新型加溫毯預(yù)防高齡前列腺電切手術(shù)低體溫及應(yīng)激反應(yīng)的效果

［摘要］目的探討新型肢體加溫毯預(yù)防高齡前列腺電切手術(shù)患者低體溫及應(yīng)激反應(yīng)的效果。方法選取江蘇省徐州市中心醫(yī)院2017年1月～2020年6月收治的80例前列腺電切手術(shù)的高齡患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各40例，對(duì)照組采用常規(guī)保暖方法，研究組采用新型肢體加溫毯保暖方法，比較兩組術(shù)中體溫、血壓波動(dòng)情況，比較術(shù)中寒戰(zhàn)及躁動(dòng)發(fā)生情況，比較麻醉蘇醒情況及圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（血糖、血乳酸值）的變化。結(jié)果研究組入室時(shí)、麻醉誘導(dǎo)后即刻、手術(shù)開始后30min、手術(shù)結(jié)束后即刻、術(shù)后30min、送回病房前的鼻咽部溫度及血壓值波動(dòng)小于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后蘇醒情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)中寒戰(zhàn)及躁動(dòng)發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；入室時(shí)、手術(shù)開始后30min、手術(shù)結(jié)束后及患者蘇醒后的血糖、血乳酸波動(dòng)小于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論新型加溫毯保溫護(hù)理對(duì)高齡前列腺電切手術(shù)患者圍術(shù)期低體溫及應(yīng)激反應(yīng)的預(yù)防效果較好，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)用加溫毯；高齡；前列腺電切；低體溫；應(yīng)激反應(yīng)

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.04.009

EffectsofaNewHeatingBlanketonPreventingHypothermiaandStressResponseinAdvancedAgedPatientsUndergoingTransurethralResectionoftheProstate

WangWeiling，ZhaoLan，WangMingling，WangKai，PangKun

XuzhouCentralHospital，Xuzhou221009

［Abstract］ObjectiveTostudytheeffectsofanewlimbheatingblanketonpreventinghypothermiaandstressresponseinadvancedagedpatientsundergoingtransurethralresectionoftheprostate（TURP）.MethodsEightyadvancedagedpatientsundergoingTURPinXuzhouCentralHospitalfromJanuary2017toJune2020wereselectedinthisstudy.Thepatientsweredividedintoaresearchgroup（40cases）andacontrolgroup（40cases）accordingtotherandomnumbertable.Thepatientsinthecontrolgroupwerewarmedwithconventionalmethod，andthepatientsintheresearchgroupwerewarmedwithanewlimbheatingblanket.Thefollowingindicatorswerecomparedbetweenthetwogroups，includingtheintraoperativebodytemperature，bloodpressure，intraoperativechillsandagitation，anesthesiarecovery，andperioperativestressresponseindices（bloodsugar，bloodlacticacid）.ResultsThefluctuationsofnasopharyngealtemperatureandbloodpressurewerelessintheresearchgroupthaninthecontrolgroupafterenteringtheoperationroom，immediatelyafteranesthesiainduction，30minfromthestartofthesurgery，theendofsurgery，30minaftersurgery，andbeforereturntotheward（Plt;0.05）.Thepostoperativeanesthesiarecoverywasbetterintheresearchgroupthaninthecontrolgroup（Plt;0.05），andtheincidencesofintraoperativechillsandagitationwerelowerthaninthecontrolgroup（Plt;0.05）.Thebloodglucoseandbloodlacticacidfluctuationswerelessintheresearchgroupthaninthecontrolgroupafterenteringtheoperationroom，at30minfromthestartofthesurgery，theendofsurgery，andafteranesthesiarecovery（Plt;0.05）.ConclusionThenewheatingblanketcarehasagoodpreventiveeffectsontheperioperativehypothermiaandstressreactionintheadvancedagedpatientsundergoingTURP.

