基于認(rèn)知適應(yīng)理論的健康教育對(duì)老年慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)恐懼的影響

張曉菲 孫 娟 宋方方 朱麗麗

運(yùn)動(dòng)恐懼是指因害怕活動(dòng)或身體鍛煉對(duì)機(jī)體產(chǎn)生傷害或再次損傷,而對(duì)身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種過(guò)度的、非理性的恐懼,是對(duì)痛苦經(jīng)歷的一種應(yīng)激反應(yīng)[1]。研究[2]顯示,運(yùn)動(dòng)恐懼是影響慢性病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)依從性的重要因素,且老年患者因?qū)ψ陨砩眢w狀況缺乏信心,運(yùn)動(dòng)恐懼表現(xiàn)得更為突出,老年慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)患者的運(yùn)動(dòng)恐懼發(fā)生率高達(dá)69%[3],嚴(yán)重影響其疾病康復(fù)進(jìn)程。認(rèn)知適應(yīng)理論(cognitive adaptation theory,CAT)指?jìng)€(gè)體對(duì)所處的情境和未來(lái)所具有的一種積極傾向心理,是個(gè)體應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷性體驗(yàn)的重要心理資源,其主要過(guò)程包括探究事件的意義、個(gè)體控制感及自我增強(qiáng)[4-5]。認(rèn)知適應(yīng)理論在癌癥領(lǐng)域的研究取得了較好的效果[6],但在老年CHF患者中的應(yīng)用研究較少。因此,本研究將基于認(rèn)知適應(yīng)理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年CHF患者中,探討其應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年1月-12月就診于鄭州市某三級(jí)醫(yī)院心血管內(nèi)科的92例老年CHF患者為研究對(duì)象,將2021年1月-6月入院的46例患者設(shè)為對(duì)照組,將2021年7月-12月入院的46例患者設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],疾病處于穩(wěn)定期;(2)年齡≥60歲;(3)心功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí),住院時(shí)間>3周;(4)運(yùn)動(dòng)恐懼得分>37分[7];(5)意識(shí)清楚,小學(xué)及以上文化程度,理解及溝通能力正常;(6)患者及其主要照顧者均知情同意,自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有認(rèn)知障礙或精神疾病;(2)合并惡性腫瘤或其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病;(3)長(zhǎng)期臥床、坐輪椅或患有其他嚴(yán)重影響行動(dòng)能力的疾病;(4)合并其他不適合運(yùn)動(dòng)干預(yù)的疾病。干預(yù)過(guò)程中對(duì)照組失訪3例,觀察組失訪2例,最終納入87例,對(duì)照組43例,觀察組44例完成本研究。2組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施心內(nèi)科常規(guī)護(hù)理。入院當(dāng)天與患者進(jìn)行溝通,同時(shí)認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴,了解患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的認(rèn)知,分析運(yùn)動(dòng)恐懼形成的原因,給予針對(duì)性的建議,并指導(dǎo)患者放松心情的小技巧,如聽(tīng)輕音樂(lè)、聽(tīng)相聲、呼吸調(diào)節(jié)、肌肉放松等,幫助患者改善不良情緒;同時(shí)鼓勵(lì)家屬多陪伴患者,在條件允許的情況下與患者一起運(yùn)動(dòng),并組織病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流等。出院當(dāng)天,再次強(qiáng)調(diào)疾病自我管理及運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要性,并告知患者門(mén)診復(fù)查時(shí)間、隨訪計(jì)劃及隨訪內(nèi)容。出院后,于門(mén)診復(fù)查時(shí)進(jìn)行面對(duì)面隨訪或采用電話、微信的方式進(jìn)行隨訪,每月隨訪1次,共隨訪3個(gè)月。觀察組實(shí)施基于認(rèn)知適應(yīng)理論的健康教育。

