老年衰弱缺血性腦卒中合并亞臨床甲減患者的臨床研究

［摘要］目的探究老年衰弱缺血性腦卒中合并亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）患者的臨床研究。方法回顧性分析2020年1月～2021年6月就診于合肥市第二人民醫(yī)院合并衰弱的老年缺血性腦卒中患者的臨床資料。從合并SCH患者中選取52例納入觀察組，從未合并SCH的患者中選取50例納入對照組。比較兩組的血清淀粉樣蛋白A（SAA）、同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、頸動脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）、血清促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）等指標。將觀察組患者分為輕度SCH組（4.94 μIU/mLlt;TSHlt;10.0 μIU/mL，32例）及重度SCH組（TSH≥10.0 μIU/mL，20例），比較兩亞組及對照組上述指標。結(jié)果觀察組入院時血清TC、TG、LDL、SAA、UA、Hcy、CIMT、TSH水平均高于對照組，HDL水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組血清TSH與CIMT、Hcy呈正相關(guān)（Plt;0.05），與HDL呈負相關(guān)（Plt;0.05）。輕度SCH組和重度SCH組的TC、TG、LDL、CIMT、Hcy、SAA、UA各指標均高于對照組（Plt;0.05），HDL均低于對照組（Plt;0.05）；重度SCH組HDL水平低于輕度SCH組（Plt;0.05），CIMT和Hcy水平高于輕度SCH組（Plt;0.05）。結(jié)論老年衰弱缺血性腦卒中合并SCH患者體內(nèi)TC、TG、LDL、SAA、UA、Hcy、CIMT水平升高，HDL、Hcy及CIMT在患者SCH病情嚴重程度方面具有一定指導(dǎo)意義。

［關(guān)鍵詞］衰弱；缺血性腦卒中；亞臨床甲狀腺功能減退癥；相關(guān)性

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.03.007

Clinical Study on Older Ischemic Stroke Patients with Frailtyand Subclinical Hypothyroidism

Liu Lijun，Yu Qigui，Yang Linlin，Xie Jun**

Department of General Practice，the Second People's Hospital of Hefei，Hefei Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Hefei230011

**Corresponding author：Xie Jun，email：eyqk62965711@sina.com

［Abstract］ObjectiveTo investigate the clinical features of older ischemic stroke patients with frailty and subclinical hypothyroidism（SCH）.MethodsA retrospective analysis was conducted on the clinical data of older ischemic stroke patients with frailty who treated in the the Second People's Hospital of Hefei from January 2020 to June 2021.Among them，52 patients with SCH were assigned to the observation group，and 50 patients without SCH were assigned to the control group.The clinical data were compared between the two groups，including serum amyloid A（SAA），homocysteine（Hcy），uric acid（UA），total cholesterol（TC），triglyceride（TG），low density lipoprotein（LDL），high density lipoprotein（HDL），carotid intima-media thickness（CIMT），thyroid stimulating hormone（TSH），free triiodothyronine（FT3） and free thyroxine（FT4）.According to TSH level，the patients in the observation group were subdivided into a mild SCH group（4.94 μIU/mLlt;TSHlt;10.0 μIU/mL，32 cases） and a severe SCH group（TSH≥10.0 μIU/mL，20 cases），and the above indicators were compared between the two subgroups.ResultsThe levels of serum TC，TG，LDL，SAA，UA，Hcy，CIMT and TSH in the observation group were higher than those in the control group，and the level of HDL was lower than that in the control group，the differences were statistically significant（Plt;0.05）.In the observation group，serum TSH was positively correlated with CIMT and Hcy（Plt;0.05），and negatively correlated with HDL（Plt;0.05）.The levels of TC，TG，LDL，CIMT，Hcy，SAA and UA in both mild and severe SCH groups were higher than those in the control group，the level of HDL was lower than that in the control group（Plt;0.05）.The level of HDL in severe SCH group was lower than that in the mild SCH group（Plt;0.05），and the CIMT and Hcy level were higher than those in the mild SCH group（Plt;0.05）.ConclusionThe levels of TC，TG，LDL，SAA，UA，Hcy and CIMT are increased in older ischemic stroke patients with frailty and SCH.HDL，Hcy and CIMT have value in predicting the severity of SCH.

