矽肺的X 線診斷與鑒別診斷

矽肺是常見的職業(yè)病，屬于塵肺病的一種，主要是因為長期吸入含有較高濃度的二氧化硅粉塵造成的，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶及呼吸困難等，部分患者還會出現(xiàn)咯血。矽肺有進(jìn)行性加重及不可逆轉(zhuǎn)的特點，若診斷和治療不及時，患者的痛苦會隨著病情的進(jìn)展而加重，給日常的生活、工作帶來不良影響[1]。胸部高千伏X 線攝影是診斷矽肺的有效檢查方法，根據(jù)矽肺的X 線影響特點、粉塵接觸史，排除與矽肺相似的其他肺部疾病，可達(dá)到早確診、早治療、早控制的目的[2]。

什么是矽肺

矽肺就是肺塵埃沉著病，是在長期生產(chǎn)活動中吸入生產(chǎn)性粉塵或灰塵所致的以肺組織瘢痕為主的全身性疾病，此瘢痕為肺組織彌漫性纖維化引起。根據(jù)吸入粉塵的種類不同，矽肺分為有機肺塵埃沉著病和無機肺塵埃沉著病。生產(chǎn)勞動中，吸入有機粉塵所致的叫作有機肺塵埃沉著病，如農(nóng)民肺、石棉肺等。吸入無機粉塵所致的肺塵埃沉著病就是無機肺塵埃沉著病，大部分矽肺病都是無機肺塵埃沉著病。

矽肺的特征

矽肺的臨床表現(xiàn)無特異性，多與并發(fā)癥有關(guān)，如咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、咯血等。早期矽肺患者咳嗽不明顯，但隨著疾病的進(jìn)展，多會合并慢性支氣管炎，晚期還會合并肺部感染?？忍凳呛粑到y(tǒng)對粉塵的清除引起的反應(yīng)，通常痰量不多，多為灰色稀薄痰。合并慢性支氣管炎的患者痰液會增多，呈塊狀或黃色黏稠狀，不易咳出。矽肺患者常常感到胸痛，部位不一，有的為局限性，有的為隱痛，如針刺樣或者脹痛。呼吸困難也是矽肺病常見的癥狀，隨著肺組織纖維化加劇，有效呼吸面減少，導(dǎo)致呼吸困難加重?？┭情L期的慢性炎癥對黏膜血管長時間刺激引起的，痰液中帶有血絲，多為大塊纖維病灶溶解破裂引起的。矽肺患者早期狀態(tài)良好，晚期患者合并感染可聽見 音，合并肺氣腫、肺心病時，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。因此，早發(fā)現(xiàn)，早診治，可減緩病情進(jìn)展速度，盡早控制病情進(jìn)展，對減輕患者痛苦與改善其生存質(zhì)量有著重要的作用[3]。

矽肺的診斷

矽肺的診斷原則是可靠的生產(chǎn)性粉塵接觸史，矽肺患者長期吸入游離二氧化硅含量高的粉塵，可導(dǎo)致肺部以彌漫性結(jié)節(jié)性肺纖維化為特征的肺纖維化疾病。診斷主要依據(jù)為技術(shù)質(zhì)量合格的X 線后前位胸片的表現(xiàn)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和X 線檢查。接觸高濃度石英粉塵所致的典型矽肺，肺X 線表現(xiàn)為兩個肺野出現(xiàn)圓形小陰影，兩側(cè)對稱，外側(cè)比較明顯，不累及肺尖，若肺尖出現(xiàn)陰影，并發(fā)肺結(jié)核的可能性比較大。隨著病情的進(jìn)展，上、中、下肺野均可出現(xiàn)圓形小陰影，增多，變大，更密集，像暴雪狀，肺紋理也會發(fā)生改變，直至不能辨認(rèn)。經(jīng)過幾年的演變，大陰影向肺門及縱隔移動，上抬肺門，加重肺氣腫。

