明膠海綿浸漬血凝酶溶液止血在高血壓腦出血患者中的應用

鄭達理

（汶上縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 ，山東 濟寧 272000）

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是當前對人類生命安全造成威脅的重要疾病，其不僅具有較高的死亡率，同時其致殘率也比較高，在全球范圍內(nèi)腦出血占腦卒中的10%～15%[1]。高血壓腦出血發(fā)病的過程中，其起病較急，對患者實施相關的診斷及治療需要確保準確、迅速和高效，隨著近年來CT、MRI、止血材料等技術的迅速發(fā)展，目前針對HICH的治療有效性顯著提升，相關的手術方式也越來越精細，目前可供選擇的手術包括微創(chuàng)手術及開顱手術等措施。開顱手術最早是在20世紀初由Cushing所應用，但傳統(tǒng)的開顱手術在治療該疾病的過程中患者死亡率高，且術后恢復一般較差，因此一度被棄用，而隨著現(xiàn)代外科技術的發(fā)展與創(chuàng)新，各類新的醫(yī)療技術及手術器械的應用，有效地保證了開顱手術治療的效果[1]。開顱手術可以分為骨瓣開顱手術和小骨窗開顱手術，其中骨瓣開顱手術是最為傳統(tǒng)的手術方法之一，其在應用過程中可形成更為寬闊的手術視野，有利于實現(xiàn)迅速和準確地清創(chuàng)，但同時這種方法也會造成比較大的手術損傷。小骨窗開顱手術則是依托顯微鏡，在相對較小的手術創(chuàng)口下進行直視操作，手術效果也比較良好[2]。血凝酶在以往的高血壓腦出血手術治療之中應用廣泛，使用過后可有效防范血腫擴大，而明膠海綿則是常用的止血材料，止血效果好，價格低廉，臨床常將其與止血藥物共同應用，不過這種方法在高血壓腦出血手術之中應用研究較少。本次研究針對高血壓腦出血行開顱手術患者采取了明膠海綿浸漬血凝酶溶液止血的方法，并取得了比較良好的效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究選取汶上縣人民醫(yī)院2021年2月至2022年2月神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者共52例作為研究對象，相關患者均接受經(jīng)小骨窗開顱血腫清除手術，采取隨機分組措施隨機數(shù)字表法將本批次患者平均分為觀察組及對照組，兩組各26例。觀察組患者中，男性14例，女性12例；年齡41～70歲，平均年齡（55.49±9.94）歲；患者高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（hypertensive basal ganglia hemorrhage，HBGH）血腫位置：右側HBGH12例，左側HBGH14例。對照組患者中，男性11例，女性15例；年齡40～72歲，平均年齡（53.44±9.03）歲；患者高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血（HBGH）血腫位置：對照組右側HBGH11例，左側HBGH15例。兩組患者的一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究獲汶上縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理批準。納入標準：①患者血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）一年以上；②相關對象首次診斷，影像學檢查提示患者符合HICH典型出血部位[3]，相關患者在診斷24 h內(nèi)，以CT診斷的措施判斷為HBGH；③患者在確診后72 h內(nèi)接受手術治療。排除標準：①存在其他大腦器質(zhì)性疾病及精神疾病史；②存在智力、語言、視力及意識等功能障礙；③存在凝血功能異?；蛐栝L期進行抗凝藥物治療的疾病。

1.2 止血方法本次研究之中對兩組患者采取的手術方式相同，具體實施如下：患者麻醉起效之后，幫助患者調(diào)整體位至頭偏向健側仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。取平行于外側裂投影線的直切口長約4.0 cm，對患者的頭皮逐層切開，行顱骨鉆孔，將骨窗擴大至3.0 cm×3.0 cm。通過骨窗可見硬腦膜張力較高，采取放射狀切開硬腦膜措施，在顯微鏡下以電凝切開出血部位約1.5 cm，鈍銳結合分離腦溝或造瘺進入基底節(jié)區(qū)血腫，完成清除之后需要確認其不存在血腫殘留，并實施徹底止血，以生理鹽水進行反復沖洗。待全面完成沖洗之后進行止血。

