)患溝通，還可以指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)備牙，保證修復(fù)空間和最終美學(xué)效果的呈現(xiàn)。

瓷貼面需要依靠強(qiáng)大的粘接力才能獲得良好的固位和強(qiáng)度。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，牙體預(yù)備后的粘接面積至少50%為牙釉質(zhì)、且預(yù)備體邊緣至少70%為牙釉質(zhì)時(shí)，瓷貼面才能獲得可靠的粘接強(qiáng)度[22]。本研究采用的貼面類型為鄰面擴(kuò)展型，在診斷飾面的引導(dǎo)下進(jìn)行精準(zhǔn)牙體預(yù)備，主要打開鄰面，消除就位方向上的倒凹，這種預(yù)備方法最大程度地保留了牙釉質(zhì)，提高了基牙的粘接性能和邊緣封閉效果，有效地保證了牙-瓷復(fù)合體的長(zhǎng)期穩(wěn)定。臨床觀察24個(gè)月所有瓷貼面均未出現(xiàn)崩瓷、折裂或者脫落。

本研究將瓷貼面的鄰面邊緣設(shè)計(jì)在齦下0.5-1 mm，這樣可以從齦下開始增寬鄰面頸部形態(tài)，移型自然，既可適當(dāng)擠壓齦乳頭塑型，又不會(huì)造成過大懸突影響牙周長(zhǎng)期健康；同時(shí)還可以向齦方下移鄰接區(qū)，減小鄰接點(diǎn)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x，盡量減小間隙，利用顏色過渡和人眼的視覺特點(diǎn)，使光線不能完全穿透，更多的光線被反射回來，這樣在本質(zhì)上和視覺上都減少了黑三角的大小。術(shù)后即刻測(cè)量黑三角的水平距離與垂直距離較術(shù)前均明顯減小，隨著牙齦進(jìn)一步擠壓塑型，術(shù)后1 個(gè)月黑三角的大小繼續(xù)減小，隨訪觀察24 個(gè)月黑三角的減小效果穩(wěn)定，患者滿意度高。

牙齦炎癥是瓷貼面修復(fù)較常見的并發(fā)癥之一，與修復(fù)體邊緣粘接劑殘留、邊緣粗糙、邊緣懸突等導(dǎo)致的創(chuàng)傷性刺激和菌斑堆積有關(guān)[23-25]。瓷貼面在口內(nèi)粘接后對(duì)其邊緣的修整和拋光易出現(xiàn)瑕疵，很難獲得口外拋光的效果[26，27]。本研究隨訪觀察24 個(gè)月，發(fā)現(xiàn)19.5%的瓷貼面邊緣出現(xiàn)牙齦輕度探診出血，同時(shí)伴有貼面邊緣輕微著色，有14.6%的貼面邊緣探及及輕微間隙或者懸突。每次復(fù)查時(shí)術(shù)者都會(huì)對(duì)邊緣的懸突或著色進(jìn)行修整和精細(xì)拋光，對(duì)輕微間隙使用樹脂水門汀充填彌補(bǔ)。鄰面及舌側(cè)邊緣的自然移形過度是本修復(fù)的難點(diǎn)，技術(shù)敏感性較高，要求在備牙、取模、灌模、技工制作和粘接拋光等各個(gè)環(huán)節(jié)都應(yīng)遵照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作，減小誤差，盡量提高修復(fù)體的邊緣適合性，減小對(duì)牙齦的刺激與損傷。同時(shí)修復(fù)完成后要求患者定期復(fù)查，每日使用牙線、沖牙器等工具清潔鄰間隙，維護(hù)好口腔衛(wèi)生，延緩齦乳頭的退縮。

綜上所述，應(yīng)用鄰面擴(kuò)展型瓷貼面改變下前牙的鄰面形態(tài)，能微創(chuàng)、快速地減小黑三角，隨訪觀察24個(gè)月美學(xué)效果好，患者滿意度高，對(duì)黑三角的修復(fù)治療提供了一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。