依據(jù)Beers、STOPP和Strand分類法探討社區(qū)醫(yī)院老年多重用藥患者的用藥問題

［摘要］目的采用不同標準探討醫(yī)院多重用藥老年患者潛在不適當用藥（PIM）和藥物相關問題（DRPs）的發(fā)生率和具體問題。方法采用簡便抽樣法抽取2018年9月～2019年11月在北京市順義區(qū)空港醫(yī)院門診就診的100例年齡≥65歲的多重用藥患者，進行問卷調(diào)研，利用2019版Beers標準、2014版STOPP標準、Strand分類系統(tǒng)的DRPs評估方法分別對社區(qū)老年患者多重用藥問題進行評估。結果100例老年多重用藥患者中，根據(jù)2019版Beers標準審核出PIM發(fā)生率為32%，根據(jù)STOPP標準審核出PIM發(fā)生率為36%，DRPs的發(fā)生率為57%。結論本研究發(fā)現(xiàn)，采用不同評估方法評估老年人多重用藥人群的PIM與DRPs的發(fā)生率不同，本研究采用3種方法全面評估社區(qū)老年人多重用藥存在的問題，為后續(xù)干預老年人多重用藥問題提供方向。

［關鍵詞］多重用藥；潛在不適當用藥；社區(qū)

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.04.007

IdentificationofPotentialMedication-RelatedProblemsamongOlderPatientswith

PolypharmacyinCommunityHospitalsBasedonBeers，STOPP，andStrandCriteria

HuangQian1，ChenChangfeng1，YanSuying2，SuSu2**

1DepartmentofPharmacy，ShunyiAirportHospital，Beijing101318；2DepartmentofPharmacy，XuanwuHospital，CapitalMedicalUniversity，NationalClinicalResearchCenterforGeriatricDisorders，Beijing100053

**Correspondingauthor：SuSu，email：susu@xwhosp.org

［Abstract］ObjectiveToexploretheincidenceofpotentiallyinappropriatemedications（PIM）anddrug-relatedproblems（DRPs）inolderpatientswithpolypharmacybasedondifferentcriteria.MethodsAsimplesamplingmethodwasusedtoselect100patientsaged≥65yearswithpolypharmacywhowerehospitalizedinShunyiAirportHospitalfromSeptember2018toNovember2019forquestionnairesurvey.PIMswereidentifiedbythe2019Beerscriteriaandthe2014ScreeningToolofOlderPersons'Prescriptions（STOPP）criteria，andDRPswereidentifiedbytheStrandclassificationsystem.ResultsIn100olderpatientswithpolypharmacy，theincidenceofPIMswas32%accordingtothe2019Beerscriteria，and36%accordingtotheSTOPPcriteria，respectively.TheincidenceofDRPswas57%.ConclusionTheincidenceofPIMsandDRPsvarieswithdifferentcriteriainolderpatientswithpolypharmacy.Thisstudyprovidesideasforthemanagementofpolypharmacyinolderpatients.

［Keywords］Polypharmacy；Potentiallyinappropriatemedication；Community

老年人由于器官與生理功能逐漸減退，導致多病共存，經(jīng)常需要服用多種藥物，多重用藥的風險隨之加大，增加潛在不適當用藥（Potentiallyinappropriatemedication，PIM）的使用，產(chǎn)生藥物相關問題（Drug-relatedproblems，DRPs）［1-2］。為評估老年人的PIM，各國制定了眾多評價標準，以美國Beers標準和歐洲STOPP標準應用最為廣泛［3-4］。同時，藥物治療管理服務使用的Strand分類標準可從適應證、安全性、有效性、依從性方面評估老年人DRPs，也在藥學實踐中被廣泛應用［5］。不同標準評估的角度不同，具有各自的臨床價值。已有研究發(fā)現(xiàn)，門診老年人使用≥2個PIM（Beers標準評估）增加急診或住院發(fā)生風險［6］。老年人在出院時存在PIM（STOPP標準評估）增加計劃外再次入院風險［7］。目前我國關于老年人的PIM和DRPs的研究多集中在三級醫(yī)院，同時采用以上3種標準來評估社區(qū)老年多重用藥的研究未見報道［8-9］。本研究擬對本社區(qū)醫(yī)院老年多重用藥患者分別使用Beers標準、STOPP標準和Strand分類法進行評估，為推進基層老年多重用藥患者規(guī)范用藥提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

