18例良性非穿孔性胃十二指腸潰瘍的MDCT表現(xiàn)

祖大報，楊來華（通信作者）

（丹陽市中醫(yī)院影像科 江蘇 鎮(zhèn)江 212300）

胃十二指腸潰瘍（gastroduodenal ulcers，GDU）是指消化道黏膜的局部缺損并侵入黏膜肌層，由胃潰瘍和十二指腸潰瘍組成，是臨床上常見的疾病，在人的一生中有10%的概率罹患此病[1]。雖然胃鏡具有侵襲性，但仍是GDU的首選檢查方法[2]。目前，有關(guān)采用多排螺旋計算機(jī)體層攝影（multi-detector spiral computer tomography，MDCT）對良性非穿孔性GDU的診斷少有報道，而隨著MDCT技術(shù)的迅速發(fā)展，其空間分辨率已得到很大的提高，特別是強(qiáng)大的后處理功能，如多平面重建（MPR）、容積重建（VR）、仿真內(nèi)窺鏡，使MDCT可用于消化道潰瘍的診斷中。因此，本文的主要目的是分析已經(jīng)內(nèi)鏡活檢證實的良性非穿孔性GDU在MDCT上的影像學(xué)表現(xiàn)并和原始影像診斷報告進(jìn)行對比，分析其漏診率，同時分析間接征象對GDU的診斷價值，以提高對潰瘍診斷的水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月—2020年12月丹陽市中醫(yī)院收治的18例在臨床實踐工作中已經(jīng)胃鏡活檢證實的且在回顧性分析中MDCT上可見良性非穿孔性GDU患者的資料并對其影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行分析。18例患者中，男13例，女5例，年齡33～78歲，平均年齡（60.29±7.73） 歲，15例患者中至少有一個GDU的危險因素[吸煙11例、口服非甾體類抗炎藥（nonsteroida lanti-inflammatory drugs，NSAIDs）9例、飲酒12例及有幽門螺桿感染史7 例]；18例患者均有上腹部疼痛病史，13例患者因急性腹痛就診，10例患者有胃腸道出血史，主要表現(xiàn)為大便隱血?；颊呒凹覍倬?、自愿并簽署同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥18歲；②臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①X線、MDCT檢查禁忌證；②妊娠或哺乳期婦女；③心、肝、腎等重要臟器存在器質(zhì)性病變者；④伴有嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑤伴有認(rèn)知功能障礙、語言溝通不利、聽力障礙或精神疾病者；⑥無法主動配合研究者。

1.2 方法

采用多排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥體位，掃描范圍自膈頂至腰4/5椎間隙水平。掃描參數(shù)：電壓120～140 kV，電流200～350 mA，層厚5 mm，矩陣512×512。所有患者均行增強(qiáng)掃描，流速2.5～3.5 mL/ s，造影劑為碘海醇注射液（280 mgI/mL）80～100 mL，分別于注射后20～25 s（動脈期）、55～65 s（門靜脈期）及110～120 s（平衡期）掃描。增強(qiáng)圖像進(jìn)行層厚1.25 mm、間隔0.625 mm的重組（重組算法Kernel B40f Smooth）并傳輸至后處理工作站，根據(jù)診斷的需求進(jìn)行多平面重組。

1.3 圖像分析

采用盲法分析。首先分析軸位圖像的表現(xiàn)：直接征象（包括潰瘍的位置、大小及強(qiáng)化情況）和間接征象（包括不對稱性壁增厚、局部淋巴結(jié)、局灶性脂肪浸潤），然后分析冠狀位和矢狀位圖像的表現(xiàn)并同時記錄潰瘍的直接和間接征象，將分析結(jié)果和原始診斷報告的結(jié)果進(jìn)行對照。

2 結(jié)果

2.1 胃鏡及病理結(jié)果

18例（8例位于幽門部，胃體部、十二指腸球部和吻合口潰瘍分別為6例、3例和1例）GDU均經(jīng)胃鏡活檢證實為良性潰瘍。鏡下潰瘍主要表現(xiàn)為圓形、橢圓形或線形局部消化道壁缺損，周圍黏膜充血水腫及隆起，潰瘍底部因出血及膽汁反流等表現(xiàn)不同。

