加速康復(fù)外科在絕經(jīng)后女性腹腔鏡全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用

劉 婷,陳維燕,李 喆

(臨沂市腫瘤醫(yī)院婦科,山東 臨沂,276000)

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy,TLH)已在臨床得到廣泛應(yīng)用,成為婦科良性疾病的主要治療方式[1]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念以患者為中心,通過外科、麻醉、護(hù)理、醫(yī)學(xué)心理、康復(fù)護(hù)理及營(yíng)養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科共同參與,降低患者圍手術(shù)期心理及生理應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)術(shù)后康復(fù),減少術(shù)后并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,減少醫(yī)療費(fèi)用支出[2-4]。研究證實(shí),ERAS理念在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中已得到成功應(yīng)用,可減少患者花費(fèi),促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[3-4]。絕經(jīng)后患者因卵巢功能衰退,老齡化,合并癥較多,圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)加大[5-6]。目前關(guān)于ERAS理念在絕經(jīng)后女性腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用較少,本研究將臨沂市腫瘤醫(yī)院婦科收治的140例婦科良性疾病需行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的絕經(jīng)后患者作為研究對(duì)象,探討ERAS理念在腹腔鏡全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期管理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年11月至2022年10月我院收治的140例行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為ERAS組(n=70)與對(duì)照組(n=70)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合婦科良性疾病診斷需行腹腔鏡全子宮切除術(shù),且患者已絕經(jīng)(停經(jīng)>1年);(2)對(duì)本研究充分知情并簽署知情同意書;(3)經(jīng)臨沂市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤;(2)不具備自我行動(dòng)、認(rèn)知能力;(3)合并嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙;(4)合并腹部手術(shù)史;(5)患者對(duì)治療依從性差。