在2018年9月～2019年11月進行橫斷面研究，通過簡便抽樣法隨機選取北京市順義區(qū)空港醫(yī)院門診就診的老年人作為研究對象。納入標準：①年齡≥65歲；②至少被診斷為5種常見慢性病中的1種（高血壓、型糖尿病、冠心病、腦卒中和高脂血癥）；③長期服用≥5種的西藥，且超過4周。排除標準：①只服用中藥；②無法配合，不能簽署知情同意書。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院倫理委員會審批通過，并獲得北京市順義區(qū)空港醫(yī)院倫理備案，研究已在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號ChiCTR1800017339）?；颊呔炇鹬橥鈺?。調(diào)查的100例患者中男44例，女56例，年齡65～91歲，中位年齡72.75（67.78，79.83）歲；65～70歲37例，71～80歲38例，＞80歲25例；初中及以上學歷40例；離婚1例，喪偶20例，已婚79例；不吸煙48例，已戒煙1例，吸煙51例；飲酒9例；高血壓86例，高脂血癥71例，糖尿病63例，冠心病63例，腦卒中39例，其余常見共病為消化系統(tǒng)疾病26例、頸動脈狹窄22例、骨質(zhì)疏松22例、前列腺增生13例、慢性阻塞性肺疾病7例、非器質(zhì)性睡眠障礙7例、高尿酸血癥6例等。

1.2方法

收集醫(yī)療人口統(tǒng)計學信息（年齡、性別、婚姻狀況、文化程度等）、患病情況和當前藥物信息（用藥種類、劑量、服藥時間、不良反應）。進行血壓、心率、認知障礙及患者依從性測試。本研究根據(jù)2019版Beers標準和2014版STOPP標準分別評估PIM，根據(jù)Strand方法評估DRPS。

Beers標準［3］（2019版）從“老年人PIM、老年人與疾病或癥狀相關的PIM、老年人慎用藥物、老年人應避免的藥物相互作用和腎功能不全應避免或降低劑量的藥物”5種類型列表進行評估。由于無法獲得射血分數(shù)指標，以下內(nèi)容不能評估：非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥（地爾硫艸卓、維拉帕米）應避免用于射血分數(shù)降低的老年心力衰竭。

STOPP標準［4］（2014版），按系統(tǒng)分類分為13大類，共81條PIM，由于一些信息不能獲得，最終從STOPP標準中選擇了56%（45/81）進行PIM識別。

根據(jù)Strand分類法將藥物治療問題分為7類［5］。包括不必要的藥物治療、需要額外的藥物治療、無效藥物、劑量過低、劑量過高、藥物副作用、不依從。其中前6項的識別和分類是通過臨床藥劑師參考藥物包裝說明書和相關的治療指南進行的。藥物依從性評估根據(jù)患者或護理者報告，如果患者按照正確的劑量定期服用藥物，并根據(jù)他們對上述問題的回答（是/不是）按計劃服藥，則認定為無依從性問題。

進行DRPs評估時，重點評估高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病、腦卒中相關治療藥物，患者的血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等相關指標，且只評估通過問卷內(nèi)容能確定的DRPs。因DRPs評估具有一定的主觀因素，研究采取一系列措施減少主觀因素對DRPs評估結果的影響，包括規(guī)范評估人員資質(zhì)（均獲得美國藥物治療管理培訓證書）、統(tǒng)一培訓、標準化問卷規(guī)范評估結果，每例問卷均在多中心評估會上做正式評估，并由雙人互相核對結果。完成紙質(zhì)問卷采集信息后，研究者將原始數(shù)據(jù)錄入REDCAP系統(tǒng)（范德堡大學PaulHarris教授團隊自2004年開發(fā)，批準北京大學臨床研究所為其合法的授權用戶用于臨床研究，ParticipantID1032），并由本研究主要研究者對錄入質(zhì)量進行質(zhì)控。研究質(zhì)控由北京大學臨床研究所完成，包括首個病例現(xiàn)場訪談規(guī)范性質(zhì)控、數(shù)據(jù)錄入質(zhì)控、Beers、STOPP、MRP評估準確性質(zhì)控。

1.3統(tǒng)計學方法

應用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布計量資料采用±s表示，非正態(tài)分布計量資料采用M（Q25，Q75）表示，計數(shù)資料以例（%）表示。

2結果

2.1根據(jù)2019版Beers標準評估潛在不適宜用藥情況

根據(jù)2019版Beers標準，共有32例發(fā)生PIM（32.00%），涉及52例次。22例存在1種PIM，5例存在2種PIM，2例存在3種PIM，2例存在4種PIM，1例存在6種PIM。與藥物相關的PIM共23項（44.23%），與疾病狀態(tài)相關的PIM有6項（11.54%），應謹慎使用的藥物21項（40.38%），老年人應避免的藥物相互作用有2項（3.85%）。PIM主要是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物使用引起的，包括抗精神病藥、抗抑郁藥、非苯二氮艸卓類-苯二氮艸卓類受體激動劑等，見表1。