矽肺病的診斷還需鑒別診斷，如粉塵接觸也可以引起肺癌，矽肺與肺癌的鑒別診斷除了癥狀之外，還需對X 線胸片大陰影進(jìn)行鑒別。肺癌的發(fā)生部位可為中央型、周圍型、彌漫型。中央型X 線表現(xiàn)為突出肺門的腫塊，后期可轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，還可合并慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和肺不張。周圍型表現(xiàn)為肺內(nèi)多呈類圓形腫塊或結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)密度均勻，輪廓清楚，多在1～5 毫米。

矽肺最常見的并發(fā)癥為肺結(jié)核，正確診斷對疾病的治療有著重要意義。矽肺臨床上有明顯的結(jié)合中毒癥狀，乏力、發(fā)熱、盜汗、心悸、食欲下降，長期低熱，急性期肺結(jié)核X 線胸片上表現(xiàn)為散在結(jié)節(jié)，多為均勻一致性結(jié)節(jié)，類似2 期矽肺X 線改變。矽肺的診斷需經(jīng)胸高千伏檢查，結(jié)合確切的粉塵接觸史、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查等，將相似疾病排除得以確診。矽肺X 線下表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)影、團(tuán)塊陰影等，可對疾病作出判斷，并以診斷疾病的分期。

矽肺患者的X 線檢查結(jié)果，均會有2 個及以上的肺區(qū)密集度為1-3 級的圓形小結(jié)節(jié)影。粉塵中，含有較高濃度的游離二氧化硅，胸片可能表現(xiàn)為小陰影越大，以q、r 影最為多見，反之，則多為p 影。若患者接觸的游離二氧化硅較低，或接觸了石棉塵、煤塵，肺可同時出現(xiàn)網(wǎng)狀陰影。隨著病情的進(jìn)展，肺陰影會聚集，融合成斑片狀小陰影，聚集形成大陰影，較大的融合塊，多位于雙肺中上區(qū)，密度較均勻。肺氣腫在矽肺早晚期均可顯示，為代償性肺氣腫或阻塞性肺氣腫。此外，大陰影周圍常有明顯的肺氣腫。矽肺特征X 線表現(xiàn)為蛋殼樣鈣化，由于纖維組織增生，對肺門造成牽拉，可導(dǎo)致肺門輪廓不清、紊亂，肺門可向別處移位。晚期矽肺可并發(fā)肺動脈高壓。

需要與矽肺鑒別的疾病

1.肺癌：（1）周圍性肺癌：典型的矽肺大陰影與周圍型肺癌不難診斷，矽肺大陰影周圍有肺氣腫表現(xiàn)，塊影向肺門及縱隔靠攏，其它肺野可見矽結(jié)節(jié)。而周圍型肺癌可見分葉狀、細(xì)短毛刺狀。（2）中央型肺癌：中央型肺癌X 線表現(xiàn)為肺門結(jié)節(jié)或腫塊，伴有單側(cè)肺門腫大或縱隔淋巴結(jié)腫大，病變進(jìn)展快，輪廓不清晰，有毛刺，可見阻塞性肺不張、肺炎等特點，有楓葉征或凹陷。

2.肺泡癌：肺泡癌可表現(xiàn)雙肺彌漫性分布不均勻的結(jié)節(jié)影，多存在肺門周圍，結(jié)節(jié)大小不一，大的6～7 毫米，實驗室檢查胸腔積液多呈血性。經(jīng)腫瘤細(xì)胞標(biāo)志物檢查，癌胚抗原為陽性，可通過內(nèi)鏡病理學(xué)檢查診斷，病情進(jìn)展快，短期內(nèi)可出現(xiàn)惡化，大部分病灶會明顯轉(zhuǎn)移。

3.血行播散型肺結(jié)核：急性期，肺尖多受累，密度一般低于矽肺結(jié)節(jié)，輪廓不清晰，肺野內(nèi)無網(wǎng)狀陰影。亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，病灶大小、分布、密度均不均勻，有結(jié)核中毒癥狀，PPD 試驗呈陽性。

