超聲引導(dǎo)下針刀松解A1滑車治療拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎的臨床觀察

陳 信，張瓊方，吳章祥，錢秋陽，沈 梅（通信作者）

（1深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科 廣東 深圳 518110）

（2深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科 廣東 深圳 518110）

屈指肌腱狹窄性腱鞘炎是臨床多發(fā)的一種疾病，主要發(fā)病原因是長期手部勞作導(dǎo)致腱鞘與肌腱間反復(fù)摩擦刺激，從而導(dǎo)致局部炎癥水腫，最后腱鞘增生變厚甚至粘連，出現(xiàn)腱鞘狹窄，卡壓肌腱，產(chǎn)生癥狀[1]。初始發(fā)病時(shí)患者往往不重視，待到病情重時(shí)才到門診就診，多伴隨彈響、絞索、甚至活動(dòng)受限。該疾病的保守治療方法包括支具固定制動(dòng)、物理治療，主要適用于僅有疼痛的患者。有創(chuàng)治療中鞘內(nèi)注射治療被認(rèn)為是有效的治療方法，但也僅限于疼痛或輕度彈響的病人，而對(duì)于病情較重出現(xiàn)絞索或活動(dòng)受限的患者，往往效果不佳[2]，但是針刀治療可以松解或切開A1滑車，解除指屈肌腱的卡壓及束縛。針刀治療主要分為盲穿的針刀治療和超聲引導(dǎo)下的針刀治療，由于超聲引導(dǎo)的可視化，為針刀治療的精準(zhǔn)及安全性提供了保障，在臨床上已逐漸成為主流，本人在臨床中在超聲引導(dǎo)下用針刀治療腱鞘炎也取得了滿意的效果。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)治療腱鞘炎的一些缺點(diǎn)，比如需要助手幫助，操作繁瑣費(fèi)時(shí)，由于組織淺表和探頭的限制，只能選擇1.0 mm以下的針刀進(jìn)行治療，在松解A1滑車的過程中常需要多次切割才能達(dá)到解除彈響或絞索的治療目的。由于肌腱及滑車比較淺表，體表定位也會(huì)比較準(zhǔn)確，尤其是本人臨床工作過程中發(fā)現(xiàn)使用較寬的針刀（寬度≥1.6 mm）治療腱鞘炎，術(shù)中2～3次切割就能達(dá)到治療目的，所以盲穿的治療方法在本人臨床工作中仍然經(jīng)常運(yùn)用。為對(duì)比兩種方法的優(yōu)劣，故本人將2021年1月—2022年7月間通過兩種方法治療的拇指腱鞘炎患者資料進(jìn)行整理并統(tǒng)計(jì)分析，為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集整理2021年1月—2022年7月間診斷為拇指屈指肌腱狹窄性腱鞘炎并進(jìn)行過針刀治療的患者資料。根據(jù)病人實(shí)際治療方法將患者進(jìn)行分組，采用超聲引導(dǎo)下針刀治療的病人資料分在觀察組，采用盲穿針刀治療的病人資料分在對(duì)照組。根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選出92 人共計(jì)104例拇指資料，其中49例采用超聲引導(dǎo)下的針刀治療，55例采用盲穿針刀的治療方法。對(duì)兩組患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，包括治療前、治療后VAS疼痛評(píng)分，Quinnell分級(jí)評(píng)定，A1滑車厚度及寬度。兩組患者的性別、患側(cè)、年齡、病程無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），可以進(jìn)行對(duì)比分析，見表1。

表1 兩組患者基本情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合屈指肌腱狹窄性腱鞘炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病手指為拇指；③年齡在18～70歲間；④簽署有創(chuàng)操作知情同意書。⑤有治療前后VAS疼痛評(píng)分、Quinnell分級(jí)評(píng)定、A1滑車厚度及寬度數(shù)據(jù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病手有過外傷史；②數(shù)據(jù)不全者。

