新型冠狀病毒感染后兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征4例

王飛 劉璐 薛瑩 石丹 安新江

（徐州醫(yī)科大學附屬徐州兒童醫(yī)院心血管內科，江蘇徐州 221006）

兒童多系統(tǒng)炎癥綜合征（multisystem inflammatory syndrome in children，MIS-C）發(fā)生在既往或近期感染新型冠狀病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）或有明確接觸史的兒童中，患兒通常出現(xiàn)發(fā)熱、低血壓、多器官功能衰竭和炎癥標志物顯著升高［1］，雖然部分臨床癥狀與川崎病表現(xiàn)類似，但重癥率明顯高于川崎?。?-3］。自2022 年12 月底國內新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情傳播以來，徐州醫(yī)科大學附屬徐州兒童醫(yī)院心血管內科2023 年1—2 月連續(xù)收治MIS-C 患兒4例，本研究對4例患兒病例資料進行分析，總結MIS-C的臨床特點，以提高兒科醫(yī)生對MIS-C的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2023 年1—2 月在徐州醫(yī)科大學附屬徐州兒童醫(yī)院心血管內科住院治療的4 例MIS-C患兒的臨床資料。所有患兒符合世界衛(wèi)生組織制定的MIS-C 診斷標準［4］：（1）年齡＜19 歲；（2）發(fā)熱≥3 d；（3）至少有2種伴隨癥狀（包括皮疹或雙側非化膿性結膜炎、低血壓或休克、心血管功能障礙、凝血功能異常、腹痛等胃腸道癥狀）；（4）實驗室檢查提示炎癥指標升高；（5）排除微生物引起的炎癥；（6）存在COVID-19 相關證據。本研究獲徐州醫(yī)科大學附屬徐州兒童醫(yī)院倫理委員會批準（2023-06-08-K12），患兒及家屬均知情同意。

1.2 臨床資料收集

收集患兒的臨床資料，包括人口學信息、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果（血常規(guī)、生化指標、細胞因子、凝血功能）、心臟及腹部影像學結果、治療及預后等。

2 結果

2.1 一般資料及臨床表現(xiàn)

4例患兒中，男1例，女3例，中位年齡為3歲7 個月（范圍：2 歲至3 歲9 個月），發(fā)病前3～5 周均有一過性發(fā)熱癥狀，其中2 例經SARS-CoV-2 抗原檢測后明確有SARS-CoV-2 感染；另2 例有家族成員SARS-CoV-2 核酸檢測陽性，為COVID-19 患者密切接觸者。4 例患兒入院前4～5 d 均有不同程度的發(fā)熱、軀干及四肢皮疹、雙眼球結膜充血，伴嘔吐、腹痛、食欲差等消化道癥狀。4例患兒病初均于當地醫(yī)院靜脈輸液抗感染治療，效果欠佳，入院前均出現(xiàn)持續(xù)高熱不退。

2.2 實驗室檢查

4 例患兒入院后查血常規(guī)均有血紅蛋白降低，其中3例合并血小板減少，3例淋巴細胞計數偏低。4例患兒C反應蛋白（C reactive protein，CRP）、降鈣素原、白細胞介素（interleukin，IL）-6 等炎癥指標均顯著升高，其中3例合并血清鐵蛋白水平升高。4例患兒均有D-二聚體、氨基末端腦鈉肽前體升高，3例肌鈣蛋白I升高。見表1。2例血小板減少患兒完善骨髓細胞學檢查提示粒系明顯增生，紅系增生減低，巨核細胞明顯增生，血小板減少。

表1 4例MIS-C患兒實驗室檢查結果

2.3 影像學檢查

心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)2 例患兒冠狀動脈擴張，Z值分別為2.42、2.30，并存在射血分數（ejection fraction，EF）降低，其中1例合并心包積液。腹部彩超提示3例患兒存在腹水。見表2。

