血清Mg7-Ag檢測(cè)聯(lián)合ME-NBI對(duì)診斷高危胃低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的臨床價(jià)值

郭淦華,張劍杰,葉淑云,應(yīng)旭卿

郭淦華,張劍杰,葉淑云,應(yīng)旭卿,慈溪第三人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)總院消化內(nèi)科 浙江省慈溪市 315324

郭淦華,主任醫(yī)師,內(nèi)科學(xué)碩士,研究方向?yàn)槲改c腫瘤的基礎(chǔ)與臨床研究.

0 引言

胃粘膜上皮內(nèi)瘤變是與胃癌發(fā)生有密切相關(guān)的一個(gè)病理變化,分為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia,LGIN)和高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia,HGIN),目前對(duì)HGIN的處理臨床上多等同于早期胃癌,常采取積極的內(nèi)鏡下治療;而對(duì)于LGIN的診治目前仍無(wú)定論,多以?xún)?nèi)科治療和內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)為主[1-3].但由于內(nèi)鏡活檢組織與大體標(biāo)本病理結(jié)果間常存在很大的不一致性,常出現(xiàn)活檢LGIN病灶行內(nèi)鏡粘膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)后病理升級(jí)為HGIN或癌的現(xiàn)像[4],忽視這類(lèi)病灶易發(fā)生嚴(yán)重的不良后果,而對(duì)所有的LGIN進(jìn)行切除亦會(huì)造成極大的醫(yī)療資源浪費(fèi),給病人帶來(lái)不必要的負(fù)擔(dān).

目前臨床上對(duì)怎么樣去識(shí)別或判斷易發(fā)生術(shù)后病理進(jìn)展的高危胃LGIN,再對(duì)這部分病灶進(jìn)行及時(shí)的切除,國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道較混亂,尚無(wú)統(tǒng)一的意見(jiàn)和方法[5-7];日本最近的指南亦指出從萎縮性胃炎到胃癌的“不歸點(diǎn)”的存在較多的變化,存在胃LGIN術(shù)后出現(xiàn)病理升級(jí)的現(xiàn)像,傾向于對(duì)所有的不典型增生病灶進(jìn)行內(nèi)鏡切除,并且淡化了國(guó)內(nèi)臨床上極為普遍的胃LGIN的病理分類(lèi),國(guó)內(nèi)醫(yī)生臨床上仍較迷茫[8,9].本研究引入對(duì)早期胃癌敏感性和特異性均較好的血清胃癌相關(guān)抗原(monoclonal gastric cancer7 antigen,MG7-Ag)和窄帶放大內(nèi)鏡(magnifying narrow-band imaging endoscopy,ME-NBI)兩項(xiàng)指標(biāo)[10,11],擬通過(guò)對(duì)行診斷性ESD的胃LGIN病例進(jìn)行回顧性研究,分析其Mg7-Ag檢測(cè)水平和ME-NBI篩查的陽(yáng)性率,預(yù)測(cè)哪些病例易出現(xiàn)術(shù)后病理升級(jí),以期尋找一個(gè)適合在基層醫(yī)院推廣的篩查方法.現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下.

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 研究人群一般特征: 選取2019-01/2022-12在我院行胃鏡檢查,活檢病理報(bào)告為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,并在發(fā)現(xiàn)后1 mo內(nèi)進(jìn)行診斷性ESD切除的病例,共篩選取出符合條件的125例病例,其中男性67例,女性58例,年齡(32-75)歲,平均年齡(52.5±9.2)歲.本研究為回顧性、單臂臨床診斷研究,旨在初步評(píng)價(jià)Mg7-Ag陽(yáng)性聯(lián)合ME-NBI內(nèi)鏡檢查陽(yáng)性結(jié)果與術(shù)后病理升級(jí)的相關(guān)性.本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào): 2020-LP-02-1),研究前所有患者均簽屬知情同意書(shū).

納入標(biāo)準(zhǔn): (1)胃內(nèi)病灶直徑≥6 mm;(2)胃鏡活檢病理報(bào)告為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變;(3)術(shù)前留取了備查血清進(jìn)行Mg7-Ag檢測(cè)的患者;(4)在術(shù)前1 mo內(nèi)行ME-NBI精查;(5)病灶已行ESD治療和切除標(biāo)本病理檢查.

