阻斷HPV，男女共擔(dān)責(zé)

受訪專家

劉蕓

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦科副主任，主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。師從國際婦科內(nèi)鏡協(xié)會主席PeterMaher教授。2009年獲得“恩德斯”中國內(nèi)鏡杰出青年醫(yī)師獎。原國家衛(wèi)生部四級內(nèi)鏡培訓(xùn)基地資深導(dǎo)師，中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡診療質(zhì)控委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會腫瘤防治委員會常務(wù)委員，世界華人醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會委員，《OBGYN-中文版》編委。擅長子宮內(nèi)膜異位癥、婦科惡性腫瘤（子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌）、盆底功能障礙性疾病、子宮肌瘤、不孕癥、子宮發(fā)育異常、異常子宮出血的微創(chuàng)治療。

門診時(shí)間：周一全天。

很少有病毒與癌癥直接相關(guān)，可以讓科學(xué)家高呼“阻斷病毒就是阻斷癌癥”，人乳頭瘤病毒恰是其中的一員。說起人乳頭瘤病毒大家可能感覺有點(diǎn)陌生，其英文簡稱HPV大家可能更熟悉，它主要感染我們的皮膚和黏膜，在反復(fù)、長期感染病毒的過程中，這種病毒會毒害我們的皮膚黏膜，誘使組織發(fā)生癌變。

部分皮膚癌癥與HPV相關(guān)，而女性宮頸癌幾乎可以認(rèn)為是由HPV導(dǎo)致的。流行病學(xué)調(diào)查顯示，99.7%的宮頸癌是由HPV所引起，主要由16、18兩種高危亞型導(dǎo)致。

經(jīng)過科學(xué)家的反復(fù)研究，目前已經(jīng)確認(rèn)HPV的100多個(gè)亞型，可以根據(jù)危害性分為高危型和低危型。其中，高危型HPV有13種分型，包括16、18、33、39、52、58、51、68、45等，持續(xù)感染會導(dǎo)致宮頸癌前病變及宮頸癌。低危型HPV主要引起良性病變，最常見的低危型HPV是6、11亞型。需要注意，這里的低危型并不意味著相對安全，僅僅指通常不會誘發(fā)癌癥，還是有可能引起如尖銳濕疣等治療難度較大的問題。流行病學(xué)調(diào)查顯示，90%的尖銳濕疣是由6、11亞型HPV引起。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院婦科副主任劉蕓告訴我們，HPV感染幾乎在每個(gè)年齡段的發(fā)病率都不低。這種病毒對男性也有危害，口腔癌、直腸癌就和這種癌癥同宗同源。因此，阻斷HPV，需要男女共同承擔(dān)責(zé)任。

男女都會感染HPV，老年女性尤其要警惕

1.HPV病毒感染不分男女

HPV與宮頸癌相關(guān)，于是很多人認(rèn)為只有女性才會被HPV感染，這是一種錯誤認(rèn)知。劉主任告訴我們，HPV男女都會感染，只是感染后的表現(xiàn)形式不同。而且，HPV病毒會經(jīng)由男性傳遞給女性，如果雙方自身的免疫系統(tǒng)比較弱，沒有清除HPV病毒感染的能力，那么就會導(dǎo)致夫妻雙方先后或共同罹患某些惡性腫瘤。

劉主任分享了一個(gè)病例。她曾接診一位女性患者，63歲，反復(fù)感染HPV16型病毒，沒有采取相應(yīng)的措施，從開始的宮頸癌前病變發(fā)展到早期宮頸鱗狀細(xì)胞癌。而這位患者的丈夫后來發(fā)現(xiàn)患上了直腸癌，被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)是晚期了，醫(yī)生仔細(xì)詢問了他的飲食習(xí)慣和基礎(chǔ)病情況，最后判斷除了不健康的飲食外，他可能也發(fā)生了長周期、反復(fù)的HPV感染，這大大提高了他罹患直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。最后，這位丈夫不得不做了造瘺手術(shù)。

劉主任告訴我們，高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌主要誘因，HPV有一個(gè)奇怪的特性，叫作“嗜上皮性”，簡單來說就是喜歡盯著上皮組織感染。這種特性表現(xiàn)在普通的皮膚部位，就是乳頭狀瘤；表現(xiàn)在生殖器外部，那就是一種性病——尖銳濕疣；而如果表現(xiàn)在宮頸部位，就是宮頸上皮內(nèi)瘤變乃至于宮頸癌。因此，HPV感染并不只是關(guān)乎女性的事情，要男女共同承擔(dān)責(zé)任，阻斷病毒傳播。

