基于RBRVS的產(chǎn)婦順產(chǎn)分娩護(hù)理成本核算研究

汪次曼 于秀榮 黃俊芝 孫禮鵑

護(hù)理成本是醫(yī)療成本的重要組成部分,也是制定護(hù)理項(xiàng)目付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的依據(jù)。合理的護(hù)理成本核算可以幫助護(hù)理管理者進(jìn)行各項(xiàng)成本管理,從而使護(hù)理服務(wù)價(jià)值得到充分體現(xiàn)[1]。順產(chǎn)是胎兒經(jīng)陰道自然分娩,對(duì)產(chǎn)婦及胎兒均有利,近來(lái)社會(huì)層面及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均大力提倡順產(chǎn)[2]。助產(chǎn)服務(wù)作為一項(xiàng)技術(shù)性服務(wù),具有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、風(fēng)險(xiǎn)高、負(fù)荷強(qiáng)的特點(diǎn)[3],對(duì)其進(jìn)行合理的成本核算十分有必要。以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值系數(shù)(resource based relative value scale,RBRVS)[4]是以資源消耗為基礎(chǔ),以相對(duì)價(jià)值為尺度,根據(jù)醫(yī)護(hù)人員在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所消耗的資源成本,來(lái)客觀地測(cè)定其費(fèi)用,可以客觀評(píng)價(jià)科室和個(gè)人的工作量。標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)測(cè)量法[5]是公正客觀的計(jì)量化標(biāo)準(zhǔn),對(duì)企業(yè)管理工作有精確有效的助益。鑒于此,本研究采用RBRVS、標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)測(cè)定法及項(xiàng)目成本階梯分?jǐn)偡╗6]核算順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目助產(chǎn)服務(wù)實(shí)際成本,并與現(xiàn)行收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比,以期為制定科學(xué)、合理的產(chǎn)房助產(chǎn)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年11月-12月在山東省某三甲醫(yī)院采用順產(chǎn)方式分娩的126例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單胎妊娠,孕周37～42周;(2)選擇順產(chǎn)分娩;(3)知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具有剖宮產(chǎn)指征;(2)行會(huì)陰側(cè)切及會(huì)陰復(fù)雜裂傷;(3)存在妊娠合并癥及并發(fā)癥。其中,經(jīng)產(chǎn)婦45例,初產(chǎn)婦81例;年齡20～36歲,平均年齡(29.27±4.26)歲。

1.2 方法

1.2.1 確立順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目

順產(chǎn)過(guò)程是指產(chǎn)婦從規(guī)律宮縮至宮口開(kāi)全、胎兒從陰道自然娩出的過(guò)程。根據(jù)臨床調(diào)研、文獻(xiàn)查閱及專(zhuān)家咨詢(xún),擬定產(chǎn)房順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目,通過(guò)專(zhuān)家會(huì)議對(duì)護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行討論、修改及完善,最終確立觀察產(chǎn)程及宮縮、胎心監(jiān)護(hù)、無(wú)菌產(chǎn)臺(tái)及人員準(zhǔn)備、接生物品準(zhǔn)備、會(huì)陰消毒、飲食及心理護(hù)理、指導(dǎo)產(chǎn)婦用力、新生兒體位旋轉(zhuǎn)及娩出、新生兒氣道清理及窒息搶救、臍帶結(jié)扎、胎盤(pán)處理、會(huì)陰裂傷修補(bǔ)、新生兒特殊護(hù)理、分娩后器械物品清洗及整理、產(chǎn)后觀察、母嬰接觸及母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后出血搶救、產(chǎn)后護(hù)送母嬰回病房、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄19項(xiàng)產(chǎn)房順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目。

1.2.2 確立順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目成本構(gòu)成要素

采用項(xiàng)目成本階梯分?jǐn)偡╗6],將順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目成本劃分為直接成本(人力成本、設(shè)備折舊費(fèi)、材料成本)與間接成本(作業(yè)費(fèi)、行政管理費(fèi)、教學(xué)研究費(fèi))。直接成本通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研獲取,間接成本則根據(jù)測(cè)算公式進(jìn)行分?jǐn)傆?jì)算得出。

