腹腔鏡下縫扎治療宮頸癌術后乳糜腹1例并文獻復習

呂洪濤,王京晨,榮風年,王小元

(山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產科,山東 濟南,250014)

乳糜腹是由于手術、外傷、淋巴管發(fā)育畸形及惡性腫瘤等原因導致淋巴回流障礙或淋巴管破裂,從而引起富含脂質的淋巴液在腹膜腔內堆積[1]。近年,由于腹腔鏡手術的廣泛開展及電外科器械的使用,術后乳糜腹的發(fā)生率有所增加。雖然大多數(shù)術后乳糜腹患者可通過保守治療治愈,但對于保守治療不能控制的患者,可考慮手術治療。我院通過腹腔鏡手術縫扎淋巴管瘺口治愈1例宮頸癌術后乳糜腹患者。本研究在此基礎上結合文獻復習,對術后乳糜腹的診斷與治療進行回顧、總結。患者女,58歲,因“宮頸鱗狀細胞癌國際婦產科聯(lián)盟分期Ⅰb1期”于當?shù)蒯t(yī)院行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術+雙側附件切除術+盆腔淋巴結清掃術。術后第4天,患者右下腹Trocar孔開始出現(xiàn)乳白色滲液;術后第12天開始滲液較前明顯增多,伴右下腹隱痛。盆腹腔超聲檢查提示肝腎隱窩、脾腎隱窩及下腹部探及游離液性暗區(qū),最大深度約7.4 cm,予以腹腔穿刺置管,第1天引流出3 000 mL乳糜樣腹水,之后每天引流1 000 mL乳糜樣液體?；颊哂诋?shù)蒯t(yī)院進行禁飲食、全腸外營養(yǎng)治療后,每日仍引流700～800 mL乳糜樣液體?；颊哂?019年1月7日帶腹腔引流管就診于我院。入院檢查提示血清總蛋白44.9 g/L(正常為65～85 g/L),白蛋白27.4 g/L(正常為40～55 g/L)。超聲檢查提示腹腔積液,下腹部探及深約4.6 cm的液性暗區(qū),肝周探及約1.2 cm液性暗區(qū)?；颊咦园l(fā)病以來飲食、睡眠差,大便次數(shù)增多、不成形,排尿困難,2個月內體重減輕17 kg。入院診斷為:(1)乳糜腹;(2)低蛋白血癥;(3)宮頸鱗狀細胞癌術后?；颊哂谕庠罕Ｊ刂委煙o效,住院后完善檢查,擬行腹腔鏡手術治療。為便于術中識別淋巴管瘺口的位置,術前6 h患者口服花生油50 mL。于2019年1月10日在全麻下行腹腔鏡盆腔淋巴管瘺口縫扎術。腹腔鏡探查見:盆腹腔內有大量白色“牛奶”樣液體(圖1A)。腸系膜與左下腹壁可見柱狀粘連,直腸系膜與右側輸尿管粘連。清理盆腹腔內乳糜樣積液,生理鹽水沖洗盆腔,用超聲刀分離盆腔粘連,仔細探查盆腔,于右側閉孔間隙發(fā)現(xiàn)淋巴管瘺口,可見白色液體不斷滲出(圖1B)。超聲刀分離淋巴瘺口周圍組織間隙,游離出增粗的淋巴管,淋巴管呈白色,用0號絲線結扎淋巴管(圖2A),進一步用2-0 Prolene縫合線縫扎瘺口(圖2B)。沖洗并觀察創(chuàng)面,未見白色液體滲出。術后第1天引流液300 mL,第2天180 mL,第3天30 mL,術后第4天拔除引流管后出院。術后1個月進行電話隨訪,患者飲食恢復正常,體重增加8.5 kg,無腹脹、腹痛等不適。

圖1 探查淋巴瘺口(A:盆腔大量乳糜樣腹水;B:淋巴管瘺口)

圖2 識別并結扎淋巴管(A:0號絲線結扎;B:2-0 Prolene縫扎)

討 論 淋巴瘺的外觀因所含成分不同而呈現(xiàn)不同的形式,乳糜腹是淋巴瘺的一種特殊形式[2]。因腸系膜淋巴管、腸淋巴干、腰淋巴干、乳糜池及胸導管中的淋巴液富含甘油三酯而呈乳白色,腹膜后手術過程中損傷含有乳糜的淋巴管所致的淋巴漏被稱為乳糜漏[3]。大量乳糜樣淋巴液在腹腔內堆積形成乳糜性腹水,被稱為乳糜腹[4]。

