臂叢神經(jīng)阻滯輔助全靜脈麻醉喉罩放置對(duì)尺橈骨雙骨折患兒麻醉效果觀察

陳超 宋寶麗 李印玉

（1.周口淮海醫(yī)院麻醉科，河南 周口 466000；2.周口市中心醫(yī)院麻醉科，河南 周口 466000）

尺橈骨雙骨折是比較常見的手部骨折，多見于青少年，主要是直接暴力、間接暴力及扭轉(zhuǎn)暴力引起的尺骨干和橈骨干共同發(fā)生的骨折，導(dǎo)致骨折處疼痛及腫脹。因?yàn)槌邩锕墙馄式Y(jié)構(gòu)比較特殊，患兒發(fā)生骨折后極易造成骨折錯(cuò)位，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行糾正治療，治療不及時(shí)可造成畸形。臨床治療上對(duì)于癥狀較輕患兒，一般采取保守治療，如石膏繃帶固定或夾板固定等；但骨折較為嚴(yán)重患兒，一般保守治療無效，多采取手術(shù)治療，但由于兒童呼吸道特征比較特殊，年齡、心理發(fā)育不成熟，在手術(shù)過程中容易出現(xiàn)躁動(dòng)，故對(duì)患者的麻醉方式要求比較嚴(yán)格[1]。全靜脈麻醉喉罩放置因具有鎮(zhèn)靜迅速、作用快、蘇醒快、患者舒適度高等特點(diǎn)，在兒童麻醉中應(yīng)用逐漸得到認(rèn)可。臂叢神經(jīng)阻滯也是臨床常用麻醉方式，局部將麻醉藥物給予患者臂叢神經(jīng)，能快速將麻醉藥作用于神經(jīng)束，通過阻礙上肢神經(jīng)疼痛信號(hào)傳遞，提高麻醉效果，減少患兒術(shù)后因疼痛劇烈引起的躁動(dòng)、心率加快、血壓升高等，還降低不良反應(yīng)發(fā)生率，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

鑒于此，本研究從患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間、疼痛程度、應(yīng)激反應(yīng)等角度出發(fā)，并收集60例尺橈骨雙骨折患兒作為研究對(duì)象，旨在探究臂叢神經(jīng)阻滯輔助全靜脈麻醉喉罩放置對(duì)尺橈骨雙骨折患兒術(shù)后的臨床應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年1月至2022年2月本院收治的60例尺橈骨雙骨折患兒，根據(jù)治療方案不同，分為對(duì)照組、觀察組，各30例。對(duì)照組：男17例，女13例；平均年齡8.33±3.52歲；骨折位置：尺骨16例，橈骨14例；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：I級(jí)20例，Ⅱ級(jí)10例。觀察組：男19例，女11例；平均年齡8.51±3.38歲；骨折位置：尺骨15例，橈骨15例；ASA分級(jí)：I級(jí)21例，Ⅱ級(jí)9例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），均衡可比。本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤12歲；經(jīng)CT或X線檢測(cè)確診為尺橈骨雙骨折；患兒家屬均簽署知情同意書；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折；畸形愈合、陳舊性骨折；凝血功能異常；伴有先天性心臟病或哮喘；研究麻醉藥物過敏。

1.2 分組

兩組患兒均進(jìn)行手術(shù)切開復(fù)位固定治療，術(shù)前禁食禁水，同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、心率（Heart rate，HR）、血壓等生命體特征。

對(duì)照組給予全靜脈麻醉喉罩放置，首先進(jìn)行靜脈注射0.5～1 μg·kg-1瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）、2.5 mg·kg-1丙泊酚（B.Braun Melsungen AG，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160352）、0.08 mg·kg-1維庫(kù)溴銨（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066941）麻醉誘導(dǎo)，起效后進(jìn)行喉罩放置術(shù)，固定喉罩，吸入2%七氟烷（Baxter Healthcare Corporation，國(guó)藥準(zhǔn)字HJ20160431），靜脈持續(xù)泵入丙泊酚9～15 mg·(kg·h)-1、瑞芬太尼0.5 μg·(kg·min)-1，根據(jù)患兒情況酌情給予用量，術(shù)后結(jié)束前5 min停止給藥。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予臂叢神經(jīng)阻滯，采用Terason T3000便攜式超聲儀找到臂叢神經(jīng)，獲取最佳圖像效果，用5號(hào)針在腋動(dòng)脈一側(cè)緩慢進(jìn)針穿刺，到達(dá)目標(biāo)神經(jīng)叢，破膜后將針蒂松開，觀察到隨動(dòng)脈搏動(dòng)發(fā)生改變，即為穿刺成功，若未見回抽腦脊液或無血液回流，注入3.3 g·L-1羅哌卡因13～25 mL（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163174）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，根據(jù)患兒情況酌情給予用量。全靜脈麻醉喉罩放置同對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間；并比較兩組不同時(shí)刻（術(shù)后0.5 h、術(shù)后3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h）視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scoring，VAS）評(píng)分：總分10分，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。（2）比較兩組不同時(shí)刻[麻醉前（T0）、切皮即刻（T1）、術(shù)后30 min（T2）、術(shù)畢即刻（T3）、HR、收縮壓、舒張壓。（3）比較兩組術(shù)前及術(shù)后24 h應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：取患兒靜脈血，離心后用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）、過氧化氫酶（Catalase，CAT）、皮質(zhì)醇（Cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（Norepinephrine，NE）表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中鎮(zhèn)靜、術(shù)后恢復(fù)和VAS評(píng)分