2.2根據(jù)2014版STOPP標準評估潛在不適宜用藥情況

根據(jù)STOPP標準，共有36例發(fā)生PIM（36%），涉及64例次。18例存在1項PIM，13例存在2項PIM，2例存在3項PIM，1例存在4項PIM，2例存在5項PIM。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和精神類藥物最多，其次為內(nèi)分泌系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，見表2。

2.3DRPs評估情況

評估DRPs，共有57例發(fā)生PIM（57%），涉及108例次。25例存在1項DPRs，22例存在2項DPRs，5例存在3項DPRs，1例存在4項DPRs，4例存在5項DPRS，見表3。

3討論

3.1三種標準檢出的PIM比較

陳張勇等運用2015版Beers標準對北京795例65歲以上社區(qū)老年患者用藥情況進行評估，按Beers評估PIM發(fā)生率為25.4%，2014版STOPP標準評估PIM為18.5%［10］。蘇甦等分析北京市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫2016年7～9月年齡≥65歲的506214例患者的數(shù)據(jù)，依據(jù)2015版Beers評估PIM發(fā)生率為38.07%［11］。彭楊等研究的三級醫(yī)院293例住院慢病患者的DPRs為45.05%［12］。本研究PIM和DRPs發(fā)生率高于既往研究的原因，①研究納入標準不同，既往研究的研究人群是服用至少1種西藥的老年人，本研究的研究人群是服用≥5種西藥（多重用藥）的老年人，多重用藥會增加PIM和DRPs的風險，導致PIM和DRPs的發(fā)生率高于既往研究［13-14］。②年齡越大、并發(fā)癥數(shù)量、用藥種數(shù)越多、依從性越差的患者更易發(fā)生DRPs，提示老年慢性病患者可能會出現(xiàn)忘記服藥、重復用藥、錯服藥物等情況均可導致DRPs的發(fā)生［15］。

從評估出的PIM和DRPs情況來看，主要均是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物使用引起的。國外兩標準相比較，STOPP準則檢出率更高，對于藥物間的不適宜聯(lián)用、適應證、超療程用藥均有檢出，內(nèi)容也更貼合臨床的用藥審核情況，能幫助患者減少潛在用藥風險。通過Strand分類法檢出的DRPs最多，原因是該方法只提供識別思路，未限定具體藥物，患者服藥種類越多，檢出的DRPs可能就越多。而Beers和STOPP均限定了具體種類藥物，患者服用的藥物并不在Beers或STOPP標準中，則不會被檢出，但不被檢出并不意味著患者的用藥不存在問題。因此，每種標準適應的人群有所側重，若患者服用了較多中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，則可使用Beers或STOPP標準評估不適宜，若患者服用的藥物多數(shù)為心血管藥物，則使用Strand分類法評估更合適。

3.2社區(qū)多重用藥老年人被處方PIM或DRPs的原因

隨著年齡增加，老年人常伴有失眠、焦慮、抑郁的情況發(fā)生，我國醫(yī)生一般會選擇藥物治療，而非心理或行為疏導的方式，導致一些中樞神經(jīng)系統(tǒng)PIM被開具，進而增加老年人認知功能受損、譫妄、跌倒、骨折和交通事故等風險［16］。

基層的醫(yī)師在給患者開具處方時，沒有充分評估患者的疾病進展，只是單純延續(xù)三級醫(yī)院的處方，造成了無適應證、超療程使用以及重復用藥的問題，如在無適應證使用甲鈷胺、硫酸亞鐵；在治療反流性食管炎或潰瘍疾病時，超出推薦期限（＞8周）使用雷尼替丁、奧美唑拉；經(jīng)皮冠狀動脈介入術后1年后仍聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷；重復使用氨氯地平和硝苯地平、重復使用勞拉西泮和佐匹克隆。

3.3應對措施

社區(qū)醫(yī)務工作者可結合本研究結果，以醫(yī)藥聯(lián)合的形式，共同評估社區(qū)老年多重用藥患者的PIM或DRPs，尤其需關注從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診到社區(qū)醫(yī)院的患者，在適應證、療程、重復用藥方面綜合評估，提高社區(qū)多重用藥老年人用藥合理性，改善治療結局。同時，可借助處方精簡方法幫助減少藥品品種，減輕患者用藥負擔。

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（2022-07-15收稿）