1.2.1 成立干預(yù)小組

小組成員共6名,其中心血管內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)1名,專科護(hù)齡≥10年,任小組組長(zhǎng),負(fù)責(zé)干預(yù)全程的督導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)管;心血管內(nèi)科主治醫(yī)生、臨床心理咨詢師、老年醫(yī)學(xué)科專家各1名,均具備5年以上相關(guān)?？婆R床工作經(jīng)驗(yàn),碩士及以上學(xué)歷,中級(jí)以上職稱,負(fù)責(zé)健康教育方案制定過(guò)程中相關(guān)專業(yè)知識(shí)的解答與質(zhì)量把控;心內(nèi)科責(zé)任護(hù)士2名,主管護(hù)師,本科及以上學(xué)歷,從事心血管內(nèi)科護(hù)理5年以上,負(fù)責(zé)干預(yù)方案的實(shí)施與資料收集。小組成員均接受基于認(rèn)知適應(yīng)理論的健康教育系統(tǒng)化培訓(xùn),考核合格后方可對(duì)患者實(shí)施干預(yù)。本研究以認(rèn)知適應(yīng)理論為理論指導(dǎo),研究小組查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析[8-9],并結(jié)合對(duì)10例老年CHF患者的半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果以及專家咨詢,制定老年CHF患者運(yùn)動(dòng)恐懼干預(yù)方案。

1.2.2 探究運(yùn)動(dòng)康復(fù)意義的干預(yù)

入院1～3 d內(nèi),小組成員與患者進(jìn)行深入溝通,了解患者文化程度、家庭狀況、心力衰竭疾病相關(guān)情況以及運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷等,引導(dǎo)患者主動(dòng)思考運(yùn)動(dòng)康復(fù)的意義。首先,營(yíng)造安靜、放松的環(huán)境,引導(dǎo)患者訴說(shuō)與疾病相關(guān)的故事,多采用誘導(dǎo)式提問(wèn),鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者講述過(guò)去因患心力衰竭而經(jīng)歷的痛苦事件或目前最擔(dān)心、最焦慮的事物。在講述過(guò)程中注意認(rèn)真傾聽(tīng),多與患者進(jìn)行眼神交流,捕捉患者感興趣的話題,運(yùn)用引申性提問(wèn)來(lái)引起患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的關(guān)注,引導(dǎo)患者圍繞運(yùn)動(dòng)康復(fù)主題進(jìn)行深入表達(dá)。其次,研究者運(yùn)用敘事技巧,引導(dǎo)患者自我反思,挖掘可能導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)恐懼的原因,如對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)認(rèn)知不足,短期內(nèi)未見(jiàn)明顯效果而缺乏堅(jiān)持,因自身年齡大、動(dòng)作緩慢而缺乏信心,或曾因運(yùn)動(dòng)而發(fā)生過(guò)跌倒、損傷等意外事件等。小組成員針對(duì)老年患者個(gè)體化情況實(shí)施有針對(duì)性地宣教。告知患者保證運(yùn)動(dòng)安全的要領(lǐng),進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)綜合考慮患者的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、興趣偏好及實(shí)際可操作性等。對(duì)認(rèn)知不足者,幫助糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知,幫助其建立正確的運(yùn)動(dòng)觀念;前期協(xié)助患者進(jìn)行簡(jiǎn)單、有趣味性的運(yùn)動(dòng)體驗(yàn),如交替轉(zhuǎn)腳踝、身體操等,2次/d,30 min/次,使其收獲運(yùn)動(dòng)康復(fù)的樂(lè)趣和益處。

1.2.3 獲得個(gè)體控制感的干預(yù)

入院2周內(nèi),每周進(jìn)行2次正念訓(xùn)練,每次30 min。通過(guò)正念訓(xùn)練[10],培養(yǎng)患者內(nèi)在力量,以獲得個(gè)體對(duì)自身疾病管理和日常生活的控制感和信心。主要包括為患者講解正念生活相關(guān)理念,并發(fā)放相關(guān)書(shū)籍或知識(shí)手冊(cè)。(1)正念呼吸練習(xí)。指導(dǎo)患者將呼吸作為唯一關(guān)注對(duì)象,注意觀察每次呼與吸變化過(guò)程及身體感受,杜絕一切雜念,使患者更關(guān)注自我。(2)正念飲食。采用“嚼黃瓜”實(shí)驗(yàn)[10],讓患者用心體驗(yàn)黃瓜在口中的變化及自身情緒起伏,引導(dǎo)患者描述黃瓜的顏色、形狀、氣味、味道及品嘗食物時(shí)愉悅的感受等[10]。(3)正念步行。囑患者住院期間在病房走廊或院內(nèi)戶外進(jìn)行緩慢步行,平靜呼吸,由家屬陪同,感受自身或照顧者步伐的節(jié)奏等。(4)正念冥想?；颊呷∈孢m坐位或臥位、閉上雙眼使注意力集中于全身,使身體處于放松狀態(tài),關(guān)注身體此時(shí)此刻的各種感覺(jué)。同時(shí)用心傾聽(tīng)并感受自己周?chē)沫h(huán)境,如聲音、光線或觸覺(jué)等。(5)身體掃描。于每次正念冥想后進(jìn)行,播放舒緩、明凈的輕音樂(lè),患者閉上雙眼,依次感受從足部、腿部直到頭頂?shù)热可眢w部位,不加壓制,直至感受到完全放松。每次練習(xí)后患者可將自身感受通過(guò)感恩日記的形式記錄下來(lái),從而增強(qiáng)患者內(nèi)心力量,強(qiáng)化對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)的掌控感。

