危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合柯式評估模型在護(hù)理本科生急救綜合能力培訓(xùn)中的應(yīng)用

劉盎，張燦玲，孫彥君，陶俊榮，宮開雪，孟麗紅

[山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）a.神經(jīng)內(nèi)科b.護(hù)理部c.呼吸內(nèi)科d.急診，山東 濟(jì)南 250014]

《護(hù)理學(xué)類專業(yè)教學(xué)質(zhì)量國家標(biāo)準(zhǔn)》[1]中明確要求：“護(hù)理本科畢業(yè)生應(yīng)具有配合急危重癥搶救和突發(fā)事件的應(yīng)急救護(hù)的初步能力”。因此，如何快速有效地提高實(shí)習(xí)護(hù)士的急救綜合能力，并對培訓(xùn)效果進(jìn)行科學(xué)的評價(jià)，是急診科臨床護(hù)理教學(xué)的重要任務(wù)。危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練（Kinken Yochi training，KYT）是以小組為單位開展的一項(xiàng)安全教育與訓(xùn)練活動，目的是有效辨識可能存在或已經(jīng)存在的安全隱患，預(yù)測和預(yù)防可能發(fā)生的事故，其實(shí)質(zhì)就是風(fēng)險(xiǎn)控制的一部分[2]?？率显u估模型由Kirkpatrick 教授提出，從學(xué)員反應(yīng)、學(xué)習(xí)、行為、結(jié)果4 個層次系統(tǒng)、全面、科學(xué)地評估培訓(xùn)效果[3]，強(qiáng)調(diào)上一輪培訓(xùn)評估結(jié)果是后一輪培訓(xùn)效果得以提升的基石和起點(diǎn)。本研究將危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合柯式評估模型應(yīng)用于急診科護(hù)理本科臨床教學(xué)中，旨在培養(yǎng)護(hù)生的急救思維，提高其急救能力，并取得了滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選取2022 年7 月18 日-11 月6 日在我院急診科實(shí)習(xí)的100 名護(hù)理本科生作為研究對象，其中男生16 名，女生84 名，年齡21～24 歲。按入科時(shí)間分為對照組和觀察組，2022 年7 月18 日-9 月11 日實(shí)習(xí)的50 名為對照組，2022 年9 月12 日-11 月6 日實(shí)習(xí)的50 名為觀察組。2 組護(hù)生均為全日制護(hù)理專業(yè)本科生，在急診科實(shí)習(xí)時(shí)間均為4 周。帶教老師由在急診工作年限5 年及以上、護(hù)師及以上職稱并且具有優(yōu)秀教學(xué)能力的護(hù)士擔(dān)任。2 組護(hù)生在年齡、性別、實(shí)習(xí)準(zhǔn)入成績等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2 組急診科實(shí)習(xí)護(hù)理本科生一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

1.2.1對照組 對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，由各組帶教老師一對一臨床帶教，實(shí)習(xí)期間由帶教老師隨時(shí)進(jìn)行床旁教學(xué)，每周1 次理論講座（內(nèi)容包括心肺腦復(fù)蘇、急性心肌梗死、急性中毒、創(chuàng)傷），每周1 次操作培訓(xùn)（內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇、電除顫、洗胃、止血包扎固定），實(shí)習(xí)最后1 周以小組為單位選擇臨床典型案例進(jìn)行護(hù)理查房。理論知識以集中授課為主，技能操作培訓(xùn)由帶教老師集中示教，實(shí)習(xí)生在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行小組練習(xí)。

1.2.2 觀察組 觀察組床旁教學(xué)和護(hù)理查房同對照組，但理論講座和操作培訓(xùn)采用危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練，培訓(xùn)每周1 次，具體如下。

1.2.2.1 組建危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練師資隊(duì)伍 參與危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練的臨床教師共4 名，包括護(hù)士長1 名、總帶教老師1 名、國家級和省級急診專科護(hù)士各1 名。實(shí)施培訓(xùn)前，護(hù)士長對參與教師集中進(jìn)行教學(xué)理念、教學(xué)任務(wù)和實(shí)施流程的培訓(xùn)，教師全部通過考核。

1.2.2.2 制作危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練模板 針對急診實(shí)際工作中的常見危險(xiǎn)問題，教學(xué)小組通過集體備課，共編制呼吸心跳驟停、急性心肌梗死、急性中毒、創(chuàng)傷4 個危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練案例。每個案例由培訓(xùn)小組根據(jù)臨床真實(shí)急救場景設(shè)計(jì)劇本進(jìn)行排練，包括心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器的使用、電除顫、洗胃、止血包扎固定等急救技術(shù)設(shè)計(jì)，并在搶救關(guān)鍵環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，埋藏“陷阱”。然后按照KYT 活動4 個步驟，討論教學(xué)方案，制作危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練模板（以呼吸心跳驟停為例，模板表2）。

