多層螺旋CT診斷乙肝后肝硬化的臨床意義分析

秦雅群，孫銀春，邱瑤雪

（南京市江寧醫(yī)院感染科 江蘇 南京 211100）

乙肝是一種常見(jiàn)的肝臟疾病，主要由乙肝病毒感染所致，臨床表現(xiàn)為食欲減退、惡心嘔吐、上腹部不適、肝區(qū)痛、乏力等，部分患者可伴有黃疸發(fā)熱，有些患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌[1-2]。其中肝硬化是由慢性乙肝病毒持續(xù)感染所形成的慢性進(jìn)展結(jié)局，會(huì)導(dǎo)致凝血功能和循環(huán)功能障礙。從癥狀來(lái)看，處于代償期肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)食欲下降、乏力、門(mén)靜脈高壓、血小板減少等癥狀；失代償期肝硬化患者多有明顯的肝功能失代償表現(xiàn)，如肝腎綜合征、肝性腦病、感染等癥狀[3]。若不及時(shí)診斷和治療可能會(huì)導(dǎo)致肝癌的發(fā)生?，F(xiàn)階段，針對(duì)乙肝后肝硬化常用的診斷方法有臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，其中影像學(xué)檢查對(duì)病變的定位、定量、定性起著至關(guān)重要的作用，可以為臨床疾病診斷提供強(qiáng)有力的證據(jù)支持，繼而指導(dǎo)臨床疾病的治療方案的制定。常用的影像學(xué)檢查手段有超聲波檢查、肝臟穿刺活檢、腹腔鏡檢查、食管X線(xiàn)鋇餐檢查、多層螺旋CT等，其中多層螺旋CT具有掃描范圍廣、掃描時(shí)間短、分辨率高等特點(diǎn)，本研究觀(guān)察多層螺旋CT診斷乙肝后肝硬化的臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月—2021年2月在南京市江寧醫(yī)院診治的乙肝后肝硬化患者86例為研究組，其中男46例，女40例，年齡40～63歲，平均年齡（50.78±4.90）歲；體質(zhì)量指數(shù)17.8～26.0 kg/m2，平均（22.10±1.90） kg/ m2。應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將86例患者分為A、B、C三級(jí)，A級(jí)患者29例，其中男性15例，女性14例，年齡40～60歲，平均年齡（50.23±4.45）；體質(zhì)量指數(shù)17.8～25.9 kg/m2，平均（22.01±1.67）kg/m2。Child-Pugh B級(jí)患者30例，其中男性16例，女性14例，年齡44～62歲，平均年齡（49.88±4.77）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.2～25.6 kg/ m2，平均（21.90±1.36）kg/m2。Child-Pugh C級(jí)患者27例，其中男性15例，女性12例，年齡41 ～63歲，平均年齡（51.01±4.12）歲；體質(zhì)量指數(shù)18.0 ～26.0 kg/ m2，平均（23.01±1.36）kg/m2。另選擇同期在本院接受治療，但無(wú)肝臟病變患者86例，記為對(duì)照組，其中男性42例，女性44例，年齡39～60歲，平均年齡（50.09±4.11） 歲；體質(zhì)量指數(shù)17.7～26.9 kg/ m2，平均（22.09±1.78） kg/ m2。各組間一般資料比較差異不顯著（P＞0.05），有可比性。研究對(duì)象均知情并簽署知情同意書(shū)。

研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿(mǎn)足《慢性乙型肝炎防治指南》[4]中乙肝后肝硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)肝臟惡性腫瘤；③無(wú)多層螺旋CT檢查禁忌證；④無(wú)門(mén)靜脈海綿樣變、栓塞等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其余類(lèi)型肝炎；②其他原因?qū)е碌母斡不?；③具有幽閉恐懼癥等影響檢查的疾病。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①同期在本院接受治療，但無(wú)肝臟病變患者；②性別、年齡等人口學(xué)特征與研究組基本一致；③自愿參與研究；④既往無(wú)肝臟疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肝臟手術(shù)史；②合并有代謝疾病、腎臟疾病、血液疾病等；③對(duì)多層螺旋CT檢查不耐受者。