觀察組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。兩組術(shù)后0.5 h VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 h、術(shù)后6 h、術(shù)后12 h觀察組均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組術(shù)中鎮(zhèn)靜、術(shù)后恢復(fù)比較(±SD)

表1 兩組術(shù)中鎮(zhèn)靜、術(shù)后恢復(fù)比較(±SD)

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

分組 例數(shù) 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(s) 呼吸恢復(fù)時(shí)間(min) 術(shù)后蘇醒時(shí)間(min)觀察組 30 124.22±15.74* 7.10±0.88* 15.44±1.92*對(duì)照組 30 133.53±18.36 9.89±1.05 24.87±2.35

表2 兩組VAS評(píng)分比較(±SD)

表2 兩組VAS評(píng)分比較(±SD)

注：與術(shù)后0.5 h相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

分組 例數(shù) 術(shù)后0.5 h(分) 術(shù)后3 h(分)術(shù)后6 h(分) 術(shù)后12 h(分)觀察組 30 1.05±0.22 1.33±0.26*# 1.69±0.27*# 1.82±0.32*#對(duì)照組 30 1.16±0.24 1.85±0.30* 2.07±0.35* 2.28±0.40*

表3 兩組HR、收縮壓、舒張壓比較(±SD)

表3 兩組HR、收縮壓、舒張壓比較(±SD)

注：與T0相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

分組例數(shù)收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) HR(次·min-1)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3觀察組30 131.01±10.2 4*#135.99±8.43*#132.25±8.10*#129.21±7.51*#79.42±8.54*#84.24±6.95*#82.11±4.98*#77.43±5.52*#80.24±11.2 5 73.47±6.05 63.40±6.86 67.81±6.15對(duì)照組30 130.82±9.17*141.35±9.71*137.82±9.56*133.81±8.88*78.99±9.72*88.97±9.20*85.36±5.14*81.21±6.11*82.17±10.4 7 77.39±7.21 69.17±8.44 72.43±7.57

2.3 應(yīng)激反應(yīng)

術(shù)前兩組SOD、CAT、Cor、NE比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后觀察組SOD、CAT均高于對(duì)照組，Cor、NE均低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組SOD、CAT、Cor、NE比較(±SD)

表4 兩組SOD、CAT、Cor、NE比較(±SD)

注：與術(shù)前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

分組 例數(shù)SOD(U·mg-1) CAT(U·mg-1) Cor(μg·L-1) NE(ng·L-1)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h觀察組 30 85.32±6.81 71.85±6.99*# 66.75±7.14 53.62±5.40*# 44.71±5.43 72.11±7.11*# 32.36±4.05 56.17±6.55*#對(duì)照組 30 84.85±7.52 66.74±5.56* 66.58±7.39 48.97±5.02* 45.10±6.08 77.42±8.37* 32.60±3.85 62.38±7.34*

3 討論

尺橈骨雙骨折是青少年常見的骨折類型，據(jù)數(shù)據(jù)顯示，尺橈骨雙骨折發(fā)生率約占兒童骨折的13%[2]，對(duì)患兒生活質(zhì)量帶來不利。由于患兒多數(shù)處于學(xué)齡期，骨骼生長(zhǎng)處于發(fā)育階段，約有85%患兒采取保守治療，對(duì)于粉碎性骨折、不穩(wěn)定性骨折采取保守治療，但效果不甚理想[3-4]。隨著麻醉領(lǐng)域的迅速發(fā)展，全靜脈麻醉喉罩放置技術(shù)運(yùn)用較為成熟，能快速起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，不需喉鏡，放置成功率極高，且還能自主通氣、控制氣道，在麻醉誘導(dǎo)和恢復(fù)期能保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，并改善血氧飽和度、血壓變化[5-6]。臂叢神經(jīng)阻滯是骨科手術(shù)有效的麻醉方式，不僅能提高麻醉效果，還可減少患兒術(shù)后疼痛、不良反應(yīng)等。瑞芬太尼、丙泊酚、羅哌卡因等可用于兒童麻醉，可根據(jù)患兒年齡給予使用劑量，而七氟烷是常用氣體麻醉藥物，吸入1 min后能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，對(duì)呼吸道、血流動(dòng)力學(xué)影響較小[7-8]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，觀察組不同時(shí)刻VAS評(píng)分及生命體征改善程度均優(yōu)于對(duì)照組，這與唐署峰等[9]研究相似。提示臂叢神經(jīng)阻滯輔助全靜脈麻醉喉罩放置能減患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間，改善患兒疼痛程度、生命體征。

有研究結(jié)果顯示，骨折患兒進(jìn)行麻醉后可引起應(yīng)激反應(yīng)變化，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)SOD、CAT、Cor、NE等失衡[10]。SOD、CAT屬于抗氧化酶，主要是清除機(jī)體內(nèi)氧化自由基，在骨折患兒血清內(nèi)SOD、CAT等指標(biāo)降低[11]。Cor主要作用于腎上腺，當(dāng)其表達(dá)水平降低時(shí)對(duì)骨生長(zhǎng)不利，NE屬于神經(jīng)遞質(zhì)，也可作用于腎上腺[12]，在尺橈骨雙骨折患兒術(shù)后Cor、NE等應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)分泌增多[13]。本研究顯示，術(shù)后24 h觀察組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)均有所改善，提示臂叢神經(jīng)阻滯輔助全靜脈麻醉喉罩放置能降低患兒術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，臂叢神經(jīng)阻滯輔助全靜脈麻醉喉罩放置能減短尺橈骨雙骨折患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間，改善疼痛程度、生命體特征，降低應(yīng)激反應(yīng)。