2.絕經(jīng)后的女性要警惕

流行病學(xué)調(diào)查顯示，宮頸癌女性發(fā)病的峰值在50歲左右，而且發(fā)病率在50歲之前陡然上升，50歲之后緩慢地下降，風(fēng)險(xiǎn)始終比較高。

劉主任告訴我們，HPV感染往往出現(xiàn)在首次性生活以后，根據(jù)人口流行病學(xué)大人群的統(tǒng)計(jì)，城市人群初次性生活的平均中位年齡是22歲，農(nóng)村人群初次性生活的平均中位年齡是21歲。有性生活后的3年，幾乎有50%的女性會感染HPV，如果病毒感染持續(xù)存在，平均10—15年的時(shí)間會發(fā)展成宮頸癌，在此過程中，從HPV感染引發(fā)宮頸炎癥，之后逐漸發(fā)展為宮頸的輕度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生，最后一步步發(fā)展成為浸潤癌。

既然每個(gè)年齡段都有感染HPV的風(fēng)險(xiǎn)，那么為什么中老年女性要更加注意呢？劉主任說，HPV是一個(gè)“無孔不入”的病毒，免疫系統(tǒng)變得薄弱后，它會很容易侵害到更深的組織，造成嚴(yán)重的疾患。中國女性絕經(jīng)的中位年齡是49歲，雌激素水平下降會導(dǎo)致黏膜變薄，宮頸局部的免疫功能下降，造成HPV的持續(xù)感染，容易出現(xiàn)惡性腫瘤。而宮頸癌的發(fā)展過程一般是“悄無聲息”的，癥狀輕微，但等到發(fā)展成惡性腫瘤后侵襲性很高。

HPV是怎么傳播的，有何特點(diǎn)

HPV有200多種類型，不同類型的病毒累及的部位是不一樣的。例如，毒性最強(qiáng)的16型多影響鱗狀上皮，造成宮頸的鱗狀細(xì)胞癌；18型容易累及腺上皮，造成宮頸的腺細(xì)胞癌。劉主任告訴我們，HPV的傳播必須同時(shí)滿足2個(gè)條件：接觸、損傷。首先必須接觸病毒，其次要存在能夠讓病毒進(jìn)入、定植的皮膚黏膜損傷，才有可能發(fā)生HPV感染。

1. 這些場景會感染HPV嗎

問題一：馬桶圈會讓人感染HPV嗎？

答：概率很低。病毒不會“爬行”，它只會在皮膚表面破潰處種植，落在哪里就在哪里生長。只有同時(shí)滿足接觸及皮膚表面有損傷，才會感染HPV。但是如果上一位使用者恰好導(dǎo)致病毒污染了馬桶座圈，同時(shí)坐便時(shí)與馬桶圈接觸的皮膚黏膜有破損，還是有感染可能性的。

問題二：馬桶沖濺起來的小水滴會不會傳染HPV？

答：這種概率是非常低的，除非液體中病毒的濃度比較高，同時(shí)液體直接接觸了女性宮頸和陰道的上三分之二，且宮頸和陰道有損傷，才可能傳染HPV。正常情況下，陰道有閉合作用，液體是不會直接濺入陰道的上段和宮頸的。

須特別注意的是，除了HPV感染外，一般女性私處的霉菌感染大多來自肛門，保持科學(xué)擦拭外陰和肛門的方式——從前往后擦，才是避免感染的好方法。

問題三：如果使用被污染的洗滌用品洗手，會感染HPV嗎？

答：這種感染概率也非常低。因?yàn)橄礈煊闷酚泻芏嗷瘜W(xué)成分，對于病毒有殺滅作用。我們?nèi)粘Ｊ褂霉玫南词忠簳r(shí)，只要認(rèn)真清潔手部，流水沖洗干凈泡沫即可。

問題四：泡溫泉和游泳，哪個(gè)更容易感染HPV？

答：泡溫泉更容易感染HPV。一般來講，游泳池會經(jīng)常進(jìn)行消毒，泳池水中也一直存在抑菌消毒的物質(zhì)（如銅離子等），HPV不容易存活。而病毒耐受溫泉溫度，HPV可以長時(shí)間存活，如果溫泉清潔得不夠頻繁，病毒就可能持續(xù)存在。泡溫泉時(shí)我們的毛孔會張開，皮膚、黏膜屏障薄弱，感染概率會大一點(diǎn)。