1.2 治療方法 兩組均行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。對(duì)照組接受常規(guī)婦科圍術(shù)期處理,術(shù)前12 h口服甘露醇注射液250 mL,術(shù)前12 h清腸并禁食,禁水6 h;術(shù)前2 h清潔灌腸,30 min～1 h予以預(yù)防性應(yīng)用抗生素。全身麻醉,持續(xù)對(duì)癥補(bǔ)液,按需給藥。術(shù)后給藥患者止痛泵持續(xù)泵入維持24 h止痛處理,囑患者24 h后下床活動(dòng);首次排氣后飲水、流質(zhì)飲食。ERAS組接受ERAS理念的圍術(shù)期處理。具體方案:(1)建立ERAS圍手術(shù)期管理小組:由2名婦科醫(yī)師(其中1名醫(yī)師需具備營(yíng)養(yǎng)師證)、1名麻醉醫(yī)師、2名婦科病房護(hù)士、2名麻醉護(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)師(具有營(yíng)養(yǎng)師證的醫(yī)師)組成,小組接受婦產(chǎn)科、麻醉、醫(yī)學(xué)心理學(xué)、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)學(xué)、圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理多學(xué)科詳細(xì)培訓(xùn)。(2)術(shù)前評(píng)估及宣教:術(shù)前ERAS小組詳細(xì)詢問并分析患者病史,評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)予以多學(xué)科會(huì)診;術(shù)前宣教采用個(gè)體化健康教育,制定健康教育手冊(cè),包括婦科良性疾病相關(guān)知識(shí)、婦科微創(chuàng)手術(shù)及麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)?，F(xiàn)有政策及解讀、住院報(bào)銷流程、住院期間常見問題與解決辦法、圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)及康復(fù)指導(dǎo)等;入院后由主管護(hù)士發(fā)放,并進(jìn)行詳細(xì)解讀,提高患者對(duì)目前疾病及手術(shù)的認(rèn)知。術(shù)前給予患者及陪護(hù)家屬詳細(xì)的心理輔導(dǎo),改善患者對(duì)手術(shù)的焦慮/抑郁心理;根據(jù)患者現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)狀況,制定圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)飲食計(jì)劃,并根據(jù)血常規(guī)、生化、BMI等指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案?；颊哂诼樽砬? h禁食,2 h禁飲,術(shù)前2 h服用10%葡萄糖注射液250 mL(合并糖尿病可服用低糖或無糖水);術(shù)前不予以清潔灌腸;采用全身麻醉為基礎(chǔ)的無阿片類多模式鎮(zhèn)痛,動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛程度,術(shù)前1 h酮咯酸氨丁三醇30 mg肌注超前鎮(zhèn)痛,術(shù)后予以靜脈鎮(zhèn)痛泵(個(gè)體化設(shè)置參數(shù))鎮(zhèn)痛,可聯(lián)合非甾體抗炎藥或聯(lián)合針灸、按摩等中醫(yī)治療緩解疼痛,不使用阿片類藥物;麻醉前保護(hù)患者隱私部位,采用適宜手術(shù)室溫度及加溫毯保溫,術(shù)中輸注液體及腹腔沖洗液均加溫至37℃左右,嚴(yán)格控制術(shù)中輸注液體約1 000 mL;術(shù)中及術(shù)后予以雙下肢氣壓治療預(yù)防下肢靜脈血栓形成;術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素,超3 h追加抗生素1次;患者麻醉復(fù)蘇清醒后2 h開始飲水,4 h進(jìn)流質(zhì)飲食;術(shù)后6 h拔除導(dǎo)尿管,12 h可適當(dāng)坐起,沿床旁活動(dòng),24 h后下床活動(dòng)并進(jìn)正常營(yíng)養(yǎng)飲食,根據(jù)患者飲食情況調(diào)整液體量。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組首次下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后住院期間并發(fā)癥情況。(2)分別于術(shù)前24 h、術(shù)后24 h采用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)估患者焦慮情緒,采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)評(píng)估患者抑郁情緒。SAS與SDS均包含20個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目均予以評(píng)分:沒有或偶爾有評(píng)分為1分;小部分時(shí)間有評(píng)分為2分;相當(dāng)多時(shí)間有評(píng)分為3分;絕大部分時(shí)間或一直有評(píng)分為4分。20個(gè)項(xiàng)目評(píng)分總和≥51分判定為患者存在焦慮/抑郁情緒,評(píng)分越高表示焦慮/抑郁癥狀越重。(3)術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)[7]評(píng)分(1-4分):不存在為1分;有惡心但未出現(xiàn)嘔吐為2分;嘔吐≤2次為3分;嘔吐次數(shù)>2次為4分。評(píng)分>2分視為發(fā)生PONV。記錄術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐次數(shù)。(4)采用數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表進(jìn)行疼痛評(píng)分,分值0～10分,評(píng)分越高表明疼痛程度越重。分別于術(shù)后6 h、12 h、24 h記錄疼痛評(píng)分。(5)術(shù)后并發(fā)癥包括出血(陰道、腹腔穿刺口、盆腔)、感染(盆腔、泌尿系統(tǒng)、肺部)、栓塞(下肢靜脈、肺)、腸梗阻。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較 兩組患者的疾病類型、年齡、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、合并癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的比較 ERAS組術(shù)后首次下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及住院時(shí)間、費(fèi)用的比較

2.3 兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較 兩組術(shù)前SAS、SDS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。ERAS組術(shù)后SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者SAS、SDS評(píng)分的比較分]

2.4 兩組患者PONV評(píng)分的比較 與對(duì)照組相比,ERAS組術(shù)后24 h內(nèi)PONV>2分的發(fā)生率較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者PONV評(píng)分的比較(n)

2.5 兩組疼痛評(píng)分的比較 ERAS組術(shù)后疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05),見表5。

表5 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分的比較分]

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 兩組術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)生出血(陰道、腹腔穿刺口、盆腔)、感染(盆腔、泌尿系統(tǒng)、肺部)、血栓形成(下肢靜脈、肺)、腸梗阻的情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表6。

