調(diào)強放射治療食管癌的臨床效果及預(yù)后影響因素分析

陳 瑩，袁 昕

（1.泗陽縣中醫(yī)院腫瘤科，江蘇 宿遷 223700；2.揚州大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 揚州 225000）

食管癌是原發(fā)于食管上皮的高發(fā)性惡性腫瘤，會引起胸骨后疼痛、吞咽困難與異物感等，若未及早治療，還會累及鄰近器官，威脅患者生命健康，存在發(fā)病隱匿、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險高、惡性程度高及病情進(jìn)展快速等特點[1-2]。臨床上當(dāng)前對于早期與極早期食管癌患者仍以外科根治手術(shù)為主，該術(shù)式能最大限度根治腫瘤，控制病情進(jìn)展。而對于中晚期食管癌患者，外科根治手術(shù)治療雖能達(dá)到部分治療效果，但復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，且部分患者無法接受手術(shù)治療，遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳，后期還需放射治療以延長患者生存期限[3]。隨著近年臨床放射治療技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，調(diào)強放射療法在多種惡性腫瘤治療中廣泛應(yīng)用，能經(jīng)計算機輔助優(yōu)化程序，按照要求調(diào)整照射野截面內(nèi)各點輸出劑量，通過旋轉(zhuǎn)照射促使放射方向和腫瘤形狀一致，并經(jīng)調(diào)節(jié)照射野和射束強度殺滅腫瘤細(xì)胞，減少對周圍正常器官組織造成的損傷，延長患者生存時間[4-5]。鑒于此，本研究對調(diào)強放射治療食管癌的臨床效果及預(yù)后實施分析，探討預(yù)后相關(guān)影響因素，以期為臨床優(yōu)化和完善食管癌治療方案提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年1月至2016年12月于泗陽縣中醫(yī)院行調(diào)強放射治療的202例食管癌患者臨床資料。兩組患者一般資料具體見表1。本研究通過泗陽縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《食管癌規(guī)范化診治指南（第2版）》[6]中食管癌有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)、食管內(nèi)鏡、細(xì)胞學(xué)/組織活檢等檢查明確診斷；②均具備調(diào)強放射治療指征；臨床資料詳細(xì)，且完整登記。排除標(biāo)準(zhǔn)：①初次入院就診顯示遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腫瘤潰瘍程度深、感染不可控等者；②合并惡病質(zhì)及嚴(yán)重梗阻而無法進(jìn)食者；③合并其他腫瘤者；④研究前有化療、手術(shù)等相關(guān)治療既往史者；⑤易過敏體質(zhì)者；⑥有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者；⑦放療前心、肺、肝、腎功能篩查及血常規(guī)顯示異常者。

表1 單因素分析結(jié)果[例(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 放療方法 ①調(diào)強放射治療。所有患者均行調(diào)強放射治療，具體如下：協(xié)助患者采仰臥位，對患者頭頸肩膜或體膜實施固定，利用西門子SOMATOM Confidence大孔徑16排定位CT機實施定位，選擇薄層（5 mm）增強掃描，控制掃描范圍是顱底到肝下緣。勾畫靶區(qū)，大體腫瘤區(qū)域（GTV）：以影像學(xué)與肉眼、內(nèi)鏡能見的食管原發(fā)腫瘤長度及外侵范圍，并以內(nèi)鏡檢查或食管造影檢查結(jié)果明確腫瘤長度；陽性淋巴結(jié)（GTVnd）：影像學(xué)檢查顯示的腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（最大短徑≥1 cm）；臨床靶區(qū)（CTV）：包括淋巴引流區(qū)、GTV及GTVnd；計劃靶區(qū)（PTV）：在CTV基礎(chǔ)上外擴(kuò)2～3 cm?？刂品派鋭┝浚?5%PTV處方劑量56～60 Gy/2 Gy/28～30 f。②同步化療。選擇順鉑與多西他賽聯(lián)合方法，即于放療第1天靜脈滴注75 mg/m2多西他賽（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020543，規(guī)格：0.5 mL∶20 mg），并于放療第1～3 d靜脈滴注20 mg/m2順鉑（南京制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030675，規(guī)格：20 mL∶20mg），每21 d化療1次。