日常生活中，我們可以對馬桶圈、門把手等可能接觸到的地方進(jìn)行消毒，如噴灑或用酒精、含氯消毒劑擦拭，做好手部衛(wèi)生，但也不需要一談HPV就“色變”，過度緊張，我們有強(qiáng)大的免疫系統(tǒng)及皮膚的屏障功能，這才是主要的預(yù)防方法。即使接觸到病毒，人體的免疫系統(tǒng)也可以消滅80%的病毒，只有反復(fù)、長期的感染才會導(dǎo)致疾病。

2.HPV感染存在區(qū)域差異

根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，HPV感染和宮頸癌高發(fā)率具備地域特色，山西省的武鄉(xiāng)縣和襄垣縣、內(nèi)蒙古自治區(qū)的鄂爾多斯市及湖北省的五峰土家族自治縣是宮頸癌的高發(fā)地區(qū)。

劉主任告訴我們，之所以出現(xiàn)這種地域差異，可能與多種因素有關(guān)。首先，是族群因素，可能當(dāng)?shù)厝巳骸⒆迦捍嬖谶z傳易感性；其次，這些地區(qū)往往醫(yī)療條件落后，衛(wèi)生意識和條件相對不足；最后，與當(dāng)?shù)靥厥獾娘嬍沉?xí)慣有關(guān)，如這些地區(qū)食用面食較多，飲食結(jié)構(gòu)單一，可能存在缺乏部分營養(yǎng)素（如葉酸）的情況，這容易造成HPV持續(xù)感染。

HPV感染有什么癥狀

一般來說，HPV感染沒有明顯的特異性癥狀，相對隱匿，正因如此，很多長時(shí)間感染的患者直到出現(xiàn)宮頸病變才能發(fā)現(xiàn)。而一旦引起了宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，也就是宮頸的癌前病變，癥狀就會變得相對明顯，它會有以下2大類癥狀：

1.性生活出血

性生活出血是比較重要的一個(gè)癥狀，一旦出現(xiàn)要及時(shí)就診，判斷病因；絕經(jīng)后出血，有可能與一些重要器官的惡性腫瘤相關(guān)。不管出血次數(shù)多少、出血量大小，只要有異常出血就要及時(shí)就醫(yī)。

2.分泌物異常

正常的陰道分泌物應(yīng)該為無色、透明狀，有時(shí)會有白色，甚至略微帶點(diǎn)黃色。以下情況則為分泌物異常，需要及時(shí)就醫(yī)進(jìn)行檢查。

透明無色但量大：有一種特殊類型宮頸惡性腫瘤的特征就是分泌物增多，有大量陰道清亮分泌物。

惡臭黃白：可能有膿性的分泌物，伴隨惡臭味道，與宮頸癌相關(guān)性更大。

淡黃色稀水：宮頸腫瘤分泌物增多，會排出淡黃色稀水，可能是某種特殊類型的宮頸癌信號。

血色白帶：出血。

粉色白帶：可能預(yù)示極少量出血及出血位置較低。

至于HPV的檢查方法，推薦進(jìn)行HPV-DNA檢測。劉主任告訴我們，世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《子宮頸癌前病變篩查和治療指南》中，推薦將HPV-DNA檢測作為首選方法以代替單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢測作為初篩。雖然相對于細(xì)胞學(xué)檢查花費(fèi)、等待時(shí)間都上升了，相應(yīng)的精準(zhǔn)度也大幅度提高，敏感性和特異性都很好，也能更好地識別癌前病變風(fēng)險(xiǎn)，能確保陰性結(jié)果的女性在2年內(nèi)無病變。

目前臨床上，推薦將HPV的檢測與宮頸癌的早篩協(xié)同進(jìn)行（女性檢查）。目前指南推薦的宮頸癌篩查年齡是30—65歲，對此年齡組女性篩查有兩種方案：優(yōu)先方案是細(xì)胞學(xué)（TCT）和高危型HPV共同檢測，每5年一次；另一種方案是單獨(dú)細(xì)胞學(xué)檢查，每3年一次。這樣的檢測周期可以減少花費(fèi)，也可以減少患者因過頻的檢測一過性陽性結(jié)果帶來不安的感覺，且不會降低宮頸癌的檢出率。劉主任說，這兩種聯(lián)合檢查可以篩選出發(fā)生宮頸病變的人群，這類人群之后需要去做陰道鏡檢查、化驗(yàn)，檢查是否有輕度、中度、重度的不典型增生。