對照組患者在開顱手術實施過程中，采取常規(guī)止血措施進行止血，以雙極電凝措施對患者的出血點進行電凝止血，然后剪明膠海綿3塊，將之敷蓋于小出血點上，再于上面蓋上濕棉片壓迫并用吸引器吸除濕棉片上的血跡，同時持續(xù)對相關部位進行壓迫，直至其顏色轉(zhuǎn)為白色，壓迫1 min止血。觀察組在手術切口關閉前對患者的手術切口完成沖洗，并以2 mL生理鹽水溶解凝血酶（蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20041419，規(guī)格：1單位）1.5～2.0 kU，完成凝血酶溶液的配制。此后將兩片大小相同的明膠海綿浸漬于凝血酶溶液之中，然后填塞于血腫腔內(nèi)，用濕棉片進行持續(xù)時間為1 min的壓迫止血。兩組均隨訪6個月以上。

1.3 觀察指標①術中出血量：手術結束階段，針對引流瓶液體量、術中沖洗用液體量差值進行計算。②血腫清除率、殘留血量：術后立即以CT（德國西門子，型號：SOMATOM Force）檢查術后殘留血量，按血腫體積評估計算；清除率=[（術前體積-術后體積）/術前體積]×100%。 ③術后住院時間、死亡率。住院時間為入院開始，至出院為止。死亡率計算以患者出院后經(jīng)隨訪確定死亡為依據(jù)。④并發(fā)癥。觀察內(nèi)容包括術后腦梗死、術后癲癇、術后腦積水，在術后采取頭顱CT對患者進行復查并對患者7 d內(nèi)腦梗死發(fā)生狀況進行檢查，采取電話隨訪措施對患者術后6個月癲癇發(fā)生情況進行調(diào)查；CT檢查患者術后6個月是否出現(xiàn)腦積水。

1.4 統(tǒng)計學分析利用統(tǒng)計學處理軟件SPSS 21.0進行處理分析，計量資料以（±s)）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后指標對比本次研究之中，觀察組患者的術中出血量、術后血腫腔內(nèi)殘留血量、住院時間均低于對照組，血腫清除率高于對照，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。組間死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術中及術后指標對比（±s)）/[例(%)]

表1 兩組患者術中及術后指標對比（±s)）/[例(%)]

分組例數(shù)術中出血量（mL）血腫清除率（%）殘留血量（mL）住院時間（d）1個月內(nèi)死亡6個月內(nèi)死亡觀察組26125.23±21.2481.79±6.15 6.81±1.5435.64±4.71 1（3.85） 2（7.69）對照組26218.59±36.6577.97±5.4514.69±1.3539.78±4.253（11.54）5（19.23）t/χ2值11.2382.37019.623.3280.3541.630 P值＜0.0010.022＜0.0010.0020.5520.202

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥對比本次研究之中，觀察組患者的術后腦梗死發(fā)生率、6個月內(nèi)腦積水發(fā)生率、6個月分內(nèi)癲癇發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥對比[例(%)]

3 討論

高血壓腦出血是當前常見的疾病之一，其發(fā)生通常受到多種因素的共同影響，并在相關因素的作用之下導致患者的血壓升高大大超過正常血壓波動幅度，從而導致患者的心、腦、腎等靶器官受到損害。其出血多發(fā)生于人體腦內(nèi)的動脈、靜脈及毛細血管病變處[4]。腦出血是高血壓患者最為危急和嚴重的并發(fā)癥，因而在當前受到了全社會廣泛的關注。在治療方面，現(xiàn)階段實現(xiàn)高血壓腦出血治療的措施主要包括保守治療和手術治療兩種措施。阻止患者相關部位繼續(xù)出血和促進患者的神經(jīng)功能實現(xiàn)恢復是目前相關治療措施在應用過程中的主要目標。保守治療措施主要應用于少量腦出血的患者，同時此類措施在應用方面的整體效果通常不佳[5]。保守治療的主要措施為引導患者絕對臥床休息，促進患者的血壓穩(wěn)定，幫助患者進行止血及降低患者顱內(nèi)壓。而在以往的臨床實踐之中，手術治療措施則主要是針對保守治療失敗，或是出血量較大的患者，相應的手術，以清除患者的顱內(nèi)血腫及解除壓迫為主要手段。在當前，由于手術理念和技術設備等迅速發(fā)展，采取手術措施進行高血壓腦出血患者的治療更為普遍，在臨床效果方面也比較良好。但在進行治療的過程中，仍然需要醫(yī)生先對患者的病情因素，如出血量、出血部位等進行綜合考量，再進行相應的治療方案的擬定。造成高血壓腦出血患者死亡的直接原因通常是出血形成的血腫，在相關手術過程中需要對患者的血腫進行及時清除，以解除占位效應[6]。

