選擇性淋巴引流區(qū)照射對食管癌患者同步放化療局部復發(fā)率的影響分析

周柳

（南陽市中心醫(yī)院放射治療科，河南 南陽 473000）

食管癌（Esophageal carcinoma，EC）屬于消化道惡性腫瘤，其病因目前尚不明確，但與患者的生活條件、不良飲食習慣、病毒感染及有遺傳易感性等因素都有一定聯(lián)系，其高發(fā)人群為40歲以上中年群體，發(fā)病特征存在家族群發(fā)現(xiàn)象[1]。EC的早期發(fā)病癥狀一般體現(xiàn)為咽下哽咽、胸口疼痛、食物滯留等；中期出現(xiàn)吞咽困難、食物反流、胸背疼痛等，發(fā)展到后期可直接威脅到患者生命安全，即使進行手術(shù)救治也有出現(xiàn)食管穿孔、氣管瘺等并發(fā)癥狀。因此在早中期進行及時的治療是最佳的選擇。EC治療手段多種多樣，包括手術(shù)、放療、化療等都屬于比較常用的一種治療方式。放射治療和化學治療是不適合手術(shù)治療患者最佳選擇方式[3]。選擇性淋巴引流區(qū)照射（Elective node，EN）治療被認為不僅可以根除原發(fā)腫瘤中的癌細胞，還可以根除隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的癌細胞，但是，擴大照射范圍可能增加急性和晚期毒性，如心肺方面的并發(fā)癥。目前對于選擇性照射（Elective node irradiation，ENI）治療和累及照射治療（Involved-field irradiation，IFI）的選擇還存在著爭議。

因此，本研究旨在探究兩種選擇性照射方式的治療效果，從而為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2020年1月-2021年11月期間收錄的96例食管癌患者的臨床資料。納入標準：所有患者經(jīng)過CT及病理檢測均符合EC的診斷標準[2]；年齡40-73歲；患者ECOG體力評分≥3分；經(jīng)檢測癌細胞無遠處轉(zhuǎn)移。排除標準：合并有凝血功能障礙者；合并有心臟、肝臟、腎臟等臟器功能障礙者；合并精神類疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者。本研究經(jīng)我院倫理委員審核批準。

按照治療方式的差異將患者分為對照組（使用累及照射治療，49例）和觀察組（使用預防照射治療，47例）。兩組一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 方法

兩組均實施放化療?；熞?1 d為一個周期，共行2個周期的治療，第一天采用70mg·（m2）-1的多西他賽，第2-3 d采用20 mg·（m2）-1的順鉑；放療在化療進行第1 w治療之后開始，放療前進行CT定位，后采用調(diào)強放射治療，6MV高能X射線，常規(guī)分割2 Gy一次，每周5次。在此基礎(chǔ)上，兩組采用不同的放療方法。

1.2.1 對照組

對照組使用IFI治療。靶區(qū)勾畫范圍：GTV在CT中顯示為增厚的食管管壁，應(yīng)同時參考患者食管鋇餐造影及內(nèi)鏡檢查結(jié)果作進一步確定；預防照射區(qū)可以定義為CTV1：頸段或胸上段食管癌應(yīng)包括食管旁、雙側(cè)鎖骨上、七區(qū)、五區(qū)、四區(qū)、二區(qū)到隆突下3-4厘米的范圍；胸中段的食管癌應(yīng)包括食管旁、九區(qū)、八區(qū)、七區(qū)、五區(qū)、四區(qū)、二區(qū)和賁門旁；胸下段癌應(yīng)包括食管旁、九區(qū)、八區(qū)、七區(qū)、五區(qū)、四區(qū)、胃左部、賁門旁和腹腔干旁的淋巴引流區(qū)。再以此基礎(chǔ)上，向各方向延伸0.5-1厘米作為PTV-1。PTV-1處方劑量與次數(shù)：95%PTV及PTV-N處方的劑量均為56-66 Gy，每次劑量為1.8-2 Cy，每周5次。

1.2.2 觀察組

觀察組使用ENI治療。靶區(qū)勾畫范圍： GTV在CT中顯示為增厚的食管管壁，應(yīng)同時參考患者食管鋇餐造影及內(nèi)鏡檢查結(jié)果作進一步確定。CTV為GTV軸再向外側(cè)延伸0.5-0.8厘米，上下向外延伸2-3厘米；PTV為CTV各方向再向外延伸0.5-1 厘米。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV-N勾畫范圍為在臨床上被確認為是轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，CTV-N是GTVN在各方向再向外延伸0.5厘米，PTV-N為CTV—N均勻地向外延伸0.5-0.8厘米。

如果發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)其他淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則應(yīng)對其進行另外的勾畫。PTV-1處方劑量與次數(shù)：95%PTV及PTV-N處方的劑量均為56-66 Gy，每次劑量為1.8-2 Cy，每周5次。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療效果