排除標(biāo)準(zhǔn): (1)不能耐受胃鏡檢查或強(qiáng)烈拒絕再胃鏡ME-NBI精查者;(2)已明確診斷為胃癌或合并其它部位腫瘤的患者;(3)嚴(yán)重心臟疾病、肺部疾病、肝臟疾病、腎臟疾病以及其它重要器管功能障礙患者;(4)有嚴(yán)重全身性疾病的患者;(5) 病灶發(fā)現(xiàn)到ESD治療時(shí)間超過(guò)1 mo者.

1.1.2 儀器及材料: 所有納入研究的患者均在ESD術(shù)前(1-2) d內(nèi)早晨空腹10 h后抽取靜脈血4 mL,離心10 min,3000 r/min,分離血清并標(biāo)記好,放入-20 ℃冰箱保存待檢測(cè).Mg7-Ag檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)方法,試劑盒購(gòu)于北京北方生物技術(shù)有限公司;檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作,記錄檢測(cè)值,并根據(jù)試劑盒標(biāo)注正常值界限將Mg7-Ag＞8 μg/mL定為陽(yáng)性.MENBI檢查主機(jī)為Olympus 290高清主機(jī),胃鏡采用具有放大功能的H-290QZ內(nèi)鏡.所有胃鏡鉗取標(biāo)本和術(shù)后ESD大體標(biāo)本均進(jìn)行病理檢查.

1.2 方法 所有被檢測(cè)者均于住院后留取空腹靜脈血離心血清置入-20 ℃冰箱保存進(jìn)行Mg7-Ag檢測(cè);為避免檢查偏倚,胃鏡ME-NBI精查均由我科同一高年資主任醫(yī)師(已行胃鏡診療工作＞10年)進(jìn)行,所有患者均于術(shù)前1 wk內(nèi)進(jìn)行,遵循日本的八尾建史教授提出的微血管和表面結(jié)構(gòu)(vessel plus surface,VS)分類(lèi)系統(tǒng)[12]進(jìn)行篩查: 病灶有明確的分界線(demarcation line,DL)為DL(+),病灶邊界不明顯為DL(-);有不規(guī)則毛細(xì)血管網(wǎng)(microvessel,MV)為MV(+),表面毛細(xì)血管紋理規(guī)則為MV(-);見(jiàn)有不規(guī)則表面腺管結(jié)構(gòu)(microsurface,MS)或表面腺管結(jié)構(gòu)模糊為MS(+),表面腺管結(jié)構(gòu)規(guī)則為MS(-);具體判斷方法為:(1)DL(+)+MV(+)/MS(+);(2)DL(+)+MV(+)+MS(+);符合其中一項(xiàng)就判斷為ME-NBI(+),不符合上述任合一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的判斷為ME-NBI(-).

對(duì)比ESD術(shù)后標(biāo)本病理與術(shù)前活檢病理結(jié)果后進(jìn)行病例分組,病理升級(jí)為高組別上皮內(nèi)瘤變或粘膜內(nèi)癌者歸為高危組,仍為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變者歸為低危組、病理報(bào)告為粘膜炎癥伴腸上皮化生或較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)的歸為炎癥組.

本次研究采用敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和陽(yáng)性似然比以表示診斷效能情況.敏感度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%,特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%,準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%,陽(yáng)性似然比=真陽(yáng)性率/假陽(yáng)性率×100%=靈敏度/(1-特異度)×100%.

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料采用mean±SD表示,多組間比較采用單因素方差分析,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用%表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 患者分組結(jié)果 回顧ESD術(shù)后標(biāo)本與術(shù)前活檢標(biāo)本病理結(jié)果,比較后根據(jù)術(shù)后病理是否升級(jí)進(jìn)行分組,結(jié)果為: 高危組37例、低危組76例、炎癥組12例,三組中性別、年齡、幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性人數(shù)等基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性.在病灶大小(直徑)的比較上,三組間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具體如表1.

2.2 各組中Mg7-Ag檢測(cè)水平及陽(yáng)性例數(shù)比較 統(tǒng)計(jì)各組中Mg7-Ag水平和Mg7-Ag(+)與Mg7-Ag(-)人數(shù),發(fā)現(xiàn)炎癥組Mg7-Ag水平和陽(yáng)性人數(shù)明顯低于升級(jí)組與未升級(jí)組病例;病理升級(jí)組Mg7-Ag水平與陽(yáng)性人數(shù)均明顯高于其它兩組病例(P＜0.05);提示Mg7-Ag在LGIN時(shí)就有明顯表達(dá),在HGIN和粘膜內(nèi)癌中高表達(dá)水平更高(P＜0.05),具體如表2.