1.2 方法

超聲引導(dǎo)針刀松解A1滑車過程：在門診無菌治療室治療，患者平臥于治療床上，患手消毒鋪巾，將涂有耦合劑的探頭置于無菌探頭套內(nèi)，探頭置于肌腱長軸方向，使用無菌耦合劑觀察A1滑車，測(cè)量滑車厚度并記錄，用5 mL注射器抽取1%利多卡因注射液2 mL，取掌指關(guān)節(jié)近端距橫紋1～1.5 cm處為進(jìn)針點(diǎn)，局部麻醉后在超聲引導(dǎo)下沿平面內(nèi)斜向進(jìn)針直至滑車與肌腱交界邊緣，注入藥液0.5 mL，拔出穿刺針，然后用1.0 mm×80 mm針刀在進(jìn)針點(diǎn)垂直破皮后與皮膚保持約30°、刀口平行肌腱在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下斜向穿刺至A1滑車，對(duì)滑車進(jìn)行切割，直至患者活動(dòng)手指時(shí)在超聲觀察下肌腱滑動(dòng)順暢，無彈響或絞索后結(jié)束治療。觀察30分鐘后可離開門診，囑患者1周內(nèi)避免針口沾水污染。

針刀盲穿治療過程：在門診無菌治療室治療，患者平臥于治療床上，患手消毒鋪巾，用5 mL注射器抽取2 mL1%利多卡因，取標(biāo)記位置為進(jìn)針點(diǎn)，局麻后使用1.6 cm×50 mm針刀垂直皮膚、保持刀口與肌腱平行緩慢推進(jìn)針刀，密切感受刀頭感覺，如吱吱感覺消失后立即停止切割，讓患者活動(dòng)手指，無彈響或絞索后結(jié)束治療。觀察30分鐘后可離開門診，囑患者1周內(nèi)避免針口沾水污染。

肌骨超聲檢查方法：采用飛依諾彩色超聲診斷儀，F(xiàn)4-12L高頻超聲探頭[探頭頻率為（4～12）MHz]。受試者取坐位，患者平臥于治療床上，患側(cè)手掌心向上自然平放，縱切掃查拇指肌腱長軸圖像，測(cè)量并記錄A1滑車厚度及長度。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照田偉[3]著《實(shí)用骨科學(xué)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定；①有手部勞損病史；②手指活動(dòng)不靈活，局限性酸痛，晨起或勞累后癥狀明顯；③掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)壓痛，可觸及結(jié)節(jié)，指屈伸活動(dòng)困難，有彈響或絞鎖現(xiàn)象；④超聲檢查符合狹窄性腱鞘炎診斷，排除腱鞘結(jié)核、腱鞘囊腫、腱鞘巨細(xì)胞瘤等疾病；⑤手指功能分級(jí)（Quinnell分級(jí)）Ⅱ～Ⅳ級(jí)[4]。

1.4 評(píng)估指標(biāo)

1.4.1 VAS疼痛評(píng)分

記錄兩組患者治療前、治療后1周、治療后1個(gè)月的疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）。0 分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。

1.4.2 Quinnell分級(jí)

兩組患者治療前、治療后1周、治療后1個(gè)月分別進(jìn)行Quinnell分級(jí)評(píng)定。Quinnell分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：0級(jí)：患者無壓痛感，屈伸活動(dòng)正常；Ⅰ級(jí)：患者有輕度壓痛，屈伸活動(dòng)輕度受限；Ⅱ級(jí)：患者的屈伸活動(dòng)受限，伴有彈響；Ⅲ級(jí)：患者屈伸活動(dòng)受限，伴有彈響，不能主動(dòng)矯正，可被動(dòng)矯正；Ⅳ級(jí)：患者手指關(guān)節(jié)交鎖，不能屈伸活動(dòng)。參照以上標(biāo)準(zhǔn)，在觀察表上將評(píng)定結(jié)果0～Ⅳ 級(jí)分別記錄為0～4級(jí)，以便統(tǒng)計(jì)分析。

1.4.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]評(píng)價(jià)療效。①治愈：患指掌側(cè)無疼痛，局部無壓痛，手指自主屈伸活動(dòng)正常，無彈響及絞索現(xiàn)象；②好轉(zhuǎn)：局部腫痛減輕，活動(dòng)時(shí)仍有輕微疼痛，或有輕度彈響，但無絞索現(xiàn)象；③未愈：臨床癥狀無改善。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料和等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療有效率比較