1.2.2 資料收集方法 ①通過自制調(diào)查量表采集和了解患者臨床資料，涉及性別、年齡、腫瘤病灶位置、臨床TNM分期、卡式體力狀態(tài)（KPS）評分、治療模式、放療劑量、是否放療同步化療、GTV體積和近期療效。其中，KPS評分標(biāo)準(zhǔn)[7]包括10個等級，10分為1個等級，滿分是100分，評分越高代表機體健康狀況越好，以80分為臨界，≥80分代表患者能耐受放化療，＜80分代表抗腫瘤治療難以實施。②近期療效評估：參照實體瘤RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)[8]。完全緩解：治療后腫瘤病灶基本消失，且維持時間在30 d及以上；部分緩解：較治療前，治療后3個月腫瘤病灶的體積減小≥30%，且維持30 d；疾病穩(wěn)定：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間；疾病進(jìn)展：較治療前，治療后3個月后發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶體積擴(kuò)大20%，或出現(xiàn)新病灶。于調(diào)強放射治療結(jié)束后3個月進(jìn)行評定，總緩解率=完全緩解率+部分緩解率，總有效率=完全緩解率+部分緩解率+疾病穩(wěn)定率。③預(yù)后結(jié)果：調(diào)強放射治療結(jié)束后進(jìn)行5年隨訪，統(tǒng)計患者5年總生存率，并將隨訪期間患者再次放化療或由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)后死亡記作預(yù)后不良，反之為預(yù)后良好。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件實施數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s)）描述，行t檢驗；計數(shù)資料用[例(%)]描述，行χ2校驗，等級資料行秩和檢驗；將單因素分析后差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析法，篩選出影響調(diào)強放射治療食管癌患者預(yù)后不良的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效202例患者中完全緩解6例、部分緩解51例、疾病穩(wěn)定80例、疾病進(jìn)展65例，總緩解率為28.22%（57/202），總有效率為67.82%（137/202）。

2.2 預(yù)后結(jié)果隨訪發(fā)現(xiàn)，202例食管癌患者調(diào)強放射治療后5年總生存率是20.79%（42/202），因疾病進(jìn)展、復(fù)發(fā)而死亡的患者有160例。將42例存活患者納入預(yù)后良好組，160例死亡患者納入預(yù)后不良組。

2.3 單因素分析結(jié)果單因素分析顯示，預(yù)后不良組年齡≥60歲、臨床TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、KPS評分＜80分、GTV體積＞40 cm3、近期療效差患者占比均高于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者性別、腫瘤病灶位置、治療模式、放療劑量、放療同步化療比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

2.4 多因素分析結(jié)果將調(diào)強放射治療食管癌患者預(yù)后不良納為因變量，將單因素分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納為自變量實施賦值，見表2；多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、臨床TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、KPS評分＜80分、GTV體積＞40 cm3、近期療效差是影響調(diào)強放射治療食管癌患者預(yù)后不良的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值表

表3 影響調(diào)強放射治療食管癌患者預(yù)后不良的多因素Logistic分析

臨床TNM分期（T：原發(fā)腫瘤大小、范圍，N：區(qū)域淋巴結(jié)，M：有轉(zhuǎn)移）；KPS：卡式體力狀態(tài)；GTV：大體腫瘤區(qū)域。