2.3 各組中ME-NBI陽(yáng)性例數(shù)比較 三組術(shù)前均對(duì)病灶進(jìn)行ME-NBI精查,統(tǒng)計(jì)各組中ME-NBI(+)與ME-NBI(-)人數(shù),分析發(fā)現(xiàn)炎癥組ME-NBI陽(yáng)性人數(shù)明顯低于其它兩組(P＜0.05),高危組中ME-NBI(+)人數(shù)顯者多于MENBI(-)人數(shù),低危組中ME-NBI陽(yáng)性和陰性人數(shù)差異不明顯,而組間比較差異均有顯著性(P＜0.05),具體如表3.

2.4 各項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)/查對(duì)高危LGIN的診斷效率 按術(shù)后病理是否升級(jí)分組進(jìn)行統(tǒng)計(jì),統(tǒng)計(jì)兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)均為陽(yáng)性、單項(xiàng)陽(yáng)性和均為陰性時(shí)的例數(shù)并進(jìn)行比較分析,分別計(jì)算各組相應(yīng)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度以及陽(yáng)性似然比,發(fā)現(xiàn)兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)均陽(yáng)性時(shí)的敏感度可達(dá)78.4%,較單項(xiàng)檢測(cè)時(shí)有降低(P＜0.05),但其特異度、準(zhǔn)確度和陽(yáng)性似然比均較單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性時(shí)明顯升高(P＜0.05);兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)均陰性對(duì)診斷病理降級(jí)的敏感度為75%,但特異度可達(dá)97.1%,準(zhǔn)確度比較單項(xiàng)檢測(cè)時(shí)明顯升高(P＜0.05),且陽(yáng)性似然比均大于10;結(jié)果如表4-6.

為更好的顯示單項(xiàng)及兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)高危LGIN的診斷效能,繪制ROC曲線,測(cè)得ME-NBI(+)、Mg7-Ag(+)及聯(lián)合檢測(cè)時(shí)曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.702、0.694和0.835,提示單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)高危LGIN有一定的準(zhǔn)確性,聯(lián)合檢測(cè)效果更好.具體見(jiàn)圖1.

3 討論

胃癌是起源于胃粘膜上皮的惡性腫瘤,其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)多因素、多步驟的過(guò)程,多經(jīng)歷粘膜萎縮、腸化、上皮內(nèi)瘤變?cè)俚桨┑倪^(guò)程;胃黏膜的上皮內(nèi)瘤變被認(rèn)為是進(jìn)展為胃癌的倒數(shù)第2個(gè)階段,也是胃癌發(fā)生的一個(gè)必經(jīng)階段,對(duì)此階段及時(shí)有效干預(yù)是胃癌防治的重要措施之一[13].世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)于2000年首次根據(jù)細(xì)胞異型和結(jié)構(gòu)紊亂程度將胃黏膜上皮內(nèi)瘤變分為L(zhǎng)GIN和HGIN[14].LGIN的組織病理學(xué)特征主要表現(xiàn)為輕微的結(jié)構(gòu)紊亂,僅有輕至中度的細(xì)胞異型性,局限于黏膜層的1/3至1/2;細(xì)胞核細(xì)長(zhǎng)、極性,位于基底膜,具有輕度到中度的有絲分裂活性.HGIN由于其惡性特征及惡變潛能,已將其等同于早期胃癌須進(jìn)行干預(yù)[15].而由于LGIN發(fā)展為HGIN或者浸潤(rùn)性癌的概率很低,根據(jù)維也納分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn),對(duì)于LGIN可進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜切除或者選擇內(nèi)鏡隨訪,但是對(duì)于哪些病灶需行黏膜切除,哪些病灶可進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪,至今未有明確說(shuō)明[14,16].