［Keywords］Medicalheatingblanket；Advancedage；Transurethralresectionoftheprostate；Hypothermia；Stressresponse

良性前列腺增生（Benignprostatichyperplasia，BPH）是男性泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，75歲以上老年人的BPH發(fā)病率高達(dá)82%，前列腺電切術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高成為首選的手術(shù)方式［1］。在臨床操作中，需要大量生理鹽水持續(xù)沖洗手術(shù)視野，充盈操作間室，保證術(shù)野的清晰，便于手術(shù)操作。老年人御寒能力差，手術(shù)中麻醉藥物及沖洗液的持續(xù)使用，再加上截石位體位的擺放，雙下肢裸露等因素使圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫發(fā)生率增加。體溫在較短時(shí)間內(nèi)迅速下降，因人體存在著溫度梯度，體溫再分布時(shí)需要較多的熱量，即使體表加熱也需要一定時(shí)間才會(huì)達(dá)到核心溫度［2-3］。此時(shí)被動(dòng)的保溫措施很難使核心體溫回升至恒定水平，常規(guī)的保暖護(hù)理，如升高室溫，沖洗液加溫，傳統(tǒng)蓋被保暖等措施，不能提供足夠適宜熱量［4］。也不能阻止低體溫的發(fā)生。臨床將核心溫度＜36℃定義為低體溫［5-6］。術(shù)中低體溫會(huì)造成一系列病理生理學(xué)改變，增加術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，造成麻醉后蘇醒困難，加重重要臟器的損害［7］。因此，加強(qiáng)圍術(shù)期非計(jì)劃性低體溫的干預(yù)愈加重要。國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量實(shí)踐研究，提出預(yù)保溫的理論，通過麻醉前使用加溫系統(tǒng)拮抗麻醉藥物引起的血管擴(kuò)張和體溫流失，加速麻醉藥物的代謝排泄，縮短蘇醒時(shí)間［8-11］。本研究中，設(shè)計(jì)了一款加溫毯，應(yīng)用于高齡前列腺電切手術(shù)患者，主動(dòng)強(qiáng)化體溫防護(hù)干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取徐州市中心醫(yī)院2017年1月～2020年6月行前列腺電切手術(shù)的高齡患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞70歲；②術(shù)前診斷為“Ⅱ或Ⅲ度BPH”；③符合經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥術(shù)前體溫正常；⑦麻醉方式均采用靜脈復(fù)合

麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身患有可引起體溫改變的疾?。喝绺腥拘约膊?，中樞性疾病，甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退癥；②嚴(yán)重焦慮及服用抗精神病藥物的患者；③精神異常不能配合手術(shù)的患者。本研究共納入80例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組各40例。研究組年齡74～85歲，平均（79.2±3.1）歲，BPHⅡ度18例、Ⅲ度22例，ASAⅠ級(jí)23例、Ⅱ級(jí)17例，心功能Ⅰ級(jí)25例、Ⅱ級(jí)15例，術(shù)前體溫35.9～37.0℃，平均（36.4±0.3）℃；對(duì)照組年齡73～82歲，平均（78.4±2.4）歲，BPHⅡ度19例、Ⅲ度21例，ASAⅠ級(jí)22例、Ⅱ級(jí)18例，心功能Ⅰ級(jí)24例、Ⅱ級(jí)16例，術(shù)前體溫35.8～37.2℃，平均（36.5±0.3）℃。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)保暖方法，入室前手術(shù)間設(shè)置適宜的溫濕度，并維持在21～25℃。使用恒溫箱加溫灌洗液。蓋被保暖，手術(shù)開始消毒時(shí)移除。

研究組在使用傳統(tǒng)保暖方法的基礎(chǔ)上加用本院自行設(shè)計(jì)的加溫毯，見圖1?；颊呷胧液?，全身覆蓋加溫毯體，連接Y型管進(jìn)行預(yù)熱，控制面板上初始溫度選擇41℃，手術(shù)開始后調(diào)至38℃，保持肢體覆蓋處持續(xù)發(fā)熱，出風(fēng)口下設(shè)置了報(bào)警模塊，當(dāng)測得溫度與設(shè)定溫度誤差為±1℃以上，報(bào)警燈閃爍提示。加溫毯兩側(cè)的固定帶松緊適宜地固定在患者上肢，以插進(jìn)兩橫指為宜。當(dāng)患者開始消毒，將已預(yù)熱好的毯體上充氣區(qū)和下充氣區(qū)進(jìn)行折疊，連接固定扣，避免影響手術(shù)區(qū)域。手術(shù)開始后，套上保溫的透明塑料包頭，妥善放置于患者頭部，圍術(shù)期醫(yī)護(hù)人員實(shí)時(shí)監(jiān)測溫度測量計(jì)，根據(jù)觀察到的結(jié)果及時(shí)調(diào)整，保證患者的安全舒適。術(shù)中使用加溫灌洗液，實(shí)現(xiàn)主動(dòng)和被動(dòng)保暖的效果，直至手術(shù)結(jié)束。術(shù)中持續(xù)鼻溫監(jiān)測。