1.2 方法

所有受試對(duì)象均按要求完成多層螺旋CT檢查，患者仰臥，從膈頂處開(kāi)始掃描，覆蓋整個(gè)肝臟，止于雙腎下級(jí)處。先開(kāi)展常規(guī)CT掃查，再進(jìn)行增強(qiáng)掃描。所用儀器為飛利浦Brilliance-16層CT掃描儀，管電壓、管電流、螺距、層間距以及層厚分別為200～300 mA、120 kV、0.984:1、5 mm及5 mm。造影劑為碘海醇，生產(chǎn)廠(chǎng)家為揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，準(zhǔn)字號(hào)H10970326。將造影劑按照3.0～3.5 mL/s速率自患者肘靜脈注射，用量80 mL。其中研究組行動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、平衡期三期掃描，掃描時(shí)間分別為注射后25～28 s、70～75 s以及3～5 min。然后將獲得的圖像上傳至工作站進(jìn)行三維重建，觀(guān)察肝臟形態(tài)、血供、結(jié)構(gòu)等。檢查所得圖像由數(shù)名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行觀(guān)察、分析，最終得出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①比較兩組肝臟體積，包括左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾狀葉。比較不同Child-Pugh分級(jí)肝臟體積差異。其中Child-Pugh主要檢查患者一般狀況、血清膽紅素、凝血酶原時(shí)間、血清白蛋白濃度及腹水等指標(biāo)，并分為A、B、C三級(jí)，Child-Pugh A級(jí)為肝臟功能基本正常，C級(jí)為已出現(xiàn)肝功能衰竭，B級(jí)介入兩者之間。肝臟體積采用容積顯示法計(jì)算。②記錄并比較研究組和對(duì)照組肝臟、門(mén)靜脈、主動(dòng)脈的時(shí)間密度曲線(xiàn)（TDC）峰值。③計(jì)算多層螺旋CT對(duì)Child-Pugh分級(jí)診斷的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組肝臟體積比較

研究組左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉、尾狀葉以及總肝臟體積與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中左外葉、尾狀葉體積較對(duì)照組大，左內(nèi)葉、右前葉、右后葉以及總肝體積較對(duì)照組小（P＜0.05）?？偢闻K體積與Child-Pugh分級(jí)有一定關(guān)聯(lián)性，隨著Child-Pugh A、B、C分級(jí)級(jí)別增高，總肝臟體積呈遞減趨勢(shì)，兩兩比較差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組肝臟體積比較（，cm3）

表1 各組肝臟體積比較（，cm3）

注：①表示與對(duì)照組比較，P＜0.05；②表示與Child-Pugh A級(jí)比較，P＜0.05；③表示與Child-Pugh B級(jí)比較，P＜0.05。

組別例數(shù)左外葉左內(nèi)葉研究組86291.34±22.45①130.48±15.78①Child-Pugh A級(jí)29350.56±19.45①139.55±20.56①Child-Pugh B級(jí)30283.66±16.89①120.56±34.56①Child-Pugh C級(jí)27239.12±17.45①131.33±25.67①對(duì)照組86178.90±20.56189.67±30.45組別例數(shù)右前葉右后葉研究組86330.56±19.45①257.89±25.88①Child-Pugh A級(jí)29312.45±19.67①254.67±23.45①Child-Pugh B級(jí)30345.67±20.11①270.45±26.55①Child-Pugh C級(jí)27329.09±18.33①246.88±24.50①對(duì)照組86410.56±20.45319.45±30.45組別例數(shù)尾狀葉總肝臟研究組8645.19±5.77①943.45±20.45①Child-Pugh A級(jí)2947.56±8.67①1019.31±10.45①Child-Pugh B級(jí)3049.45±9.23①985.67±20.45①②Child-Pugh C級(jí)2738.56±6.45①825.12±19.34①②③對(duì)照組8632.45±4.561 189.67±10.34

2.2 兩組肝臟、門(mén)靜脈、主動(dòng)脈TDC峰值比較

研究組肝臟以及門(mén)靜脈TDC峰值顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。主動(dòng)脈TDC峰值與對(duì)照組比較差異不顯著（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組肝臟、門(mén)靜脈、主動(dòng)脈TDC峰值比較（）

表2 兩組肝臟、門(mén)靜脈、主動(dòng)脈TDC峰值比較（）

組別例數(shù)肝臟門(mén)靜脈主動(dòng)脈研究組8680.45±5.6797.78±5.56501.23±7.45對(duì)照組8691.23±4.25120.34±8.23502.56±9.34 t 14.10821.0641.032 P＜0.001＜0.001＞0.050

2.3 多層螺旋CT對(duì)Child-Pugh分級(jí)診斷的準(zhǔn)確率

多層螺旋CT正確診斷乙肝后肝硬化有80例，診斷準(zhǔn)確率為93.02%（80/86）。正確診斷Child-Pugh A級(jí)有27例，準(zhǔn)確率為93.10%（27/29）；正確診斷Child-Pugh B級(jí)有28例，準(zhǔn)確率為93.33%（28/30）；正確診斷Child-Pugh C級(jí)有25例，準(zhǔn)確率為92.59%（25/27）。