我國(guó)亦有部分學(xué)者認(rèn)為L(zhǎng)GIN大多數(shù)可發(fā)生逆轉(zhuǎn),僅有少數(shù)患者向前進(jìn)展,對(duì)這一部分病例一般以藥物治療結(jié)合內(nèi)鏡隨訪為主[6,17].一些研究證明活檢診斷為L(zhǎng)GIN的病變會(huì)在術(shù)后出現(xiàn)病理升級(jí),即術(shù)后病理檢查結(jié)果可顯示為HGIN或者癌性病變[6,14,17].主要是因?yàn)閮?nèi)鏡活檢病理受組織取材的位置、組織的包埋、切片、染色等多個(gè)人為操作因素的影響,而內(nèi)鏡ESD切除術(shù)后可獲取整個(gè)病灶的大體標(biāo)本,其病理結(jié)果為病灶最終的診斷,可作為疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn).我們?cè)谂R床上亦常有內(nèi)鏡切除術(shù)后標(biāo)本與活檢病理診斷存在差異的現(xiàn)象,如忽視這部份病灶,將直接影響患者的預(yù)后[4].因?yàn)榕R床缺乏對(duì)將出現(xiàn)病理升級(jí)的胃LGIN病灶高效且統(tǒng)一的診斷方法,目前對(duì)于胃LGIN的治療亦比較混亂,存在過(guò)度治療和延誤治療的現(xiàn)象.鑒于此類(lèi)困惑,我們進(jìn)行了本研究.因?yàn)榕R床診療工作中對(duì)小于5 mm的微小胃癌的漏診率較高,為避免產(chǎn)生選擇偏倚,所以本研究中僅納入了直徑≥6 mm的LGIN病灶.

Mg7-Ag是近年發(fā)現(xiàn)的一類(lèi)糖蛋白抗原[18],在正常胃黏膜中不表達(dá)或含量甚微,在胃癌細(xì)胞系中高表達(dá);在年齡、性別中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但與胃癌的病程進(jìn)展密切相關(guān),與腫瘤的大小、分化程度及有無(wú)轉(zhuǎn)移有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,亦有研究指出Mg7-Ag陽(yáng)性與胃癌的病變?cè)缤頍o(wú)關(guān)[19].本研究中檢測(cè)出高危組及低危組患者M(jìn)g7-Ag平均水平均大于8 μg/mL,而炎癥組中Mg7-Ag平均水平顯著低于其它兩組(P＜0.05),僅為4.5 μg/mL,其水平的高低與病灶的病程相關(guān),亦提示試劑盒的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)＞8 μg/mL可用于本研究;本研亦在易出現(xiàn)病理升級(jí)的高危胃LGIN組病例中,檢測(cè)出Mg7-Ag水平與陽(yáng)性人數(shù)明顯高于其它兩組,與出現(xiàn)術(shù)后病理升級(jí)存在一致性;亦發(fā)現(xiàn)在炎癥組病例中Mg7-Ag水平明確低于其它兩組(P＜0.05),在低危組陽(yáng)性人數(shù)與炎癥組亦有顯著差異(P＜0.05),與相關(guān)研究指出的在早期胃癌細(xì)胞系中可檢測(cè)出Mg7-Ag陽(yáng)性結(jié)果相符[20],且可隨病變進(jìn)展而進(jìn)行性升高,可在臨床用于超早期的胃LGIN病變的判斷及作為診斷高危LGIN的一項(xiàng)有用指標(biāo).

表1 三組病例一般情況比較表

表2 三組病例Mg7-Ag檢測(cè)比較表

表3 三組病例ME-NBI精查結(jié)果比較表

表4 聯(lián)合檢測(cè)/查Mg7-Ag與ME-NBI時(shí)3組病例結(jié)果比較表[例(%)]

表5 各項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)對(duì)判斷高危LGIN的診斷效率表

表6 各項(xiàng)目聯(lián)合檢測(cè)陰性對(duì)判斷LGIN病理降級(jí)的診斷效率表

圖1 Mg7-Ag、ME-NBI單項(xiàng)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)高危LGIN的ROC曲線. LGIN: 低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變;Mg7-Ag: 血清胃癌相關(guān)抗原2;ME-NBI: 窄帶放大內(nèi)鏡.