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

絕經(jīng)后女性多合并多種慢性疾病,免疫功能下降,全身器官功能出現(xiàn)衰退,身體代償能力減弱,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高[8]。腹腔鏡全子宮切除術(shù)在婦科良性疾病中應(yīng)用廣泛,絕經(jīng)后患者因身體機(jī)能退變,發(fā)生并發(fā)癥會(huì)影響患者心理情緒及身體康復(fù)[9]。ERAS理念符合現(xiàn)有醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變,基于微創(chuàng)外科基礎(chǔ)上多學(xué)科的參與有效減輕了患者圍手術(shù)期身體與心理的應(yīng)激反應(yīng),可促進(jìn)術(shù)后康復(fù),合理分配醫(yī)療資源,減少醫(yī)療支出。

ERAS理念在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用主要集中在PONV的預(yù)防與治療、術(shù)后鎮(zhèn)痛處理及胃腸功能恢復(fù)方面[10-12]。PONV發(fā)生的主要風(fēng)險(xiǎn)因素包括女性、婦科手術(shù)、年齡>50歲、腹腔鏡手術(shù)、肥胖、術(shù)前焦慮、非吸煙者、使用吸入性麻醉劑或一氧化氮、麻醉時(shí)間長(zhǎng)等[13]。12%～80%的婦科手術(shù)患者會(huì)發(fā)生PONV,其中發(fā)生惡心的患者可高達(dá)80%,嘔吐的患者可高達(dá)30%[4]。Inania等[14]將接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療的患者分為實(shí)驗(yàn)組(采用ERAS護(hù)理)與對(duì)照組(傳統(tǒng)術(shù)后護(hù)理),實(shí)驗(yàn)組采用多模式鎮(zhèn)痛,以氣管插管全身麻醉為基礎(chǔ),術(shù)中應(yīng)用雙氯芬酸鈉75 mg肌肉注射與對(duì)乙酰氨基酚1 g靜脈注射,術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎藥,不用或少用阿片類鎮(zhèn)痛藥,術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率及應(yīng)用阿片類藥物需求較對(duì)照組顯著降低。本研究中絕經(jīng)后女性年齡均>50歲,均為非吸煙者,較其他婦科手術(shù)PONV的發(fā)生率增加。ERAS組通過動(dòng)態(tài)評(píng)估患者疼痛程度,采用無阿片類多模式鎮(zhèn)痛模式,在Inania等[14]鎮(zhèn)痛模式基礎(chǔ)上,根據(jù)患者疼痛評(píng)分,個(gè)體化設(shè)置靜脈鎮(zhèn)痛泵參數(shù),聯(lián)合/不聯(lián)合非甾體抗炎藥或聯(lián)合針灸、按摩等中醫(yī)治療緩解疼痛;不使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,可降低術(shù)后PONV發(fā)生率。阿片類藥物具有惡心與嘔吐、胃腸蠕動(dòng)減弱及腸梗阻等不良反應(yīng),無阿片類鎮(zhèn)痛是ERAS的核心組成部分,可避免藥物依賴性,也可減少PONV的發(fā)生,促進(jìn)胃腸道恢復(fù)[14-15]。本研究中,ERAS組術(shù)后24 h PONV>2分的發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)后6 h、12 h、24 h的VAS評(píng)分亦低于對(duì)照組(P<0.05)。ERAS組患者術(shù)后PONV及疼痛癥狀的減輕,通過增加身體舒適性,改善了患者的不良情緒,提高了術(shù)后盡早下床及進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的依從性,進(jìn)一步促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),減少肺部感染及下肢靜脈血栓的發(fā)生。