3 討論

肝硬化是乙肝晚期患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，多由乙肝病毒持續(xù)感染引起的肝細(xì)胞長(zhǎng)期反復(fù)炎癥壞死，結(jié)節(jié)增生，纖維組織沉積，假小葉形成所致。若不進(jìn)行及時(shí)的治療,很有可能會(huì)加重病情，發(fā)展為肝癌，影響患者的生存質(zhì)量。而及時(shí)有效的治療依賴(lài)于及時(shí)明確的診斷，準(zhǔn)確的診斷可以為臨床治療方案的制定提供依據(jù)。多層螺旋CT是臨床常用的診斷檢查方法之一，可以同時(shí)獲得多個(gè)層面數(shù)據(jù)圖像，實(shí)現(xiàn)單器官的多期增強(qiáng)掃描。與常規(guī)CT檢查相比，圖像清晰度高；檢查過(guò)程中患者接受的放射物質(zhì)少，獲得的輻射性危害風(fēng)險(xiǎn)較低。同時(shí)它是沿人體長(zhǎng)軸連續(xù)勻速旋轉(zhuǎn)，不受電纜長(zhǎng)度限制，可以無(wú)間斷體積掃描，掃描速度快，最多可將時(shí)間縮短為1/8～1/6[5]，在臨床多種疾病的檢查中廣泛應(yīng)用。

本研究將多層螺旋CT應(yīng)用到乙肝后肝硬化的診斷中，結(jié)果顯示研究組肝臟體積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示乙肝后肝硬化患者存在肝臟體積減小現(xiàn)象，與以往研究一致[6]。肝臟體積在一定程度上可以反映肝臟的儲(chǔ)備功能，正常情況下，肝臟由門(mén)靜脈及肝臟動(dòng)脈雙重供血，但肝硬化影響了正常供血平衡，導(dǎo)致局部血液循環(huán)變差，肝細(xì)胞數(shù)目減少，肝臟體積縮??；此外，肝硬化時(shí)，肝細(xì)胞大量壞死，纖維結(jié)締組織增生，繼而導(dǎo)致肝臟萎縮，體積減小[7]。既往主要采用水測(cè)法測(cè)定肝臟體積，但該方法僅適用于離體肝臟。此時(shí)肝臟未處于生理狀態(tài)，測(cè)得的體積與實(shí)際體積有一定差距。而多層螺旋CT能夠間接測(cè)得生理狀態(tài)下的肝臟體積，該體積與實(shí)際體積相差無(wú)幾，準(zhǔn)確性較高。

本研究還比較了不同Child-Pugh分級(jí)肝臟體積變化，結(jié)果顯示隨著分級(jí)級(jí)別的增高，肝臟體積逐漸縮?。≒＜0.05），提示隨著肝硬化程度的加深，乙肝肝硬化患者肝臟體積愈小，與呂婷婷等[8]報(bào)道一致。研究組左外葉、尾狀葉體積大于對(duì)照組，左內(nèi)葉、右前葉、右后葉體積小于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明乙肝后肝硬化患者肝臟各分葉體積并未隨著肝功能的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)規(guī)律性縮小?？赡芘c肝臟各分葉的供血不同有關(guān)。陳金良等[9]認(rèn)為肝左葉供血相對(duì)豐富，肝硬化到一定程度會(huì)壓迫血管，故而右葉供血明顯不如左葉，因此萎縮面積也較右葉略高。尾狀葉血供來(lái)源于門(mén)靜脈右后支，肝硬化對(duì)該區(qū)域影響較小，血液供應(yīng)相對(duì)正常，故而萎縮體積相對(duì)較少。本研究結(jié)果還顯示，研究組肝臟以及門(mén)靜脈TDC峰值顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明乙肝后肝硬化肝臟以及門(mén)靜脈血液灌注與無(wú)肝臟疾病的患者存在明顯差異。肝臟的血供來(lái)源較為復(fù)雜，其中絕大多數(shù)來(lái)自門(mén)靜脈，少部分來(lái)自動(dòng)脈。通常情況下，肝硬化患者肝動(dòng)脈血流灌注量略有增高，但變化不明顯[10]。而門(mén)靜脈血流灌注量下降明顯，這是由于大量增生的肝臟纖維結(jié)締組織壓迫到靜脈血管，導(dǎo)致門(mén)靜脈系統(tǒng)血流受阻，血流灌注量下降，繼而影響了肝臟整體血液供應(yīng)，使得肝臟整體灌注量下降[11]。故而通過(guò)多層螺旋CT觀(guān)察肝臟血流灌注量可以了解肝臟整體血供，繼而為疾病嚴(yán)重程度評(píng)估提供參考。本研究還計(jì)算了多層螺旋CT對(duì)乙肝后肝硬化患者Child-Pugh分級(jí)診斷準(zhǔn)確率，數(shù)值均在90%以上，說(shuō)明多層螺旋CT對(duì)乙肝后肝硬化分級(jí)診斷有較高的準(zhǔn)確率。

綜上所述，多層螺旋CT可以測(cè)量肝臟體積、TDC峰值等，這有利于臨床評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和預(yù)測(cè)預(yù)后。同時(shí)多層螺旋CT整體診斷準(zhǔn)確率以及對(duì)不同Child-Pugh分級(jí)診斷的準(zhǔn)確率均較高，可以為臨床乙肝肝硬化的診斷提供參考。