窄帶成像技術(shù)(narrow band imaging,NBI)是一種電子染色技術(shù),它在內(nèi)鏡下可以不噴灑染色劑就能顯示黏膜腺管形態(tài)的改變,還可清晰觀察黏膜淺表微血管形態(tài).放大內(nèi)鏡可將胃黏膜放大幾十甚至上百倍,可以觀察胃黏膜腺體表面小凹結(jié)構(gòu)和黏膜微血管網(wǎng)形態(tài)特征的細(xì)微變化,尤其是與電子染色內(nèi)鏡相結(jié)合,黏膜特征顯示更為清楚,具有較高的鑒別診斷價(jià)值.目前有多項(xiàng)研究[9,15,21]表明ME-NBI對(duì)早期胃癌的診斷有較高的敏感度和特異度,特別對(duì)診斷分化型胃早癌的敏感度高.本研究將八尾建史教授提出的胃早癌vs分類(lèi)系統(tǒng)應(yīng)用于LGIN病灶的進(jìn)一步判斷,發(fā)現(xiàn)ME-NBI陽(yáng)性均可出現(xiàn)在高危和低危LGIN病例中,但高危組中的陽(yáng)性率(33/37)顯著高于低危組(42/76)(P＜0.05),且兩組與炎癥組比較均有明顯差異(P＜0.05);作為單項(xiàng)指標(biāo),ME-NBI陽(yáng)性診斷高危LGIN的準(zhǔn)確度只有61.4%,陽(yáng)性似然比為5.2,其敏感性和特異性分別為86.4%和83.3%.ME-NBI陽(yáng)性可提示LGIN的存在,但不能單獨(dú)作為高危LGIN病例的臨床診斷,尚需聯(lián)合其它敏感檢測(cè)指標(biāo)才能做出判斷.

將Mg7-Ag和ME-NBI兩項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)研究時(shí)發(fā)現(xiàn),在炎癥組中Mg7-Ag和ME-NBI兩項(xiàng)均陰性人數(shù)最多,在高危組中Mg7-Ag和ME-NBI兩項(xiàng)均陽(yáng)性人數(shù)最多,均顯著多于Mg7-Ag或ME-NBI單個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性人數(shù)(P＜0.05);亦顯著多于低危線中Mg7-Ag和ME-NBI兩項(xiàng)均陽(yáng)性的人數(shù)(P＜0.05);在低危組中Mg7-Ag或ME-NBI單個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性的人數(shù)無(wú)明顯差異.在判斷高危LGIN的診斷效能方面,聯(lián)合Mg7-Ag和ME-NBI兩項(xiàng)均陽(yáng)性的敏感度和特異度分別為78.4%和90.5%,準(zhǔn)確度可達(dá)84.0%,陽(yáng)性似然比可達(dá)8.3;陽(yáng)性似然比和準(zhǔn)確度均較單項(xiàng)檢測(cè)有顯著升高(P＜0.05).Mg7-Ag和ME-NBI兩項(xiàng)均陰性對(duì)LGIN病理降級(jí)的診斷效能方面,其敏感度可達(dá)75%,特異度和準(zhǔn)確度分別為97.1%和89.6%,陽(yáng)性似然比亦達(dá)25.3.提示Mg7-Ag和ME-NBI兩項(xiàng)均為陽(yáng)性可很好的作為高危LGIN的診斷指標(biāo),而兩項(xiàng)均為陰性時(shí)可作為L(zhǎng)GIN病理降級(jí)即非瘤病灶的臨床診斷指標(biāo).而將血清Mg7-Ag檢測(cè)聯(lián)合ME-NBI篩查用于對(duì)高危LGIN的診斷,目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)道.本研究在低危組中有12例病灶的Mg7-Ag和ME-NBI檢測(cè)均呈陽(yáng)性,并未出現(xiàn)病理升級(jí),但其并未出現(xiàn)在病理降級(jí)的炎癥組中,可能與這部分病灶所處的時(shí)期較早,病理表現(xiàn)處于往高瘤發(fā)展的過(guò)程中,但尚未達(dá)到高瘤的標(biāo)準(zhǔn),所以病理僅判斷為L(zhǎng)GIN,臨床上對(duì)低危組中雙陽(yáng)性病灶的處理亦不能忽視.

聯(lián)合Mg7-Ag和ME-NBI檢測(cè)兩項(xiàng)均陽(yáng)性對(duì)高危LGIN的診斷效能明顯優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性,應(yīng)用于臨床可有效提高對(duì)高危LGIN病例的診斷和內(nèi)鏡下切除治療,減少這類(lèi)胃LGIN病例延誤診治的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)亦可避免對(duì)低危以及非瘤病灶進(jìn)行不必要的胃鏡下切除.