胃腸功能的恢復(fù)是患者術(shù)后恢復(fù)的重要指標(biāo)。研究證實(shí),術(shù)后盡早下床活動(dòng)及進(jìn)食可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。李照照[10]將72例婦科良性疾病患者分為ERAS組與對(duì)照組,ERAS組患者于術(shù)后4 h開始飲水,術(shù)后6 h進(jìn)流質(zhì)飲食,術(shù)后12 h開始下床活動(dòng);ERAS組術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、恢復(fù)自主飲食時(shí)間均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張磊等[12]將94例行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的絕經(jīng)后患者分為實(shí)驗(yàn)組(采用ERAS)與對(duì)照組,結(jié)果顯示,與對(duì)照組相比,實(shí)驗(yàn)組在不增加并發(fā)癥的情況下,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短(包括術(shù)后肛門首次排氣及排便時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食時(shí)間),術(shù)后VAS評(píng)分下降。本研究中,ERAS組患者于麻醉復(fù)蘇清醒后2 h開始飲水,4 h進(jìn)流質(zhì)飲食,以減少患者口渴及胃部不適感;術(shù)后盡早飲水或進(jìn)食,可減少非必須液體的輸注,降低患者體液負(fù)荷過重引起的不適感;術(shù)后6 h拔除導(dǎo)尿管,減少帶管刺激引起的身體不適;無阿片類個(gè)體化鎮(zhèn)痛,減少了術(shù)后疼痛不適及PONV的發(fā)生;心理疏導(dǎo)降低了患者對(duì)術(shù)后下床活動(dòng)的焦慮。通過ERAS指導(dǎo)的多模式聯(lián)合干預(yù),ERAS組患者術(shù)后疼痛輕、胃腸道反應(yīng)少,提升了術(shù)后舒適感,促進(jìn)了患者下床活動(dòng)的信心,術(shù)后12 h可適當(dāng)坐起,24 h開始下床活動(dòng),首次下床時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。同時(shí)兩組術(shù)后7 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究與以上報(bào)道相似,提示ERAS在不增加并發(fā)癥的情況下可促進(jìn)絕經(jīng)后患者的術(shù)后恢復(fù),縮短住院時(shí)間,節(jié)約住院花費(fèi)。

與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡全子宮切除術(shù)術(shù)中出血少,創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,但仍是創(chuàng)傷性手術(shù),患者仍會(huì)出現(xiàn)心理應(yīng)激反應(yīng)如焦慮、憂郁,不利于術(shù)后康復(fù)[16-17]。絕經(jīng)后女性容易出現(xiàn)焦慮、憂郁情緒。研究發(fā)現(xiàn),高達(dá)45.7%的患者于腹腔鏡全子宮切除術(shù)圍手術(shù)期存在焦慮,42.3%的患者存在抑郁[17-18]。ERAS理念可改善微創(chuàng)手術(shù)患者圍手術(shù)期的焦慮、憂郁狀態(tài)[2]。本研究中患者均為絕經(jīng)后女性,術(shù)前焦慮/抑郁情緒明顯,主要擔(dān)心麻醉、手術(shù)、術(shù)后康復(fù)及性生活質(zhì)量。應(yīng)用ERAS理念于術(shù)前應(yīng)用口頭描述、畫圖、多媒體等多模式聯(lián)用,耐心向患者及其家屬講解圍手術(shù)期相關(guān)知識(shí)、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)及性生活質(zhì)量相關(guān)知識(shí)等,并詳細(xì)解答疑惑,增強(qiáng)患者術(shù)后康復(fù)的信心。術(shù)前2 h予以適量碳水化合物,改善患者口渴及胃腸不適癥狀,麻醉前保護(hù)患者隱私部位,采用適宜手術(shù)室溫度及加溫毯保溫等ERAS策略干預(yù),術(shù)后ERAS組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均較對(duì)照組下降,這與郝世柱等[19]的研究相似;提示ERAS應(yīng)用于絕經(jīng)后女性腹腔鏡全子宮切除術(shù)圍術(shù)期,不僅可促進(jìn)患者的身體恢復(fù),也可減少患者的焦慮、抑郁,增加對(duì)手術(shù)及身體機(jī)能恢復(fù)的信心。

綜上所述,ERAS理念可減少絕經(jīng)后女性圍術(shù)期的焦慮、抑郁情緒,促進(jìn)術(shù)后心理、身體快速恢復(fù),縮短住院時(shí)間,節(jié)約醫(yī)療成本,值得臨床推廣。