［Key words］Frailty；Ischemic stroke；Subclinical hypothyroidism；Correlation

隨著中國老齡化的進展，老年衰弱越來越被臨床工作者重視，然而衰弱的臨床表現(xiàn)卻無明顯的特異性，表現(xiàn)多種多樣，如乏力、行動遲緩、體質(zhì)量減輕、跌倒、譫妄等。當缺血性腦卒中合并衰弱者其臨床癥狀更復(fù)雜、預(yù)后更差。亞臨床甲狀腺功能減退癥（Subclinical hypothyroidism，SCH）簡稱亞臨床甲減，主要由甲狀腺激素合成及釋放障礙所致，是一種無明顯癥狀體征表現(xiàn)的全身代謝減低性疾?。?］。一項關(guān)于我國10個城市甲狀腺疾病患病率的調(diào)查顯示，SCH的發(fā)病率為16.7%，且隨著年齡增長呈升高趨勢［2］。SCH可引發(fā)患者脂代謝功能異常，增加心血管病變風險。同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是誘發(fā)腦血管疾病的相關(guān)因素，高水平的Hcy可導(dǎo)致動脈粥樣硬化［3］。血清淀粉樣蛋白A（Serum amyloid A，SAA）是一種新型急性炎癥反應(yīng)蛋白，在動脈斑塊的形成及發(fā)展中發(fā)揮作用［4］。目前臨床關(guān)于老年衰弱缺血性腦卒中合并SCH的患者血清Hcy、SAA、血脂指標及頸動脈內(nèi)膜中層厚度（Carotid intima-media thickness，CIMT）水平變化的報道較少，基于此本研究回顧性分析此類患者的臨床資料，探討其臨床意義。

1對象與方法

1.1研究對象

回顧性分析2020年1月～2021年6月就診的合并衰弱的老年缺血性腦卒中患者的臨床資料。從合并SCH患者中選取52例納入觀察組，從未合并SCH的患者中選取50例納入對照組。觀察組男22例，女30例，年齡61～80歲，平均（68.40±5.15）歲。對照組男24例，女26例，年齡60～78歲，平均（67.40±4.91）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。納入標準：①符合缺血性腦卒中的診斷標準［5］，局灶性神經(jīng)功能損傷或全面神經(jīng)功能損傷，癥狀體征持續(xù)24 h以上，顱腦MRI或CT檢查現(xiàn)責任病灶并排除出血；②觀察組符合《中國甲狀腺疾病診治指南》［6］中SCH診斷標準，血清促甲狀腺激素（Thyroid stimulating hormone，TSH）升高，游離三碘甲狀腺原氨酸（Free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（Free thyroxine，F(xiàn)T4）正常；③年齡≥60歲；④經(jīng)Tilburg評分符合衰弱狀態(tài)標準（Tilburg評分≥5分）；⑤臨床資料完整者。排除標準：①患有甲亢、甲狀腺炎、甲減疾病者；②患有精神類疾病者。根據(jù)血清TSH水平將納入的觀察組患者分成兩個亞組［7］，以4.94 μIU/mL＜TSH＜10 μIU/mL判定為輕度SCH組（32例），以TSH≥10.0 μIU/mL判定為重度SCH組（20例）。

1.2方法

收集入院時的血液生化檢查及超聲檢查指標。血液生化檢查：留取清晨空腹外周靜脈血5 mL，3 000 r/min，離心10 min，離心半徑為10 cm，留取上清備用。采用AU5800全自動生化分析儀（美國，Beckman）檢測血清甘油三酯（Triglyceride，TG）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（Low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（High density lipoprotein，HDL）、尿酸（Uric acid，UA）、Hcy水平。CIMT測定：采用飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀，患者雙臂自然放平，放松頸部，探頭頻率10 Hz，于頸動脈分叉處近端1.0～1.5 cm處測定CIMT值，測定3次計算CIMT均值。CIMT≥1.0 mm時判定為增厚［8］。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析（任意兩組比較采用SNK-q檢驗）；計數(shù)資料采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組入院時實驗室指標比較

觀察組入院時血清TC、TG、LDL、SAA、UA、Hcy、CIMT、TSH水平均高于對照組（Plt;0.05），HDL水平低于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2觀察組血清TSH與血脂指標、CIMT等指標的相關(guān)性

觀察組血清TSH水平與CIMT、Hcy呈正相關(guān)（Plt;0.05），與HDL呈負相關(guān)（Plt;0.05），見表2。

2.3三組相關(guān)指標比較

三組TC、TG、LDL、HDL、CIMT、Hcy、SAA、UA比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。輕度SCH組和重度SCH組的TC、TG、LDL、CIMT、Hcy、SAA、UA各指標均高于對照組（Plt;0.05），兩組的HDL均低于對照組（Plt;0.05）；重度SCH組HDL水平低于輕度SCH組（Plt;0.05），CIMT和Hcy水平高于輕度SCH組（Plt;0.05），見表3。