1.2.3 項(xiàng)目成本計(jì)算

1.2.3.1 直接成本

(1)人力成本(A)。根據(jù)RBRVS原理[4],人力成本=相對(duì)價(jià)值比率(RVU)× 貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)(CF)× 單個(gè)項(xiàng)目平均操作時(shí)間。對(duì)順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目人力成本的影響因素進(jìn)行分析,確定單個(gè)項(xiàng)目的護(hù)理相對(duì)價(jià)值比率,推算出RVU的貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù),測(cè)定單個(gè)項(xiàng)目護(hù)理操作時(shí)間。①確定順產(chǎn)人力成本影響因素。通過(guò)文獻(xiàn)查閱及臨床調(diào)研,得出順產(chǎn)人力成本影響因素包括技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度、助產(chǎn)士自身特征、產(chǎn)婦情況。②計(jì)算順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目RVU值。邀請(qǐng)專(zhuān)家采用Likert 5級(jí)評(píng)分法對(duì)順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目的各影響因素進(jìn)行賦值,利用累加法將順產(chǎn)項(xiàng)目影響因素賦值均分進(jìn)行累加,最終得到該項(xiàng)目的累加值。經(jīng)專(zhuān)家討論、論證,選定操作頻次多、操作難度及各影響因素賦值居中,且變異系數(shù)小的常見(jiàn)臨床護(hù)理操作項(xiàng)目為參照項(xiàng)目,計(jì)算出順產(chǎn)中單個(gè)護(hù)理項(xiàng)目的RVU值[4],即單項(xiàng)目RVU=順產(chǎn)單項(xiàng)目影響因素累加值/參照項(xiàng)目累加值。本研究選取靜脈輸液項(xiàng)目作為參照項(xiàng)目,采用專(zhuān)家函詢(xún)法對(duì)技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度、助產(chǎn)士自身特征及產(chǎn)婦情況5方面進(jìn)行賦值,賦值均分累加得出靜脈輸液項(xiàng)目的累加值為14.09。③確定貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)(CF)。CF為每個(gè)RVU值對(duì)應(yīng)折合的貨幣金額,即服務(wù)總費(fèi)用與護(hù)理服務(wù)工作量之間的比值關(guān)系。本研究通過(guò)調(diào)取醫(yī)院HIS系統(tǒng)中2021年1月-12月產(chǎn)房全部護(hù)理操作項(xiàng)目及其費(fèi)用,根據(jù)操作時(shí)間和頻次計(jì)算出護(hù)理總工作量;提取護(hù)理項(xiàng)目總費(fèi)用;通過(guò)計(jì)算護(hù)理項(xiàng)目總費(fèi)用與服務(wù)總量的比率,得出貨幣轉(zhuǎn)換系數(shù)[4]。④測(cè)定順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目操作時(shí)間。對(duì)126例產(chǎn)婦的順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行工時(shí)測(cè)定。自行設(shè)計(jì)順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目工時(shí)測(cè)定表,采用統(tǒng)一規(guī)格和型號(hào)計(jì)時(shí)器(多道電子秒表)對(duì)順產(chǎn)分娩護(hù)理項(xiàng)目進(jìn)行工時(shí)測(cè)定,選擇2名在產(chǎn)房工作10年以上的主管助產(chǎn)師為測(cè)量員,測(cè)量前均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)。(2)設(shè)備折舊費(fèi)(B)=(每月設(shè)備折舊金額/每月使用時(shí)間)× 每次使用時(shí)間(h),設(shè)備成本≥500元時(shí),按此公式計(jì)算,其中,每月設(shè)備折舊金額=購(gòu)買(mǎi)成本/預(yù)計(jì)使用年限/12個(gè)月;每月使用時(shí)間=每月工時(shí)×75%。若設(shè)備成本<500元,按使用次數(shù)折舊。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院實(shí)際情況,非醫(yī)療器械辦公設(shè)備按5年折舊,10萬(wàn)元以下的常規(guī)醫(yī)療設(shè)備按6年折舊,10萬(wàn)元及以上的按7年折舊[6]。(3)未計(jì)價(jià)材料成本(C)=材料含稅單價(jià)×用量[6]。(未計(jì)價(jià)材料成本是指護(hù)理項(xiàng)目中使用的未單獨(dú)計(jì)價(jià)收費(fèi)的材料)。

1.2.3.2 間接成本

(1)作業(yè)費(fèi)(D)=(人力成本 + 設(shè)備折舊費(fèi) + 材料成本)/(1-G)× G[6];其中,G為分?jǐn)傁禂?shù),為上年度醫(yī)院實(shí)際作業(yè)費(fèi)用占醫(yī)院實(shí)際總成本的比例[3],本研究按實(shí)際情況取值20%。作業(yè)費(fèi)常包含科室的消毒供應(yīng)費(fèi)、動(dòng)力費(fèi)、空調(diào)費(fèi)、儀器維修費(fèi)、水費(fèi)、電費(fèi)、被裝費(fèi)、洗滌費(fèi)、事務(wù)費(fèi)[7]。(2)行政管理費(fèi)(E)=(人力成本 + 設(shè)備折舊費(fèi) + 材料成本 + 作業(yè)費(fèi))×(3%～5%)[6];其中,3%～5%為分?jǐn)傁禂?shù),本研究根據(jù)實(shí)際情況取值4%。(3)教學(xué)研究費(fèi)(F)=(人力成本 + 設(shè)備折舊費(fèi) + 材料費(fèi) + 作業(yè)費(fèi))× 5%[6]。