療效判定參考《食管癌診療規(guī)范(2018年版)》[3]分為完全緩解：靶病灶完全消失，部分緩解：靶病灶至少減少30%，病變進展：靶病灶最小長徑增加至少20%，最終有效率=（完全緩解數(shù)量+部分緩解數(shù)）/病例總數(shù)×100%；

1.3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率

參照放射治療腫瘤組和歐洲癌癥研究與治療組織的毒性標準[9]包括放射性食管炎、放射性肺炎、淋巴結(jié)衰竭等，每一項不良反應(yīng)根據(jù)程度分為2級及以上和2級以下。

1.3.3 局部復發(fā)率

記錄對比兩組治療后患者3年內(nèi)每一年的局部復發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)資料均采用 SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，其中計數(shù)資料以百分率“%”表示，采用組間比較四格表法χ2檢驗，計量資料均使用均數(shù)±標準差（±SD）表示，兩計量資料之間比較使用t檢驗，記P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預防照射治療提高治療有效率

觀察組最終有效率為89.36%（42/47），顯著高于對照組最終有效率73.46%（36/49），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表2。

表2 兩組治療效果對比[n（%）]

2.2 預防照射治療降低不良反應(yīng)發(fā)生率

觀察組不良反應(yīng)率為10.63%（5/47），顯著低于對照組不良反應(yīng)發(fā)生率26.53%（13/49），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表3。

表3 兩組治療不良反應(yīng)發(fā)生率[n（%）]

2.3 預防照射治療不影響局部復發(fā)率

觀察組治療后第1年局部復發(fā)率為31.91%，第二年為38.29%，第三年為44.68%；對照組治療后第1年局部復發(fā)率為32.65%，第二年為42.85%，第三年為53.06%。兩組對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。如表4。

表4 兩組局部復發(fā)率比較[n（%）]

3 討論

放射治療和化學治療是不適合手術(shù)治療患者最佳選擇方式，NCCN建議CTV應(yīng)包括有鏡檢疾病風險的區(qū)域和選擇性淋巴結(jié)區(qū)域（即ENI)，其是在患者病情較輕的情況下[3]。EN治療被認為不僅可以根除原發(fā)腫瘤中的癌細胞，還可以根除隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的癌細胞，但是，擴大照射范圍也有可能增加急性和晚期毒性，如心肺方面的并發(fā)癥，因此還需要更多的研究來檢驗其安全性。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組最終有效率89.36%，高于對照組的73.46%，兩組顯效率都不低。研究顯示，在2007年到2012年期間，三維治療放射技術(shù)和3或4門技術(shù)已廣泛應(yīng)用于IFI治療上，因此輻照技術(shù)的進展可能會影響顯效率[4]。在ENI治療組中，2例患者出現(xiàn)放射性食管炎，1例因食管炎后狹窄進行了手術(shù)治療。此外，由于患者一般資料的差異，也可能導致IFI的顯效率可能不如ENI。

本研究結(jié)果還顯示觀察組不良反應(yīng)率10.63%，低于對照組26.53%，觀察組治療后第1年局部復發(fā)率為31.91%，第二年為38.29%，第三年為44.68%；對照組治療后第1年局部復發(fā)率為32.65%，第二年為42.85%，第三年為53.06%，表明ENI相對于IFI來說其預后要更好。

Sun Y[6]等報道稱，ENI可有效預防區(qū)域淋巴結(jié)的衰竭，其中一百多例患者中只有一例發(fā)生了選擇性淋巴結(jié)衰竭，其他部位均未復發(fā)。此外，Zhu H[7]等研究了臨床I期EC患者使用IFI放射治療后的復發(fā)情況，14例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)復發(fā)，11例患者出現(xiàn)局部復發(fā)，2例出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。Liu R[8]等人評估了68例臨床I期食管癌患者在CRT后使用IFI的治療后情況，50例T1級癌癥患者中只有1例在放射場外出現(xiàn)局部淋巴結(jié)衰竭。我們的研究顯示，對照組中有6例患者在放射場外觀察到局部淋巴結(jié)衰竭。因此，我們認為局部復發(fā)是不可治愈的，但可能不會導致食管癌死亡。在觀察組中，2例患者出現(xiàn)區(qū)域性淋巴結(jié)衰竭。其中1例患者在放射場外發(fā)生衰竭，另1例患者在放射場內(nèi)發(fā)生衰竭。雖然ENI可以減少局部淋巴結(jié)衰竭，但由于病情嚴重或患者的不配合，很少有復發(fā)病例能夠通過后續(xù)治療得以挽救，推測可能是由放療輻射毒性所引起的。

綜上所述，EN治療仍是屬于EC早期患者治療的最佳選擇之一，而ENI和IFI之間對于患者治療后的局部復發(fā)率控制效果差異不大，就本研究結(jié)果來說，ENI的治療對于患者顯效率和不良反應(yīng)方面的控制效果更好。