目前絕大部分二級及以上醫(yī)院都能夠完整地開展宮頸癌篩查項(xiàng)目，需要篩查時(shí)可以直接前往您所在地的醫(yī)院掛婦科門診號，或是咨詢體檢中心是否有針對性的體檢套餐。劉主任建議定期做體檢，如今年做了TCT和HPV兩項(xiàng)聯(lián)合檢查，沒有異常，可以2年后再去檢查；如果報(bào)告有問題，要及時(shí)咨詢醫(yī)生，進(jìn)行診斷和治療。

如何處理和預(yù)防HPV病毒感染

如果發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)了單純的HPV感染，首先需要保持冷靜。約90%的HPV感染會在2年內(nèi)自行消退。感染HPV后，我們的身體也不會坐以待斃，各種免疫機(jī)制會被調(diào)動起來與病毒對抗，如特異性免疫中的細(xì)胞和體液免疫等。低危型HPV轉(zhuǎn)陰所需時(shí)間較短，僅要5—6個(gè)月；高危型HPV轉(zhuǎn)陰則較慢，所需時(shí)間8—24個(gè)月；僅少數(shù)的感染者可發(fā)展為生殖道尖銳濕疣、鱗狀上皮內(nèi)病變和癌等。

目前既沒有研究證實(shí)，也沒有指南推薦，口服抗病毒藥物或手術(shù)治療能徹底清除HPV，目前的治療主要針對HPV感染造成的相關(guān)病變，針對清除HPV本身并沒有特別好的辦法。如果發(fā)現(xiàn)感染，定期檢測即可。

如果發(fā)現(xiàn)了癌前病變，則應(yīng)明確分期，然后遵醫(yī)囑處理，包括宮頸不典型增生和原位癌，為宮頸浸潤癌的癌前期病變?？梢苑譃檩p度、中度、重度和原位癌。

如果檢查結(jié)果是輕度（CINⅠ），則首先進(jìn)行陰道鏡檢查，如果鏡下情況醫(yī)生判斷良好，后續(xù)則以隨訪觀察為主。6個(gè)月后建議再做一次宮頸涂片細(xì)胞學(xué)檢測，無異常者1年后再次進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測。

而對于中度（CIN Ⅱ）的患者來說，可選擇宮頸環(huán)形電切術(shù)（LEEP）或冷刀宮頸錐形切除術(shù)，都是一種相對微創(chuàng)的手術(shù)，損傷較小、十分安全。

重度癌前病變和原位癌（統(tǒng)稱為CINⅢ）的患者，則推薦采用冷刀宮頸錐形切除術(shù)。根據(jù)錐切后的病理選擇進(jìn)一步治療方法，單純子宮切除術(shù)不可作為首選治療方案。

劉主任告訴我們，HPV感染預(yù)防為先，其中最有效的手段還是疫苗。目前，已經(jīng)有三種HPV疫苗上市，分別為2價(jià)、4價(jià)、9價(jià)疫苗。2價(jià)作為最基礎(chǔ)的劑型，覆蓋主要導(dǎo)致宮頸癌的HPV 16、18亞型。價(jià)數(shù)越多，針對的病毒亞型就越多。相應(yīng)地，9價(jià)疫苗目前認(rèn)為保護(hù)時(shí)間短于2價(jià)疫苗。此前9價(jià)疫苗限制接種年齡為16—26歲，2022年8月擴(kuò)大為9—45歲，符合年齡的女性均可接種。推薦接種時(shí)間為首次性生活前，此時(shí)接種保護(hù)效果最好。

之所以將45歲定位疫苗接種年齡上限，是因?yàn)殡S著年齡增長，身體的免疫狀況產(chǎn)生了變化，即使打了疫苗，產(chǎn)生相應(yīng)抗體的能力也下降了，無法起到預(yù)防HPV感染的目的。

對于45歲以上的女性，劉主任建議首先做好定期的篩查。其次，針對絕經(jīng)期的女性，如果自身免疫力比較差、陰道環(huán)境也比較脆弱，在感染HPV后可以通過使用雌激素軟膏涂抹陰道，讓陰道的上皮和宮頸的上皮增厚一些，加強(qiáng)免疫功能，從而提高清除HPV病毒的概率。

（編輯? ? 王? ? 幸）