1.2.4 自我增強(qiáng)的干預(yù)

住院第3周,根據(jù)患者情況及個(gè)人意愿制訂并落實(shí)個(gè)性化運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃,幫助患者建立運(yùn)動(dòng)周目標(biāo)及月目標(biāo)。將運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃制成表格的形式,實(shí)際目標(biāo)的制定以難度小、易實(shí)現(xiàn)為原則,患者每完成1項(xiàng)運(yùn)動(dòng)鍛煉后在相應(yīng)位置打“√”。邀請(qǐng)患者家屬進(jìn)行監(jiān)督和督促,對(duì)積極完成目標(biāo)者給予及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于目標(biāo)未按時(shí)完成者,與患者一起分析未完成的原因及解決辦法。同時(shí),邀請(qǐng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果較好的住院患者分享運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的心得體會(huì)及遇到困難如何克服的方法等。此外,鼓勵(lì)患者加入社區(qū)慢性病運(yùn)動(dòng)人群,可與同伴一起運(yùn)動(dòng)、交流,提高運(yùn)動(dòng)依從性和運(yùn)動(dòng)效果等。居家康復(fù)階段干預(yù)時(shí)間點(diǎn)為出院1個(gè)月末及出院3個(gè)月末,采用電話或微信進(jìn)行指導(dǎo)、督促、積極反饋等。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后,對(duì)2組以下指標(biāo)進(jìn)行比較。(1)運(yùn)動(dòng)恐懼水平。采用心臟病運(yùn)動(dòng)恐懼量表(tampa scale for kinesiophobia heart,TSK-Heart)進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表由B?ck等[11]編制,由雷夢(mèng)杰等[8]漢化。量表包括危險(xiǎn)感知、運(yùn)動(dòng)恐懼、運(yùn)動(dòng)回避、功能紊亂4個(gè)維度,共17個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別評(píng)1～4分,總分17～68分,得分>37分表示患者有明顯的運(yùn)動(dòng)恐懼。得分越高表示患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高。本研究中該量表的Cronbach′s α為0.821。(2)運(yùn)動(dòng)自我效能。采用運(yùn)動(dòng)自我效能量表(self-efficacy for exercise,SEE)進(jìn)行評(píng)估[12-13]。該量表由Resnick等[12]編制,Lee等[13]進(jìn)行漢化,黃蓉等[14]將其用于冠心病患者中,顯示該量表具有較好的內(nèi)部一致性,Cronbach′s α為0.960。量表包括9個(gè)條目,每個(gè)條目得分從 “沒(méi)什么信心”到“非常有信心”依次評(píng)0～10分?？偡忠?個(gè)條目得分的平均分計(jì)分,總得分0～10分。得分越高表示患者的運(yùn)動(dòng)信心越強(qiáng)。(3)應(yīng)對(duì)方式。采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ) 進(jìn)行評(píng)估。該問(wèn)卷由Feife等[15]編制,沈小紅等[16]漢化。問(wèn)卷包括屈服、面對(duì)、回避3個(gè)維度,共20個(gè)條目,分別計(jì)算各維度得分,得分最高的維度表示患者更傾向于該維度的應(yīng)對(duì)方式。干預(yù)3個(gè)月后的數(shù)據(jù),于患者來(lái)院復(fù)診時(shí)進(jìn)行收集,對(duì)未按時(shí)返院復(fù)診的患者,采用微信隨訪收集數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)分比較

干預(yù)前2組運(yùn)動(dòng)恐懼總分及各維度得分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后觀察組運(yùn)動(dòng)恐懼總分及各維度得分均低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組運(yùn)動(dòng)恐懼評(píng)分比較分)

2.2 2組運(yùn)動(dòng)自我效能評(píng)分比較

干預(yù)前2組運(yùn)動(dòng)自我效能得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)后觀察組運(yùn)動(dòng)自我效能得分高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組運(yùn)動(dòng)自我效能得分比較分)