兩組治愈率、總有效率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組治療效果有效率比較

2.2 兩組治療數(shù)據(jù)

2.2.1 VAS評(píng)分

與治療前相比，觀察組治療后1周VAS評(píng)分平均減少（4.55±1.70），治療后1月VAS評(píng)分平均減少（5.47±1.37），治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；對(duì)照組治療后1周VAS評(píng)分平均減少（4.07±1.82），治療后1月VAS評(píng)分平均減少（5.49±1.61），治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；治療組與對(duì)照組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表3。

表3 兩組間VAS評(píng)分（，分）

表3 兩組間VAS評(píng)分（，分）

組別例數(shù)治療前治療后1周治療后1個(gè)月FP觀察組495.67±1.261.12±1.180.20±0.6488.982＜0.001對(duì)照組555.82±1.391.75±1.160.33±0.8699.771＜0.001 t 0.9632.6380.692 P 0.3360.0080.489

2.2.2 Quinnell分級(jí)

與治療前相比，觀察組治療后1周Quinnell分級(jí)平均減少（2.24±0.97），治療后1月Quinnell分級(jí)平均減少（2.63±0.86），治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；對(duì)照組治療后1周Quinnell分級(jí)平均減少（1.80±0.91），治療后1月Quinnell分級(jí)平均減少（2.35±0.93），治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；治療組與對(duì)照組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 兩組間Quinnell分級(jí)（）

表4 兩組間Quinnell分級(jí)（）

組別例數(shù)治療前治療后1周治療后1個(gè)月FP觀察組492.80±0.710.55±0.650.16±0.5589.108＜0.001對(duì)照組552.62±0.730.82±0.640.27±0.6897.141＜0.001 t 1.3870.8910.934 P 0.1660.3730.351

2.2.3 A1滑車長度比較

與治療前相比，觀察組治療后A1滑車長度平均減少（0.52±0.18）cm，治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；對(duì)照組治療后A1滑車長度平均減少（0.49±0.16），治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；治療組與對(duì)照組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表5。

表5 兩組間A1滑車長度比較（，cm）

表5 兩組間A1滑車長度比較（，cm）

組別例數(shù)治療前治療后tP觀察組490.65±0.170.13±0.076.094＜0.001對(duì)照組550.63±0.160.14±0.096.453＜0.001 t 0.8080.741 P 0.4190.459

2.2.4 A1滑車厚度比較

與治療前相比，觀察組治療后A1滑車厚度平均減少（0.08±0.03）cm，治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；對(duì)照組治療后A1滑車厚度平均減少（0.07±0.03），治療前后有顯著性差異（P＜0.05）；治療組與對(duì)照組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表6。

表6 A1滑車厚度比較（，cm）

表6 A1滑車厚度比較（，cm）

組別例數(shù)治療前治療后ZP觀察組490.12±0.030.04±0.016.103＜0.001對(duì)照組550.12±0.030.04±0.026.465＜0.001 t 1.9520.311 P 0.0510.756

2.3 安全性評(píng)價(jià)

治療組和對(duì)照組均未出現(xiàn)血腫、神經(jīng)血管損傷、肌腱斷裂的情況。對(duì)照組出現(xiàn)了1例局部感染。

3 討論

腱鞘滑車是位于屈指肌腱滑膜鞘表面的致密結(jié)締組織帶，可以約束屈指肌腱并起到協(xié)助屈指的作用。滑車系統(tǒng)由6個(gè)環(huán)形滑車（A0-A5）和3個(gè)十字形滑車（C1-C3）組成[6]。A1滑車是位于掌指關(guān)節(jié)部位的環(huán)形滑車，對(duì)于A1滑車的測(cè)量方法以縱切為主，因?yàn)橥ㄟ^縱切面可以顯示整個(gè)滑車長度和厚度，方便進(jìn)行測(cè)量并且誤差較橫切面小[7]。SPIRIG等[8]證實(shí)超聲在縱切面測(cè)量的厚度和腱鞘炎手術(shù)中測(cè)量的滑車厚度相關(guān)性更高。TUNG等[9]研究的8例新鮮尸體拇指與小指A1滑車平均厚度為0.21 ～0.24 mm，食指中指環(huán)指平均厚度為0.34～0.40 mm。楊裕佳等[7]對(duì)90例健康人雙側(cè)手指共900個(gè)A1滑車進(jìn)行高頻超聲測(cè)量，發(fā)現(xiàn)拇指與小指為一子集，A1滑車平均厚度為0.19～0.20 mm；食指中指環(huán)指為一子集，平均厚度為0.22～0.24 mm。所以應(yīng)將拇指小指和食指中指環(huán)指分開研究，考慮研究的嚴(yán)謹(jǐn)性，且在臨床上拇指發(fā)病率最高，故本研究只收集拇指資料進(jìn)行分析。王寶劍等[10]研究測(cè)得60例屈指肌腱狹窄性腱鞘炎患者A1滑車平均厚度1.54 mm，A1滑車平均寬度6.7 mm。在本研究中104例腱鞘炎患者增生的拇指A1滑車平均厚度為1.2 mm，平均長度為6.4 mm。與文獻(xiàn)數(shù)據(jù)基本一致。