2.2 MDCT檢查結(jié)果

直接征象：①胃或十二指腸壁局部缺損，主要表現(xiàn)為U形（6例）、火山口樣（11例）或線性（1例）；②強(qiáng)化黏膜的破壞（18例）：表現(xiàn)為侵蝕性并穿透黏膜肌層，增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化黏膜連續(xù)性中斷而潰瘍周圍黏膜光整，潰瘍本身呈輕-中度強(qiáng)化。間接征象：①非對稱性胃壁增厚（11例），輕度水腫增厚局限于潰瘍周圍，當(dāng)進(jìn)一步加重時增厚的胃壁可延黏膜下向GDU遠(yuǎn)處延伸；②局灶性脂肪浸潤（6例），表現(xiàn)為GDU周圍脂肪間隙內(nèi)斑片狀模糊影或索條狀影；③局部淋巴結(jié)（4例），為散在或簇狀分布于GDU周圍脂肪間隙內(nèi)結(jié)節(jié)影，直徑多小于1 cm；④梗阻和管腔變形，表現(xiàn)為局部管腔狹窄及梗阻近端的擴(kuò)張。

對比這些GDU患者的初始影像診斷報告發(fā)現(xiàn)僅3例（3/18，16.67%）被明確診斷，漏診率為83.33%（15/18）?；仡櫺苑治鰰r，在軸位MDCT上9例GDU可被診斷，結(jié)合MPR成像可診斷13例，結(jié)合MPR成像及間接征象18例均可被診斷。在MDCT上GDU的平均大小為（2.03±0.59）cm（范圍0.89～2.94 cm），漏診潰瘍平均大小為（1.55±0.51）cm。在軸位上可被診斷的GDU常伴有一個或以上間接征象，在直徑≥2.0 cm的9 例GDU中5例可通過軸位圖像進(jìn)行診斷。

圖1 62歲男性胃小彎側(cè)潰瘍的MDCT表現(xiàn)

圖2 51歲男性胃小彎側(cè)潰瘍的MDCT表現(xiàn)

3 討論

3.1 臨床特點

GDU是臨床上常見病和多發(fā)病，患者可表現(xiàn)為急性非特異性癥狀（以上腹部疼痛最為常見），也可表現(xiàn)為其他消化不良的癥狀（如腹脹、早飽和惡心），最常見的并發(fā)癥為胃腸道出血，其次胃腸道穿孔和梗阻。盡管目前對GDU的病理生理的研究及治療都取得了巨大進(jìn)展，然而MDCT對GDU的診斷率并未見明顯提高。MDCT雖然不是潰瘍的首選檢查方法，而在實際工作中由潰瘍引起的不明原因的上腹部疼痛采用MDCT作為初始病因篩查并不少見（特別是在急診情況下），因此，正確識別良性非穿孔性消化道潰瘍在MDCT上的表現(xiàn)將有助于指導(dǎo)臨床診療及防止并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