1.3觀察指標(biāo)

圍術(shù)期將體溫探頭插入鼻咽部（深度為耳垂至鼻尖，約5～6cm），記錄入室時(shí)（T0）、麻醉誘導(dǎo)后即刻（T1）、手術(shù)開始后30min（T2）、手術(shù)結(jié)束后即刻（T3）、術(shù)后30min（T4）、送回病房前（T5）的鼻咽部溫度。記錄T0～T5的血壓值，比較兩組動(dòng)態(tài)血壓的變化。對(duì)兩組腦電雙譜指數(shù)持續(xù)麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測，腦電雙譜指數(shù)＞70代表患者蘇醒。觀察術(shù)后＜30min、30～60min、＞60min3個(gè)時(shí)間段蘇醒的例數(shù)。比較術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率。①寒戰(zhàn)：面部或頸部輕度肌束寒戰(zhàn)或心電圖有雜音為Ⅰ級(jí)，出現(xiàn)肢體1個(gè)肌群寒戰(zhàn)為Ⅱ級(jí)；全身不可控制的肌肉震顫為Ⅲ級(jí)［12］。②根據(jù)鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，Ⅰ級(jí)：輕度煩躁，間斷呻吟，吸痰刺激時(shí)肢體出現(xiàn)躁動(dòng)；Ⅱ級(jí)：無刺激時(shí)也出現(xiàn)躁動(dòng)，持續(xù)呻吟，需固定上肢；Ⅲ級(jí)：劇烈掙扎或高聲喊叫，試圖拔除安裝的引流管，須外力按壓肢體［13］。采用ABL90-Flex血?dú)夥治鰞x檢測血糖，血乳酸值，記錄T60、T2、T3及患者蘇醒后的血糖、血乳酸的變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料采用±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析，非正態(tài)分布采用。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)鼻咽部溫度及血壓變化比較

兩組體溫、血壓的時(shí)間、組間、交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），從數(shù)據(jù)看，研究組溫度和血壓波動(dòng)更小，見表1～表3。提示隨著手術(shù)時(shí)間的延長，使用加溫毯可有效緩解體溫下降和血壓的波動(dòng)。

2.2兩組術(shù)后蘇醒情況比較

兩組麻醉蘇醒情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；研究組術(shù)后30min內(nèi)蘇醒的人員比例多于對(duì)照組，見表4。

2.3兩組術(shù)后寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生情況比較

研究組寒戰(zhàn)、躁動(dòng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組寒戰(zhàn)及躁動(dòng)嚴(yán)重程度分布比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

2.4兩組不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血糖及血乳酸含量比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組動(dòng)脈血糖及血乳酸的時(shí)間、組間、交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從數(shù)據(jù)看，隨著手術(shù)時(shí)間的進(jìn)展，研究組各時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血糖及血乳酸含量較穩(wěn)定，變化的幅度較?。粚?duì)照組動(dòng)脈血糖及血乳酸含量明顯升高，波動(dòng)幅度大，見表6。提示使用加溫毯預(yù)防應(yīng)激反應(yīng)的效果越好，作用越明顯。