文獻報道,婦科惡性腫瘤手術后發(fā)生乳糜腹的概率為0.17%～9%[5-7]。近年,隨著腹腔鏡手術的廣泛開展,電刀、超聲刀等器械的普遍使用,忽視了對淋巴管的物理縫扎,而且淋巴結清掃的手術范圍也較開腹手術大,如果術中操作粗暴,撕扯動作過多,淋巴管閉合不完全,乳糜瘺的發(fā)生率將有所增加[8]。此外,腹腔鏡手術后患者恢復快,含脂飲食恢復時間早,也增加了乳糜腹的發(fā)生率[9]?；颊咝g后出現(xiàn)乳糜樣腹水的時間為術后數(shù)天至數(shù)周不等,與損傷淋巴管的程度及恢復含脂飲食的時間有關。Thiel等[6]的研究表明,淋巴結切除數(shù)量是預測乳糜腹發(fā)生的一個重要指標,腹主動脈旁淋巴結切除數(shù)量大于14枚被認為是乳糜腹良好的預測指標。盆腔淋巴結清掃術也可能引起乳糜腹,其概率小于腹主動脈旁淋巴結清掃術。

乳糜瘺可影響患者的營養(yǎng)狀況及免疫功能。術后放置腹腔引流管可早期發(fā)現(xiàn)乳糜瘺,表現(xiàn)為引流液呈牛奶或乳糜樣。當腹腔乳糜性腹水較多時可表現(xiàn)為腹脹、腹痛、乏力、腰痛等癥狀,雖然不會危及生命,但會對患者造成比較嚴重的心理負擔[8]。乳糜腹的診斷標準中,對于每日最少引流量仍存在爭議,一般認為診斷標準應>200 mL/24 h。實驗室指標一般為低淀粉酶、膽紅素、高乳糜微粒,甘油三酯含量大于110 mg/dL。此外,患者一般白細胞計數(shù)正常,引流液細菌培養(yǎng)陰性,排除感染性腹水。因為乳糜中含有甘油三酯、淋巴細胞、電解質、蛋白質等,如果不及時診治,不僅會增加住院時間與花費,還會引起體重下降、營養(yǎng)不良,影響患者的生活質量。

由于缺乏高質量的前瞻性研究,乳糜瘺的最佳治療方式尚存有爭議[10]。目前對于乳糜腹的治療手段有保守治療、介入治療、外科手術治療。一般需要放置腹腔引流管,不僅可緩解患者腹脹等臨床癥狀,還可評估病情變化[11]。保守治療的方式主要包括禁飲食、全腸外營養(yǎng)或中鏈脂肪酸腸內營養(yǎng)、生長激素抑制劑等,其治療機制是減少腸道淋巴液的產生、甘油三酯的運輸,從而減少腹腔內淋巴液的產生[12]。術后乳糜腹多可通過保守治療得以糾正,文獻報道保守治療的成功率為27.7%～100%[13]。對于保守治療失敗的患者可選擇手術治療。有學者認為,保守治療1個月后引流量無明顯減少趨勢,或引流量增加,應及時進行手術干預[8]。

手術最大的難點是如何定位淋巴瘺口。由于術后解剖結構發(fā)生改變,術中識別淋巴管瘺口比較困難,再加上組織由于乳糜液長期浸泡會有炎癥反應,探查過程中會有創(chuàng)面滲血,增加了手術難度。碘化油淋巴造影術可進行瘺口的定位,還有一定的治療作用[14],當乳糜瘺>500 mL/d時,其治療有效率僅為35%[15]。然而,碘化油淋巴造影術對術中的定位作用有限,術中識別淋巴管瘺口并精確縫扎是手術成功的關鍵。Janco等[16]于術前行淋巴結碘油造影進行大體定位,術中經皮穿刺腹股溝淋巴結注射異硫藍,幫助識別淋巴管瘺口,成功治療頑固性乳糜腹。Xin等[17]、Zhou等[18]指出,術前口服芝麻油可使術中腹主動脈旁淋巴管清晰顯影,從而及時發(fā)現(xiàn)受損淋巴管并進行有效凝閉或結扎,以減少乳糜瘺的發(fā)生。文獻報道,可通過術前口服奶油、花生油等富含油脂的食物,增加乳糜液的漏出速度,術中成功識別并閉合淋巴瘺口[19-20]。因此,術前1 d我們讓患者口服花生油50 mL,增加乳糜性腹水的產生速度,術中成功在右側閉孔間隙內找到淋巴管瘺口。此外,Favero等[21]在麻醉誘導時經胃管注入含有染料的奶油,術中成功識別出淋巴瘺口。一般來講,主動脈旁淋巴結清掃術更容易損傷腸淋巴干及乳糜池,發(fā)生乳糜瘺的風險更高,然而,盆腔淋巴結清掃也可能出現(xiàn)淋巴瘺,手術時需要仔細操作,凝閉可疑的淋巴管道,必要時進行結扎,以減少淋巴瘺的發(fā)生。

綜上所述,雖然宮頸癌術后乳糜腹的發(fā)生率較低,但其嚴重影響了患者的生活質量,臨床上應足夠重視,一般可通過保守治療予以糾正。對于保守治療無效的患者,腹腔鏡探查也是一種可選擇的手段,術前予以含油脂豐富的食物,以增加乳糜的產生速度,幫助術中識別淋巴瘺口。