GDU包括直接征象和間接征象。直接征象：①胃或十二指腸壁局部缺損。主要是在幽門螺桿菌或NSAIDs等病因作用下最終導(dǎo)致胃酸/胃蛋白酶對黏膜的自身消化所致[3]。②強(qiáng)化黏膜的破壞。侵蝕性黏膜破壞并穿透黏膜肌層，有助于消化道潰瘍的識別[4]。本組18例增強(qiáng)的GDU中均可見此征象。間接征象：①非對稱性胃壁增厚。它是由于炎癥累及胃壁各層引起的黏膜下水腫所致。潰瘍引起非對稱性壁增厚常見于潰瘍周圍，而不同于癌性潰瘍引起的胃壁增厚，其表現(xiàn)為胃壁局限性或彌漫性增厚，增厚的胃壁表面可見到大小一、深淺不等的潰瘍，潰瘍周圍可見高低不等的環(huán)堤，增強(qiáng)掃描時明顯強(qiáng)化[5]。但明顯增厚的胃壁也可見于胃未充盈狀態(tài)[6]，因此識別胃壁增厚在診斷中非常重要，因其對潰瘍診斷的特異性可達(dá)90%以上[7]。本文雖未對MPR成像與軸位掃描對潰瘍的診斷率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，但由于MPR成像有助于對復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)的識別，可增加診斷的信心[8]。由于黏膜水腫所致的胃黏膜皺襞增粗，雖然在胃未充盈的狀態(tài)下使用價值有限，但和潰瘍其他并發(fā)癥同時存在時，亦可提高對潰瘍診斷的信心[9]。②局灶性脂肪浸潤。表現(xiàn)為潰瘍周圍脂肪間隙密度增高，是由于胃腸壁炎性水腫向周圍脂肪間隙滲出所致，并和炎癥的活動性程度呈正相關(guān)[10]。胰腺炎和十二指腸憩室炎也可表現(xiàn)為胃腸壁周圍的炎性變，因此識別炎癥部位及發(fā)展過程有助于對其做出適當(dāng)?shù)脑\斷。③局部淋巴結(jié)。潰瘍可引起周圍淋巴結(jié)炎性增生，常表現(xiàn)為散在或簇狀分布，淋巴結(jié)短徑常小于10 mm，本組中4例潰瘍周圍可見淋巴結(jié)。④消化道出血。是潰瘍最常見的并發(fā)癥[3]，在增強(qiáng)MDCT表現(xiàn)為動脈期對比劑自血管外溢至腸腔，至門脈期溢出對比劑增多、濃聚，對比劑隨著出血情況輕重程度呈點狀、條索狀、片狀高密度影，它是由于胃左動脈（因潰瘍多發(fā)生在胃小彎）和胃十二指腸動脈（十二指腸潰瘍）受潰瘍侵蝕所致[11]，臨床上依據(jù)于出血的速度而表現(xiàn)不同，可表現(xiàn)為嘔血或柏油樣便、偶爾也可表現(xiàn)為便血。本組潰瘍中無活動性出血的病例，10例患者有慢性少量出血，表現(xiàn)為大便隱血陽性。⑤梗阻和管腔變形。梗阻是由于潰瘍引起的腸壁嚴(yán)重水腫導(dǎo)致胃遠(yuǎn)端或十二指腸梗阻近端管腔高度擴(kuò)張，梗阻是潰瘍的較常見的并發(fā)癥[12]，本組患者中4例伴有梗阻。管腔變形主要是由于痙攣、疤痕收縮、黏膜水腫等所致，以十二指腸更為常見。

對比這些潰瘍患者的初始影像診斷報告發(fā)現(xiàn)僅3例（16.67%）被明確診斷，漏診率為83.33%（15/18），這可能與目前盛行觀點認(rèn)為MDCT無助于GDU的診斷有關(guān)。然而，當(dāng)對GDU進(jìn)行專門分析時可發(fā)現(xiàn)更多的潰瘍，提示這些潰瘍是可事先被診斷的，這對臨床治療來說具有非常重要的意義，因胃鏡檢查常在MDCT檢查后數(shù)天或數(shù)周才進(jìn)行，而這段時間內(nèi)可發(fā)生穿孔或/和出血等并發(fā)癥。據(jù)Allen等[9]報道和胃潰瘍相比，十二指腸潰瘍及吻合口潰瘍更易漏診，可能與腸腔未充盈、冗長及這些區(qū)域本身難以進(jìn)行評價有關(guān)。通過本組病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，軸位上漏診潰瘍直徑小于已被診斷的潰瘍，當(dāng)直徑≥2.0 cm時，55.56%（5/9）的潰瘍均可通過軸位進(jìn)行診斷，說明潰瘍本身的大小在診斷中具有重要作用，同時，結(jié)合MPR成像及間接征象可明顯提高潰瘍的檢出率。

綜上所述，雖然MDCT對非穿孔性GDU的敏感性有限，但許多GDU在專門分析時可被正確診斷，因此在臨床實際工作中增強(qiáng)影像科醫(yī)生對GDU的診斷意識并結(jié)合MPR成像及間接征象，可提高M(jìn)DCT對GDU診斷率。當(dāng)患者表現(xiàn)為無法解釋的急性上腹痛或胃十二指腸出血，應(yīng)仔細(xì)觀察軸位及多平面重組的胃十二指腸圖像以尋找有無潰瘍及并發(fā)癥以提示病因?qū)W診斷。