表2 4例MIS-C患兒影像學檢查結果

2.4 治療與預后

4 例患兒首先均給予單次大劑量（2 g/kg）靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）并口服大劑量阿司匹林［30～50 mg/(kg·d)］治療，首次IVIG 輸注后發(fā)熱癥狀均未明顯好轉，炎癥指標無明顯下降，加用甲潑尼龍琥珀酸鈉10 mg/(kg·d)靜脈滴注后體溫逐漸降至正常，但仍有2例（患兒1、3）因炎癥指標下降不明顯，給予第2次IVIG治療?；純后w溫正常3 d后阿司匹林改為小劑量［3～5 mg/(kg·d)］口服繼續(xù)抗血小板，甲潑尼龍琥珀酸鈉應用3 d 后改為口服醋酸潑尼松［1 mg/(kg·d)］維持。治療第10～12 天患兒2 EF 仍僅為55%，心包積液未完全吸收，患兒3、4 腹水未完全吸收，但所有患兒炎癥指標已降至正常，血小板計數恢復正常，無陽性體征，出院后繼續(xù)口服醋酸潑尼松及阿司匹林治療。治療17～20 d后4 例患兒復查血常規(guī)+CRP 均正常；患兒3、4 腹水明顯減少；患兒2 EF 恢復正常，心包積液完全吸收，患兒2、3冠狀動脈仍有輕度擴張，Z值分別為2.65、2.40，繼續(xù)給予小劑量阿司匹林及醋酸潑尼松口服治療。

3 討論

MIS-C 是SARS-CoV-2 在全球蔓延后，在兒童患者中發(fā)現(xiàn)的一種類似川崎病的新型臨床綜合征，首次于2020 年4 月26 日報道［5］，美國疾病預防控制中心及世界衛(wèi)生組織將其命名為MIS-C［4，6］。與典型川崎病相比，發(fā)病年齡相對更大（多見于6～15歲），更容易出現(xiàn)多系統(tǒng)功能受累，尤其是心功能障礙及消化道癥狀，同時炎癥因子、心肌損傷指標升高更為明顯。MIS-C 病情危重，一旦發(fā)病，可在短時間內快速進展并惡化［5］。本研究4例患兒臨床表現(xiàn)除了川崎病典型特征外，存在持續(xù)高熱，炎癥指標明顯升高，有不同程度的消化道癥狀，同時有心功能受損、血常規(guī)及凝血功能異常，部分患兒出現(xiàn)冠狀動脈擴張、心包積液及腹水，炎癥反應強度及多臟器受累程度明顯高于一般川崎病。

MIS-C 的發(fā)病機制尚不明確，既往研究數據中，MIS-C 病例高峰與COVID-19 病例高峰具有時間及地理相關性，其延遲時間與獲得性免疫應答時間相吻合［7］。本研究4 例患兒均于感染SARSCoV-2后4～6周起病，提示MIS-C與COVID-19存在密切關系，可能是病毒感染后的異常免疫反應［8］。MIS-C 病例中，血清鐵蛋白、CRP、降鈣素原等炎癥相關標志物顯著升高，且血清細胞因子水平如IL-4、IL-6、IL-12、IL-23、腫瘤壞死因子-α等也明顯升高，因此免疫反應的細胞因子風暴在MIS-C中發(fā)揮了重要作用［9］，引起全身炎癥反應及多器官功能受累。也有文章指出，MIS-C的發(fā)病機制可能與COVID-19 引起的血管內皮損傷有關［10］，SARSCoV-2 還可利用血管緊張素轉換酶2 進入細胞，因血管緊張素轉換酶2受體廣泛分布于心、肺、胃腸道、腎等器官的內皮細胞，病毒會誘導機體產生廣泛免疫反應，導致相應多臟器受損［11］。

MIS-C的治療與川崎病類似，主要包括對癥支持治療、免疫調節(jié)治療、抗病原微生物治療等。根據我國《兒童新型冠狀病毒感染診斷、治療和預防專家共識（第四版）》［12］建議，IVIG 是最主要的針對MIS-C患兒的治療方法，但與典型川崎病相比，MIS-C對首次IVIG治療的抵抗率更高，更需要輔助糖皮質激素治療。本研究患兒首次IVIG 治療無效，均加用糖皮質激素抗炎治療，表明加強抗炎治療的重要性。

目前MIS-C病例報告主要集中在歐美國家，國內因COVID-19 疫情傳播時間較晚，迄今病例報告較少［13］。雖然不同于川崎病主要發(fā)生于亞裔人種，既往報道MIS-C 在拉美裔及非裔人群中發(fā)病率更高［14］，但考慮我國人口基數大，2022年12月底以來疫情大規(guī)模傳播后兒童患病率高，我國MIS-C發(fā)病人數有可能進一步增加。本研究4例患兒年齡均為2～4歲，發(fā)病年齡偏小，與國外MIS-C主要見于6～15 歲兒童有較大差異［7］，因國內尚缺乏類似病例報告，可能與數據量偏少有關，但不排除存在不同人種的易感性差異。此外，由于隨訪時間較短，冠狀動脈擴張等并發(fā)癥發(fā)生率及長期預后情況尚不明確，有待于長期隨訪觀察。針對COVID-19后續(xù)可能發(fā)生的MIS-C仍需積極識別與救治。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。