2.3 2組醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式評(píng)分比較

干預(yù)前2組均為回避維度得分最高且得分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,干預(yù)后觀察組面對(duì)維度得分最高,且明顯高于對(duì)照組面對(duì)維度得分。見(jiàn)表4。

表4 2組醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式比較分)

3 討論

近年來(lái),運(yùn)動(dòng)康復(fù)被證明可作為慢性心力衰竭患者在臨床治療中的補(bǔ)充部分[17],但運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果主要依賴于患者的運(yùn)動(dòng)依從性。多項(xiàng)研究[18-19]顯示,慢性心力衰竭患者運(yùn)動(dòng)依從性不高,運(yùn)動(dòng)恐懼及運(yùn)動(dòng)自我效能低是其主要影響因素。本研究將基于認(rèn)知適應(yīng)理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于老年CHF患者中,干預(yù)后觀察組運(yùn)動(dòng)恐懼得分低于對(duì)照組,運(yùn)動(dòng)自我效能得分高于對(duì)照組,表明基于認(rèn)識(shí)適應(yīng)理論的護(hù)理干預(yù)可以緩解老年CHF患者的運(yùn)動(dòng)恐懼,提高患者的自我效能。分析原因可能為,心力衰竭患者多伴有呼吸困難、活動(dòng)耐力下降等痛苦經(jīng)歷,形成應(yīng)激源。加之患者對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)知識(shí)缺乏或存在錯(cuò)誤認(rèn)知,使患者對(duì)運(yùn)動(dòng)療效及疾病預(yù)后有明顯的擔(dān)憂,導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)恐懼水平較高。傳統(tǒng)的知識(shí)宣教,患者被動(dòng)接受宣教知識(shí),對(duì)患者正向刺激較弱,不能從根本上改變患者認(rèn)知。而認(rèn)知適應(yīng)理論強(qiáng)調(diào)在負(fù)面的應(yīng)激事件或情境中對(duì)個(gè)體心理的積極調(diào)適。通過(guò)引導(dǎo)患者探究康復(fù)運(yùn)動(dòng)的意義,幫助其重新建立對(duì)運(yùn)動(dòng)的內(nèi)在掌控感[19],提高患者的運(yùn)動(dòng)自我效能,在一定程度上降低了患者的運(yùn)動(dòng)恐懼水平。

醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)應(yīng)激性事件時(shí)為了減輕或避免壓力所采取的反應(yīng)方式。面對(duì)屬于積極的應(yīng)對(duì)方式,勇于和疾病斗爭(zhēng),有利于患者身心健康?；乇芘c屈服屬于消極的應(yīng)對(duì)方式,對(duì)患者健康行為具有消極影響[20]。本結(jié)果顯示,干預(yù)前2組的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中的回避維度得分最高,說(shuō)明老年CHF患者在運(yùn)動(dòng)康復(fù)事件上多采用回避的方式。這可能與老年CHF患者病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多及體力較差等有關(guān),使患者失去了積極運(yùn)動(dòng)的信心,往往聽(tīng)天由命、不主動(dòng)采取健康行為等[21]。干預(yù)3個(gè)月后,觀察組面對(duì)維度得分最高,且明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明基于認(rèn)識(shí)適應(yīng)理論的護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)患者積極面對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)。可能是由于本研究通過(guò)多樣化的信息支持及敘事訪談了解患者所經(jīng)歷的應(yīng)激事件及目前所擔(dān)憂、焦慮的事情,給予針對(duì)性的信息支持,使患者重新正視運(yùn)動(dòng)康復(fù)的意義及重要性。再者,通過(guò)正念訓(xùn)練,提高了患者的內(nèi)在動(dòng)機(jī),增加患者內(nèi)心力量,增強(qiáng)了其對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)的信心。提示臨床醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中可借鑒此干預(yù)方式,以促進(jìn)患者選擇積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病和運(yùn)動(dòng)康復(fù)。

綜上所述,基于認(rèn)知適應(yīng)理論的護(hù)理干預(yù)能夠降低老年CHF患者運(yùn)動(dòng)恐懼水平,提高其運(yùn)動(dòng)自我效能,促使其選擇積極的醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式,有利于提高其康復(fù)運(yùn)動(dòng)依從性。后期將擴(kuò)大研究人群,進(jìn)一步驗(yàn)證和完善方案,提高研究結(jié)果的可推廣性。