3討論

約有50%～70%的高齡前列腺電切患者會(huì)發(fā)生不同程度的低體溫。麻醉藥物擴(kuò)張血管的影響、術(shù)中持續(xù)的生理鹽水沖洗、截石位暴露的體表和周圍環(huán)境的氣流交換、輸液、手術(shù)時(shí)間、浸濕的衣褲等因素都會(huì)導(dǎo)致散熱增加，產(chǎn)熱不足出現(xiàn)低體溫［14］。臨床研究表明，低體溫可改變機(jī)體血流分布導(dǎo)致嚴(yán)重后果，增加心臟功能紊亂、延長手術(shù)時(shí)間及麻醉蘇醒期，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致室顫、呼吸抑制等并發(fā)癥［15-16］。圍術(shù)期預(yù)防低體溫的發(fā)生是保障手術(shù)患者安全管理的一項(xiàng)關(guān)鍵舉措，目前臨床上使用的充氣式加溫毯，將毯體覆蓋在患者的身體上，使用時(shí)吹送熱氣至毯中進(jìn)行加溫［17］。但限于手術(shù)位置的不同變換，充氣式加溫毯僅是覆蓋患者部分身體且不易固定加溫位置，與身體不能有效貼合而發(fā)生移位，影響術(shù)野暴露，降低保暖作用。設(shè)計(jì)成墊的加溫毯鋪在患者身下，使用時(shí)注入熱氣使毯體膨脹實(shí)現(xiàn)保暖的目的［18］。但是有些患者的體重限制導(dǎo)致難以充氣，使得充氣只能包圍身體周邊較少區(qū)域，身體接觸面積減少則達(dá)不到保溫效果，容易導(dǎo)致身體局部區(qū)域體溫較低造成組織缺血缺氧，而其他區(qū)域加溫過度出現(xiàn)燙傷的不良現(xiàn)象。

為了解決現(xiàn)存問題，設(shè)計(jì)使用了這款新型的可塑形、可折疊、可固定、可防水的加溫毯，其上下兩個(gè)充氣區(qū)可以全方位覆蓋患者全身；加溫毯兩側(cè)連接有固定帶，貼近患者身體側(cè)的加溫毯主體上安裝了若干個(gè)多向不干膠豎條，這兩者配合作用，使加溫毯主體更穩(wěn)妥地粘附于患者身體上，覆蓋區(qū)域更全面，保溫效果更好，使用中可自由拆卸，便于分離消毒。根據(jù)手術(shù)保溫區(qū)域的實(shí)際需要，可靈活折疊加溫毯部分毯體，避免妨礙手術(shù)區(qū)域的操作。翼毯下安裝溫度感應(yīng)裝置，便于醫(yī)護(hù)人員通過溫度測量儀監(jiān)測保溫毯的溫度，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。加溫毯上端的熱泵閥門設(shè)置于左右兩側(cè)，設(shè)置了風(fēng)量的多重控制，方便靈活選擇，且均設(shè)置有封閉蓋，防止妨礙治療措施的實(shí)施。特制的Y形螺紋送風(fēng)管道，可隨意拉伸彎曲，一端連接熱風(fēng)出口，另外兩端分別連接毯體兩側(cè)的充氣閥門，當(dāng)患者體溫過低，兩側(cè)可以同步加溫，使受熱更均勻，升溫效果更強(qiáng)。頭面部保溫是保障患者維持體溫穩(wěn)定的一個(gè)重要因素，本設(shè)計(jì)中覆蓋于患者頭面部的透明塑料包頭，拆卸靈活，通過互相契合的子母扣連接固定主體，在提高患者頭部溫度，保證圍術(shù)期保暖效果的基礎(chǔ)上，還可以及時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察患者頭面部病情變化。截石位體位中使用了自制護(hù)腿棉套，包含保暖層、防水層、加熱層和多氣孔等結(jié)構(gòu)，屏蔽了空氣的輻射和對(duì)流進(jìn)行主動(dòng)加溫，持續(xù)均勻地輸送適宜的溫暖氣體，縮小中心體溫與外周皮膚間的溫度梯度，減少麻醉誘導(dǎo)后的體溫再分布，有效緩解了圍術(shù)期體溫下降的幅度及時(shí)間。這種加溫方式提升患者皮膚溫度，有效阻止體溫向外周擴(kuò)散，減少機(jī)體熱量流失。保暖層與加熱層之間設(shè)有防水絕緣層，有效避免術(shù)中沖洗液滲透肢體保暖護(hù)套，導(dǎo)致加熱層接觸水體造成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果可以肯定新型加溫毯在前列腺電切手術(shù)老年患者中的應(yīng)用價(jià)值。但是由于所選材質(zhì)的局限性，塑料包頭的可塑形性尚欠缺，有望在以后的工作中持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，持續(xù)的圍術(shù)期體溫防護(hù)可有效改善機(jī)體缺氧情況和低體溫狀態(tài)，保障患者生命體征處于相對(duì)穩(wěn)定水平，減少低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率，縮短蘇醒時(shí)間，值得臨床推廣。

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（2021-08-22收稿）