4.結(jié)核球：矽肺的大陰影沒有結(jié)核球那么圓，密度比結(jié)核球高，邊界不銳利，周圍常有肺氣腫。

5.肺膿腫：患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、濃臭痰、起病急，白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)升高，病灶內(nèi)出現(xiàn)薄壁空洞，病灶形態(tài)多為球形，病灶周邊有浸潤性炎性陰影。

6.肺含鐵血黃素沉著癥：可分為特發(fā)性與繼發(fā)性，特發(fā)性病因未明，成年人中較少發(fā)病，主要存在兒童中，肺內(nèi)病變于肺出血停止緩解期有所消退。繼發(fā)性多見于風(fēng)心病二尖瓣狹窄患者，患者心臟病反復(fù)發(fā)作，心力衰竭為本病特點。

7.肺泡微石癥：此病X 線表現(xiàn)為雙肺透亮度降低，肺野見彌漫性微小沙粒狀密度極高影或鈣化陰影，輪廓清晰，病程進(jìn)展慢，可停止發(fā)展，有的持續(xù)數(shù)十年也無明顯改變。臨床上多見于同胞發(fā)病的家族，灌洗液沉淀物高倍鏡下可見大量磷酸鈣結(jié)晶。

8.矽肺結(jié)核團(tuán)塊：X 線表現(xiàn)為矽肺團(tuán)塊影短期顯著增大，邊界不清晰，團(tuán)塊內(nèi)有空洞，伴有播散病灶，位于同側(cè)或?qū)?cè)，胸膜有局部粘連，表現(xiàn)為午后乏力、低熱、咯血等癥狀，可檢測到結(jié)核分枝桿菌，采用抗結(jié)核治療是有效的。

9.肺炎：多有咳嗽、咳痰、高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，X線顯示肺部有片狀炎癥，抗感染治療有效。

10.COPD：多有肺氣腫、慢性支氣管炎病史，出現(xiàn)憋喘、咳痰，給予解痙、抗炎、平喘治療有效。

11.細(xì)支氣管肺泡癌：X 線顯示胸片上雙肺滿布大小1 毫米左右的細(xì)砂料狀陰影，邊緣清晰，肺門影不大，肺內(nèi)側(cè)多見，肺紋理無明顯改變，病程進(jìn)展緩慢。

12.結(jié)節(jié)?。翰∫虿幻?，可侵犯全身多個臟器，以肺部及胸內(nèi)淋巴結(jié)作為多見，早期無明顯癥狀和體征，Ⅱ期可出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大，有肺浸潤，X 線有點狀、絮狀陰影；Ⅲ期結(jié)節(jié)病肺呈纖維化改變。

盡管矽肺的診斷并不是太難，但也容易出現(xiàn)誤診。誤診主要有漏診和延誤診斷，如拍片質(zhì)量差或?qū)ξ卧\斷標(biāo)準(zhǔn)掌握和運用不夠全面，診斷過程單純依賴某種診斷方式，特別是矽肺三期易與肺結(jié)核相互混淆。因此，臨床上可從多方面進(jìn)行診斷。

綜上所述，矽肺是一種職業(yè)病，需要有職業(yè)病史，矽肺的診斷與工種和時間有關(guān)。除此之外，還需影像學(xué)診斷。矽肺患者肺部會出現(xiàn)彌漫性病變，但臨床癥狀相對較輕。通過對矽肺患者進(jìn)行X 線檢查，可出現(xiàn)圓形小陰影，這需要與其他肺部疾病進(jìn)行鑒別診斷。一經(jīng)確診，要及時治療，盡早控制病情，減緩疾病進(jìn)展，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]商觀鋒,吳昭彬,夏文鋼,等.多層螺旋CT 檢查肺結(jié)核與矽肺的臨床價值分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2017,27(9):4.

[2]朱怡,劉榮榮,劉靜,等.能譜CT 成像在肺結(jié)核與矽肺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的價值[J].中國防癆雜志,2020,42(3):5.

[3]陳滿連,蔡木蔚,李笑梅,等.煤矽肺患者胸片與CT 影像學(xué)征象的對比研究[J].錦州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2017(004):038.