1.2.4 計(jì)算核算項(xiàng)目的護(hù)理總成本

將護(hù)理項(xiàng)目成本構(gòu)成要素中的每個(gè)要素成本相加,得到核算項(xiàng)目的護(hù)理總成本[6],即單個(gè)核算項(xiàng)目護(hù)理總成本=A+B+C+D+E+F。

1.3 質(zhì)量控制

對(duì)不同年齡、職稱(chēng)助產(chǎn)士進(jìn)行19項(xiàng)順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目的工時(shí)測(cè)定,每項(xiàng)護(hù)理操作測(cè)量30次,取平均值[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目RVU值

順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目RVU值見(jiàn)表1。

表1 順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目操作用時(shí)及成本核算

2.2 順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目CF值

通過(guò)計(jì)算產(chǎn)房全部收費(fèi)護(hù)理項(xiàng)目總費(fèi)用與護(hù)理總工作量的比率得出順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目CF值為1.10。

2.3 順產(chǎn)護(hù)理操作用時(shí)、頻次及項(xiàng)目成本核算

順產(chǎn)護(hù)理操作總時(shí)間為(404.10±115.87)min,其中觀察產(chǎn)程及宮縮耗費(fèi)時(shí)間最長(zhǎng),為(165.08±48.20)min。順產(chǎn)分娩護(hù)理總成本為(1 216.61±357.68)元,其中人力成本為(759.92±219.62)元,占主要部分。見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 順產(chǎn)實(shí)際成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)存在差距

本研究顯示,順產(chǎn)分娩實(shí)際成本為(1216.61±357.68)元,而山東省省(部)屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格表中單胎順產(chǎn)接生收費(fèi)價(jià)格為800元[8],即實(shí)際收費(fèi)低于實(shí)際成本。造成實(shí)際成本與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距的原因,一方面隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[4],助產(chǎn)士服務(wù)范圍擴(kuò)大,從之前以保障母嬰安全為重點(diǎn)的護(hù)理項(xiàng)目擴(kuò)大到開(kāi)展導(dǎo)樂(lè)陪伴分娩、心理支持等全方位助產(chǎn)服務(wù)[9],助產(chǎn)士付出的無(wú)形勞動(dòng)增加,但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍停留在有形服務(wù)收費(fèi)上;另一方面,對(duì)助產(chǎn)服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性、技術(shù)性及風(fēng)險(xiǎn)性等方面的價(jià)值[2]未充分考慮,仍按普通護(hù)理項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)定價(jià)[10]。本研究采用RBRVS評(píng)估體系,在充分考慮助產(chǎn)人員為產(chǎn)婦提供每項(xiàng)服務(wù)時(shí)投入的工作強(qiáng)度、風(fēng)險(xiǎn)程度、知識(shí)技能等基礎(chǔ)上,賦予每個(gè)護(hù)理項(xiàng)目相應(yīng)的RVU值,在一定程度上反映該項(xiàng)目的技術(shù)性及風(fēng)險(xiǎn)性,如新生兒體位旋轉(zhuǎn)與娩出項(xiàng)目的RVU為1.79,幾乎是接生物品準(zhǔn)備項(xiàng)目的2倍( RVU為0.90),明確了不同護(hù)理項(xiàng)目之間操作的難易度,為護(hù)理管理者實(shí)現(xiàn)人力成本精細(xì)化管理提供依據(jù)[11]。本研究在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、專(zhuān)家訪談的基礎(chǔ)上,納入順產(chǎn)護(hù)理服務(wù)過(guò)程中操作頻次高、工作量大但未收費(fèi)的項(xiàng)目,如指導(dǎo)產(chǎn)婦用力、飲食及心理護(hù)理等,完善了順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目成本核算的內(nèi)容與范疇。因此,根據(jù)助產(chǎn)士實(shí)際勞動(dòng)付出進(jìn)行成本核算,是體現(xiàn)助產(chǎn)服務(wù)價(jià)值的關(guān)鍵點(diǎn),并為護(hù)理管理者合理分配助產(chǎn)人才及護(hù)理耗材等提供參考。