高血壓腦出血通常發(fā)生于老年群體之中，由于相關群體普遍合并諸如糖尿病、凝血機制障礙、高血壓等慢性疾病，所以在實際的手術階段對此類患者實施術中止血通常較為困難；同時部分患者由于高血壓的影響而存在血管硬化現(xiàn)象，血管脆性增加，若單純依托電凝止血措施，極有可能引發(fā)患者的血管出現(xiàn)破裂，難以實現(xiàn)有效止血。如果部分患者在以往進行其他疾病治療的時候，長期服用阿司匹林等抗凝藥物，則將進一步加大患者的止血難度，嚴重影響到高血壓腦出血患者的預后狀況。針對這種情況，當前就高血壓腦出血患者開顱手術過程中的止血措施，相關的研究已經(jīng)較為深入，韋以存等[7]在其研究之中提出了采取生物蛋白膠進行止血的方法，從效果來看這種止血方法在應用之后，患者的意識狀況、肌力及術后血腫殘留等都有了較為顯著的改善。此類止血措施的優(yōu)勢在于止血效果良好，且患者可以完全吸收。

在本次研究過程中，采取了以明膠海綿浸漬血凝酶溶液的措施進行止血，實施階段以生理鹽水溶解凝血酶配制為凝血酶溶液，并將明膠海綿浸漬于溶液之中，將其填塞于血腫腔中進行止血。凝血酶在作用過程中能夠促進不穩(wěn)定的可溶性纖維蛋白Ⅰ單體的生成[8]，而生成的可溶性纖維蛋白Ⅰ單體又可聚合成為纖維蛋白Ⅰ多聚體，在這一作用機制之下，將能夠促進出現(xiàn)損傷部位血小板聚集，并實現(xiàn)對血管破損部位進行止血的效果。同時在血凝酶的作用下，可溶性纖維蛋白Ⅰ單體在Bb鏈上的Arg16-Gly17鏈處降解，將會釋放纖維蛋白肽B，促進可溶性纖維蛋白Ⅱ單體的生成，該物質(zhì)聚合之后將形成難溶性纖維蛋白絲，對破損部位血栓進行加固。在術中出血量方面，觀察組低于對照組，血腫清除率高于對照組，殘留血量低于對照組，該結果提示明膠海綿浸漬血凝酶的止血效果更佳，對于減輕患者的血腫腔血量殘留、促進血腫的清除都具有良好的效果。觀察組患者在住院時間方面短于于對照組；在1個月內(nèi)死亡率、6個月內(nèi)死亡率等指標方面觀察組低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義這兩方面結果提示采取明膠海綿浸漬血凝酶止血的方法，對于改善患者的預后情況、降低患者死亡率可能具有一定的價值，但該結果有待擴大樣本量進行進一步研究。在術后并發(fā)癥方面，觀察組的7 d內(nèi)腦梗死、6個月內(nèi)腦積水、6個月內(nèi)癲癇等常見術后并發(fā)癥發(fā)生率相較于對照組較低，提示相關止血措施對于避免患者術后持續(xù)出血及避免因術后出血產(chǎn)生血凝塊堵塞腦脊液循環(huán)通路可能也具有一定的作用。

綜上所述，明膠海綿浸漬血凝酶止血在治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血方面具有比較明顯的優(yōu)勢，如術中出血量、血腫清除率均較高，患者術后恢復快。目前高血壓腦出血患者的致殘率和死亡率均很高，仍然需要尋找統(tǒng)一的預防和治療措施。隨著神經(jīng)外科醫(yī)生對高血壓腦出血病因及發(fā)病機制的深入了解，在止血方法方面的優(yōu)化仍然存在著較多的可能性。