小針刀在臨床上廣泛運(yùn)用后效果被廣泛認(rèn)可，部分醫(yī)院的治療仍然以盲穿為主，使用的針刀刃寬多為0.6 mm～1.0 mm，相較于鞘內(nèi)注射治療，取得了更好的效果[11]。但由于使用刃寬小于1.0 mm的針刀松解平均寬度大于6 mm的A1滑車，需要反復(fù)切割，且常會(huì)出現(xiàn)松解不徹底的情況。臨床醫(yī)生在治療方法和針刀形制上不斷改進(jìn)，比如：“小針刀兩點(diǎn)切開法”[12]“彎形針刀”[13]等，在治療上均取得了不錯(cuò)的效果。但是少有學(xué)者使用寬刃針刀進(jìn)行治療，本次研究表明，寬刃針刀治療效果和超聲引導(dǎo)的針刀治療相當(dāng)，針刀的寬度可能是影響療效的重要因素。在安全性上，經(jīng)過兩種方法治療的患者均未出現(xiàn)肌腱斷裂、神經(jīng)損傷或血腫的情況，但是盲穿針刀組發(fā)生了1 例感染，原因有兩個(gè)方面：①由于選擇了1.6 mm的寬刃針刀，針口較大；②患者未嚴(yán)格遵醫(yī)囑，第3天就開始做家務(wù)，針口沾水污染。

所以精確引導(dǎo)成為臨床醫(yī)生實(shí)踐的方向，肌骨超聲不僅能清晰顯示腱鞘和肌腱的病變情況，還能實(shí)時(shí)顯示針刀位置及切割松解范圍，是針刀治療腱鞘炎可視化研究的首選檢查方法[14]。超聲引導(dǎo)的針刀治療實(shí)現(xiàn)了可視化操作，提高了治療的安全性和準(zhǔn)確性，較傳統(tǒng)盲穿的針刀治療效果更佳[15]。本研究結(jié)果也充分證明了超聲引導(dǎo)下針刀治療的有效性和安全性。但是超聲引導(dǎo)下的針刀常用規(guī)格小于1.0 mm，通常需要多次切割，同時(shí)一部分文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)的治療會(huì)出現(xiàn)損傷血管等不良事件[16]。所以超聲引導(dǎo)下的針刀治療方式和針刀形制也在繼續(xù)改進(jìn)，稅云華等[16]認(rèn)為在短軸平面外超聲引導(dǎo)下實(shí)施小針刀治療的效果和安全性更優(yōu)；Rojo-Manaute等[17]用鉤刀在超聲引導(dǎo)下治療屈指肌腱狹窄性腱鞘炎，效果滿意且未出現(xiàn)不良事件。

綜上所述，超聲引導(dǎo)治療的針刀治療和盲穿的寬刃針刀治療效果相當(dāng)，但是超聲引導(dǎo)的針刀治療在安全性上比盲穿治療有優(yōu)勢(shì)，所以有條件的醫(yī)療單位建議優(yōu)先選擇在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刀治療。但盲穿的寬刃針刀治療在嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，治療后患者嚴(yán)格遵守醫(yī)囑情況下仍然不失為一種簡(jiǎn)便快捷有效的治療方法，可以推廣至條件有限的基層醫(yī)院。