4 結(jié)論

本研究中亦提示Mg7-Ag或ME-NBI單項(xiàng)檢測(cè)陰性的LGIN病灶分別有13.5%和10.8%出現(xiàn)了術(shù)后病理升級(jí),兩項(xiàng)均陰性時(shí)有2.7%出現(xiàn)了術(shù)后病理升級(jí);雖然結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,然結(jié)合我國(guó)人口眾多,臨床胃LGIN患者基數(shù)大的國(guó)情,對(duì)于Mg7-Ag和ME-NBI單項(xiàng)檢測(cè)陰性的患者亦需引起重視,依照專(zhuān)家共識(shí)[16]與患者共同制定密切的內(nèi)鏡隨防策略;對(duì)兩項(xiàng)檢測(cè)均陰性的患者亦需有短期內(nèi)的內(nèi)鏡的隨訪,直至病灶消失.本研究為單中心研究報(bào)告,亦存在研究時(shí)間較短,納入患者數(shù)量有限的不足,后續(xù)需進(jìn)一步延長(zhǎng)研究時(shí)間,聯(lián)合多家內(nèi)鏡中心,納入更多的病例.

文章亮點(diǎn)

實(shí)驗(yàn)背景

胃癌是最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一,是全球癌癥死亡的第二大常見(jiàn)原因,胃癌的5 年存活率低于30%,而早期胃癌經(jīng)過(guò)治療后的5年生存率可達(dá)90%以上,因此癌前病變和早癌的研究在胃癌的防治中占據(jù)著至關(guān)重要的位置.胃癌的發(fā)展過(guò)程多為從萎縮性胃炎到腸上皮化生到低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia,LGIN)再到高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(High-grade intraepithelial neoplasia,HGIN),最后進(jìn)展為癌.目前胃LGIN多以?xún)?nèi)科治療和內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)為主,而臨床中常出現(xiàn)胃LGIN進(jìn)行內(nèi)鏡切除后病理升級(jí)為HGIN或癌的現(xiàn)象,也有部分病灶經(jīng)過(guò)治療后可消退.國(guó)外日本的指南淡化了國(guó)內(nèi)臨床上極為普遍的胃LGIN的病理分類(lèi),傾向于對(duì)所有的不典型增生病灶進(jìn)行內(nèi)鏡切除;而歐美和國(guó)內(nèi)在對(duì)LGIN的分類(lèi)上存在一致性,但仍沒(méi)有這類(lèi)病灶的統(tǒng)一的處理方案.因此,在臨床工作中怎么準(zhǔn)確的識(shí)別出這類(lèi)高危LGIN,為其及時(shí)采取積極的治療措施,目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)明確的方案,仍較迷惘.故我們擬行本研究,為進(jìn)一步準(zhǔn)確的制定LGIN的臨床治療方案提供依據(jù).

實(shí)驗(yàn)動(dòng)機(jī)

因?yàn)榕R床上缺乏對(duì)將出現(xiàn)病理升級(jí)的胃LGIN病灶高效且統(tǒng)一的診斷方法,目前對(duì)于胃LGIN的治療亦比較混亂,存在過(guò)度治療和延誤治療的現(xiàn)象.鑒于此類(lèi)困惑,我們進(jìn)行了本研究,以期找到一個(gè)適合在基層及臨床一線推廣的篩查方法.

實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)

本研究的實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)為通過(guò)檢測(cè)胃LGIN病灶患者血清人類(lèi)胃癌相關(guān)抗原(monoclonal gastric cancer7 antigen,MG7-Ag)水平并結(jié)合窄帶成像放大內(nèi)鏡(magnifying narrowband imaging endoscopy,ME-NBI)檢查,評(píng)估Mg7-Ag陽(yáng)性聯(lián)合ME-NBI內(nèi)鏡精查結(jié)果陽(yáng)性與胃LGIN術(shù)后病理升級(jí)的相關(guān)性.本研究取得了預(yù)期的實(shí)驗(yàn)結(jié)果,為臨床上準(zhǔn)確的診斷高危LGIN提供了一個(gè)可行的方案.