3討論

缺血性腦卒中的發(fā)病可能與遺傳、環(huán)境、飲食、高齡、血流動力學(xué)異常等因素有關(guān)，而動脈粥樣硬化為其主要病因與發(fā)病機制［9-10］。HDL可促進TSH及其受體的表達，從多種途徑引發(fā)脂代謝紊亂。一方面，TSH升高可增強限速酶甘油-3-磷酸?；D(zhuǎn)移酶活性，增加肝臟TG的生成；另一方面，TSH可通過TSH受體信號途徑作用于肝臟的功能，不僅促進肝糖原異生，同時抑制膽汁酸的合成，減少HMG-CoA還原酶磷酸化而導(dǎo)致高脂血癥［11］。SCH還可造成肝細胞上的LDL受體數(shù)目減少及活性下降，抑制LDL降解為TC［12］。故血清TSH水平升高是導(dǎo)致衰弱缺血性腦卒中合并SCH患者脂代謝異常的關(guān)鍵。

CIMT是反映全身大動脈粥樣硬化和內(nèi)皮功能的標志物，超聲檢查CIMT的影響因素少，操作方便，便于動脈粥樣硬化疾病早期診斷，且在腦梗死的預(yù)測中亦有較高的價值［13］。國外有研究表明SCH組（TSH lt;10 μIU/mL）患者的CIMT厚度高于健康對照組［14］。馮曉蕾等通過剪切波彈性成像技術(shù)定量分析SCH患者與健康體檢者的CIMT，發(fā)現(xiàn)SCH可促進CIMT增厚［15］。有研究顯示，老年人CIMT水平與衰弱的發(fā)生密切相關(guān)，動脈粥樣硬化的相關(guān)疾病明顯增加老年衰弱發(fā)生的風險，缺血性腦卒中、SCH患者均有CIMT增厚證據(jù)［16］。Hcy是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物，高同型半胱氨酸血癥被認為是誘發(fā)心血管疾病的獨立危險因素［17］。同時，高濃度Hcy不僅可通過對血管內(nèi)皮的毒性作用降低一氧化氮的合成，使血管痙攣、缺氧，導(dǎo)致細胞壞死，還可引起血管內(nèi)皮功能障礙、腦內(nèi)小動脈粥樣硬化、纖維性壞死［18-19］。Hcy還可與LDL形成復(fù)合物被體內(nèi)單核巨噬細胞吞噬，參與泡沫細胞的形成，從而引起動脈硬化。黃雪等研究證明，Hcy與2型糖尿病合并SCH患者外周血管斑塊形成密切相關(guān)，這為本研究提供理論支持［20］。有研究顯示，Hcy與老年衰弱或與衰弱中單項因素獨立相關(guān)，高Hcy可促使過氧化氫和氧自由基的生成，引發(fā)腦內(nèi)小動脈血管內(nèi)皮細胞損傷及平滑肌細胞增生而出現(xiàn)動脈硬化產(chǎn)生不良后果，如腦梗死、腦萎縮、腦白質(zhì)疏松等情況，從而導(dǎo)致癡呆，引起軀體活動受限，表現(xiàn)出衰弱相關(guān)癥狀［21］。SAA作為一種載脂蛋白，是比C反應(yīng)蛋白更為敏感的炎癥標志物。本研究中觀察組SAA水平高于對照組，與陳捷等研究結(jié)論相佐證，表明SAA在動脈粥樣硬化及腦組織缺血損傷患者中呈高表達［22］。此外，本研究觀察組血清UA明顯升高，這可能與腎臟排泄減少有關(guān)。一項回顧性研究指出，SCH可造成2型糖尿病患者糖脂及UA代謝紊亂［23］。

本研究表明，老年衰弱缺血性腦卒中合并SCH患者TC、TG、LDL、SAA、UA、Hcy、CIMT水平升高，HDL、Hcy及CIMT在判斷患者疾病嚴重程度方面具有一定的指導(dǎo)意義。臨床治療時應(yīng)注意糾正患者脂質(zhì)代謝紊亂，聯(lián)合干預(yù)Hcy，以改善預(yù)后。

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（2022-11-13收稿）