3.2 人力成本是順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目的主要成本

本研究顯示,順產(chǎn)平均人力成本為(759.92±219.62)元,超過(guò)總成本的一半,位居順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目成本首位。本研究結(jié)果與朱帶娣等[12-13]的研究結(jié)果一致,表明人力成本是順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目的主要成本。助產(chǎn)士作為護(hù)理隊(duì)伍中的特殊群體,需要保障母嬰雙方的安全,面臨的服務(wù)對(duì)象具有高度特殊性,因此,助產(chǎn)士相對(duì)于普通護(hù)理人員,需要具備更高的專(zhuān)業(yè)技能、理論知識(shí)及更好的生理、心理素質(zhì)[14],特別是在接生過(guò)程中,助產(chǎn)士將面臨產(chǎn)婦及胎兒情況變化快、預(yù)見(jiàn)性差等諸多挑戰(zhàn)[2],需要熟練掌握新生兒娩出困難、新生兒窒息搶救、產(chǎn)后大出血搶救、產(chǎn)道會(huì)陰復(fù)雜裂傷縫合等救助技術(shù)[15],對(duì)助產(chǎn)士的技術(shù)要求及應(yīng)急搶救能力要求極高,因此,培養(yǎng)具有核心勝任力、能獨(dú)立承擔(dān)接生任務(wù)的助產(chǎn)士需要付出大量的時(shí)間成本,而助產(chǎn)士作為順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目操作的主體,應(yīng)體現(xiàn)其勞動(dòng)價(jià)值?；赗BRVS 原理,本研究從順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等 方面綜合考慮順產(chǎn)分娩人力成本的影響因素,全面、客觀地反映助產(chǎn)服務(wù)過(guò)程中人力資源的耗費(fèi)情況及助產(chǎn)人員的真實(shí)勞動(dòng)價(jià)值,避免了僅將時(shí)間因素作為成本核算依據(jù)的片面性,具有重要的臨床價(jià)值和實(shí)際意義。

3.3 加強(qiáng)順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目成本核算,促進(jìn)助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)持續(xù)發(fā)展

本研究表明,順產(chǎn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際成本有一定差距,且收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)制定后,保持多年不變[10],沒(méi)有根據(jù)每年物價(jià)上漲水平等對(duì)項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行適時(shí)調(diào)整。由于受收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)限制,助產(chǎn)服務(wù)成本得不到有效回收,助產(chǎn)服務(wù)的價(jià)值得不到應(yīng)有體現(xiàn),導(dǎo)致部分助產(chǎn)士因付出與回報(bào)不成正比、職業(yè)認(rèn)同感低等而選擇主動(dòng)離職[16]或轉(zhuǎn)為不再?gòu)氖轮a(chǎn)服務(wù)的普通護(hù)理人員[17],導(dǎo)致原本短缺的助產(chǎn)人才流失更加嚴(yán)重,這與相關(guān)政策[1,18]中擴(kuò)大助產(chǎn)士隊(duì)伍、保障母嬰安全的建議相違背。助產(chǎn)服務(wù)作為一種技術(shù)性勞動(dòng)[19],其服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)體現(xiàn)出物質(zhì)消耗和腦力、體力勞動(dòng)消耗的價(jià)值總和,因此,加強(qiáng)順產(chǎn)護(hù)理成本核算研究,根據(jù)助產(chǎn)服務(wù)的勞動(dòng)付出和工作特點(diǎn)進(jìn)行合理定價(jià),充分體現(xiàn)服務(wù)價(jià)值,將有利于助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下的正常運(yùn)轉(zhuǎn),為短缺的助產(chǎn)服務(wù)資源提供發(fā)展動(dòng)力,促進(jìn)助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

綜上所述,通過(guò)RBRVS及項(xiàng)目成本階梯分?jǐn)偡▽?duì)產(chǎn)婦順產(chǎn)護(hù)理服務(wù)成本進(jìn)行核算研究,為順產(chǎn)護(hù)理項(xiàng)目的合理定價(jià)提供理論依據(jù)。本研究中基于RBRVS的順產(chǎn)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),充分體現(xiàn)助產(chǎn)操作項(xiàng)目的技術(shù)難度、風(fēng)險(xiǎn)程度、勞動(dòng)強(qiáng)度等,并根據(jù)物價(jià)上漲水平等對(duì)項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行適時(shí)調(diào)整,縮小成本與收費(fèi)的差距,從而穩(wěn)定助產(chǎn)人員隊(duì)伍,提升助產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量,促進(jìn)助產(chǎn)專(zhuān)業(yè)可持續(xù)發(fā)展。本研究不足之處為,僅納入1家三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu),研究結(jié)果存在一定的局限性,下一步可進(jìn)行多中心、大樣本的研究,進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果。