實(shí)驗(yàn)方法

本研究采用回顧性、單臂臨床診斷研究的方法.選取2019-01/2022-12在我院行胃鏡檢查并活檢病理報(bào)告為L(zhǎng)GIN,且在1 mo內(nèi)進(jìn)行診斷性胃粘膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)的病例,對(duì)比術(shù)后及術(shù)前的病理結(jié)果,將病例分為高危組(病理升級(jí))、低危組(病理未升級(jí))及炎癥組(病理降級(jí));并在術(shù)前檢測(cè)納入病例的血清Mg7-Ag水平和采取胃鏡下對(duì)病灶進(jìn)行ME-NBI精查.分別統(tǒng)計(jì)各組中Mg7-Ag檢測(cè)值和Mg7-Ag(+)與Mg7-Ag(-)人數(shù),以及ME-NBI(+)與ME-NBI(-)人數(shù),計(jì)算和分析各單項(xiàng)檢測(cè)和兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)對(duì)LGIN判斷病灶發(fā)生術(shù)后病理升級(jí)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度和陽(yáng)性似然比.為更好的顯示單項(xiàng)及兩項(xiàng)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)對(duì)預(yù)測(cè)高危LGIN的診斷效能,繪制ROC曲線,并計(jì)算ME-NBI(+)、Mg7-Ag(+)及聯(lián)合檢測(cè)時(shí)曲線下面積.

實(shí)驗(yàn)結(jié)果

本研究共納入行ESD切除的125例胃LGIN,其37例出現(xiàn)病理升級(jí)進(jìn)入高危組,76例維持LGIN進(jìn)入低危組,12例出現(xiàn)病理降級(jí)分入炎癥組;檢測(cè)得知高危組Mg7-Ag檢測(cè)水平均明顯高于低危組和炎癥組病例(P＜0.05);經(jīng)胃鏡ME-NBI精查得知炎癥組ME-NBI陽(yáng)性率明顯低于其它兩組(P＜0.05),高危組中ME-NBI陽(yáng)性率亦高于低危組(P＜0.05),提示Mg7-Ag在LGIN時(shí)就有明顯表達(dá),在HGIN和粘膜內(nèi)癌中高表達(dá)水平更高;比較Mg7-Ag與ME-NB單項(xiàng)陽(yáng)性對(duì)預(yù)測(cè)LGIN病理升級(jí)的敏感性、特異度、準(zhǔn)確度與陽(yáng)性似然比差異無(wú)顯著性;聯(lián)合檢測(cè)Mg7-Ag+ME-NBI陽(yáng)性對(duì)預(yù)測(cè)高危LGIN的敏感度較單項(xiàng)檢測(cè)有降低,然而特異度、準(zhǔn)確度和陽(yáng)性似然比差異顯著(P＜0.05).Mg7-Ag和ME-NBI均陰性可用于對(duì)炎癥組病例的臨床判斷.通過(guò)繪制ROC曲線,檢測(cè)ME-NBI(+)、Mg7-Ag(+)及聯(lián)合檢測(cè)時(shí)曲線下面積,提示單項(xiàng)檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)高危LGIN有一定的準(zhǔn)確性,聯(lián)合檢測(cè)效果更好.設(shè)計(jì)合理,數(shù)據(jù)詳實(shí),達(dá)到了預(yù)期實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo).

實(shí)驗(yàn)結(jié)論

血清Mg7-Ag檢測(cè)和胃鏡下ME-NBI精查兩項(xiàng)聯(lián)合均陽(yáng)性時(shí)可對(duì)高危LGIN進(jìn)行診斷,并且診斷效能優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性,而兩項(xiàng)均呈陰性時(shí)可排除高危LGIN,在臨床上應(yīng)用能有效提高對(duì)高危LGIN病例的診斷,減少延誤診治的風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)亦可避免對(duì)不必要病灶進(jìn)行胃鏡下切除.

展望前景

本研究為臨床醫(yī)生判斷高危胃LGIN病灶提供了一個(gè)可行的診斷方法,可避免過(guò)度醫(yī)療和/或醫(yī)療不足的發(fā)生,值得推廣和研究.后續(xù)可繼續(xù)尋找高敏且特異性高的早期胃癌檢測(cè)指標(biāo),進(jìn)一步延長(zhǎng)研究的時(shí)間,聯(lián)合多家有意共同研究的內(nèi)鏡中心,并且納入更多的病例,以獲得更詳實(shí)的數(shù)據(jù),更早更精準(zhǔn)的對(duì)高危胃LGIN做出診斷.