3 討論

食管癌為臨床消化內(nèi)科常見的惡性腫瘤，病因比較復(fù)雜，多認(rèn)為與不良飲食習(xí)慣、遺傳因素、長期吸煙、飲酒及亞硝胺類化合物等有關(guān)，臨床發(fā)病率相對較高，且受人群易感性、生存環(huán)境影響，發(fā)病存在顯著的地域差異，患者預(yù)后差，臨床病死率高。外科手術(shù)為臨床治療食管癌的重要手段，可延緩疾病進(jìn)展，但單純手術(shù)療效不理想，患者術(shù)后5年整體生存率較低（約為20%），且有40%左右患者術(shù)后伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)情況。臨床調(diào)查表明，由于食管癌早期癥狀表現(xiàn)不明顯或是缺乏特異性，臨床TNM分期：T為原發(fā)腫瘤大小、范圍，N為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，M為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況；KPS：卡式體力狀態(tài)；GTV：大體腫瘤區(qū)域。難以引起患者重視，眾多患者入院確診時病情已進(jìn)展至中晚期，喪失外科手術(shù)干預(yù)機會，需尋求其他療法，以延長患者的生存時間[9]。目前，臨床對于無法做手術(shù)或是不可行手術(shù)切除治療的食管癌多采取放射治療、化療等綜合治療，能從一定程度上延長患者生存時間。近年調(diào)強放射治療食管癌等多種惡性腫瘤治療中逐漸應(yīng)用，該方法能夠能對照射范圍進(jìn)行更準(zhǔn)確勾畫，確保腫瘤區(qū)域病灶受照劑量，使正常組織器官受照射劑量、體積減小，提升治療安全性及有效性[10-11]。本研究結(jié)果顯示，202例食管癌患者接受調(diào)強放射治療的總緩解率是28.22%，總有效率是67.82%，提示調(diào)強放射治療食管癌的近期療效較為確切，能減緩疾病進(jìn)展。本研究通過分析患者遠(yuǎn)期預(yù)后發(fā)現(xiàn)，202例食管癌患者調(diào)強放射治療后5年總生存率是20.79%，提示調(diào)強放射治療雖能延長部分食管癌患者生存時間，但整體病死率仍較高，遠(yuǎn)期預(yù)后效果不甚理想，臨床需加以重視。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、臨床TNM分期Ⅲ～Ⅳ期、KPS評分＜80分、GTV＞40 cm3、近期療效差是影響調(diào)強放射治療食管癌患者預(yù)后的主要因素。其原因可能如下：①年齡≥60歲及KPS評分＜80分，隨著患者年齡增長，身體器官組織不斷衰退，常伴多種基礎(chǔ)疾病，加之放射治療的副作用較大，若患者的身體整體健康水平較低，則難以耐受調(diào)強放射治療，從中獲益較少；由于機體功能損害和營養(yǎng)耗損嚴(yán)重，導(dǎo)致患者可能無法接受徹底放射治療，故病情轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)風(fēng)險更高，預(yù)后更差[12]。②臨床TNM分期（Ⅲ～Ⅳ期）。Ⅲ～Ⅳ期食管癌患者預(yù)后欠佳，可能是因高分期食管癌病灶細(xì)胞向頸部淋巴結(jié)與鎖骨上區(qū)、上縱隔等部位轉(zhuǎn)移的風(fēng)險高，加上癌癥浸潤深度增加，病情較重，調(diào)強放射治療后病情控制效果較差，病死可能性更高[13]。③GTV體積（＞40cm3）。隨著GTV擴(kuò)增，乏氧細(xì)胞會隨之不斷增加，致使腫瘤細(xì)胞對調(diào)強放射線產(chǎn)生的敏感性降低，進(jìn)而影響放療近期療效，造成預(yù)后不良[14]。④近期療效差。調(diào)強放射治療效果欠佳的食管癌患者，疾病進(jìn)展或是復(fù)發(fā)風(fēng)險較高，常需再次入院治療，多次治療會對患者身體造成影響，致使機體免疫力下降，增加急性放射性肺損傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，進(jìn)而影響臨床療效和預(yù)后。

綜上所述，調(diào)強放射治療食管癌的近期療效相對較好，但患者遠(yuǎn)期預(yù)后欠佳，5年內(nèi)病死率仍較高，而高齡、腫瘤臨床分期、KPS評分＜80分、GTV體積＞40cm3、近期療效差是影響患者預(yù)后的高危因素，臨床應(yīng)據(jù)此針對性制訂干預(yù)措施，以進(jìn)一步降低患者病死風(fēng)險。但由于本研究納入病例數(shù)較少，未就組織病理學(xué)指標(biāo)對患者預(yù)后的影響實施分析，可能導(dǎo)致研究結(jié)果有所偏移，后期可擴(kuò)增樣本量，開展大樣本及多中心研究，以完善結(jié)果的臨床可靠性。