表2 急診科實(shí)習(xí)護(hù)理本科生呼吸心跳驟停危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練模板

1.2.2.3 危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練方法 每周培訓(xùn)前帶教老師將危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練教學(xué)案例以及相關(guān)資料發(fā)給觀察組護(hù)生，包括病例資料、標(biāo)準(zhǔn)操作視頻、知識鏈接、臨床指南和專家共識等，讓護(hù)生提前預(yù)習(xí)。培訓(xùn)時(shí)，首先由教學(xué)小組成員按照腳本分角色扮演，模擬急救場景，包括事先設(shè)計(jì)的安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，如呼吸心跳驟停案例場景：設(shè)置胸外心臟按壓頻率及深度不正確、電極片粘貼位置影響患者除顫、除顫前未再次確認(rèn)室顫、未復(fù)述口頭醫(yī)囑、腎上腺素未間隔3～5 min 推注、氣道開放不到位、簡易呼吸器送氣量或頻率不正確等漏洞。然后按照危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練4 步法進(jìn)行培訓(xùn):（1）把握現(xiàn)狀。護(hù)生以小組為單位進(jìn)行討論，找出急救場景中的所有危險(xiǎn)因素，并想象、預(yù)測可能出現(xiàn)的后果，如其中一個危險(xiǎn)因素“由于胸外心臟按壓過深或過淺，可能導(dǎo)致肋骨骨折或無效按壓”。（2）追究本質(zhì)。應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，小組從第一步列舉的危險(xiǎn)點(diǎn)中，找出主要危險(xiǎn)點(diǎn)，并進(jìn)行根因分析，如“胸外心臟按壓過深或過淺”這一危險(xiǎn)點(diǎn)的根本原因是人員因素（技能不熟練）。（3）制定對策。針對要因，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，制定具體對策，如使用心肺復(fù)蘇模擬人控制器勤加練習(xí)，準(zhǔn)確控制按壓深度，使按壓至少5 cm的深度，但不超過6 cm。（4）設(shè)定目標(biāo)。設(shè)定小組成員共同確認(rèn)的評價(jià)目標(biāo)，如完成高質(zhì)量的CPR。每組選派1 名代表展示并匯報(bào)危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練記錄。最后由教師進(jìn)行總結(jié)及講評，歸納重點(diǎn)內(nèi)容，并進(jìn)行相關(guān)知識延伸。最后應(yīng)用練習(xí)，選擇一組護(hù)生進(jìn)行急救情景模擬演練，其他小組成員仔細(xì)觀看，然后按照危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練4 步法進(jìn)行練習(xí)。

1.3 評價(jià)方法出科前2 d，由2 名總帶教以柯式評估模型為指導(dǎo)，從反應(yīng)層、學(xué)習(xí)層、行為層和結(jié)果層4 個層面對護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)效果評價(jià)。（1）反應(yīng)層：采用急診科統(tǒng)一設(shè)計(jì)的滿意度問卷，于出科理論考試后當(dāng)場以問卷星形式發(fā)放，讓護(hù)生匿名填寫，當(dāng)場提交，評估兩組護(hù)生對急診科的帶教滿意度，包括培訓(xùn)內(nèi)容、教學(xué)方法、帶教師資、培訓(xùn)條件。（2）學(xué)習(xí)層：主要評估護(hù)生的出科理論知識和操作技能掌握程度。理論知識考核由急診科教學(xué)小組統(tǒng)一命題，主要考核急救護(hù)理學(xué)相關(guān)知識和每周培訓(xùn)重點(diǎn)，題型為單選和多選題，共100 分，2 組護(hù)生考題不同，但知識點(diǎn)和試題難度基本一致。操作技能考核設(shè)定臨床情景，護(hù)生根據(jù)情景所需的急救操作技術(shù)進(jìn)行模擬操作，2 名總帶教按照操作評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，共100 分。（3）行為層：采用薛晶晶[4]編制的護(hù)理本科實(shí)習(xí)生臨床急救能力評價(jià)自評表，該量表包括知識儲備、應(yīng)急處置能力、溝通協(xié)調(diào)能力、急救管理能力、個人素質(zhì)5 個維度、24 個條目。每個條目以0～10 分為區(qū)間的滿意度標(biāo)尺來評分，分值表示護(hù)生對自己急救能力實(shí)際情況的自我評價(jià)。該量表Cronbach α 系數(shù)為0.953。（4）結(jié)果層：通過護(hù)生在急診實(shí)習(xí)期間護(hù)理缺陷的發(fā)生率和帶教老師對護(hù)生的滿意度來進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組急診科實(shí)習(xí)護(hù)理本科生培訓(xùn)效果反應(yīng)層評價(jià) 觀察組護(hù)生對培訓(xùn)內(nèi)容和教學(xué)方法的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2 組急診科實(shí)習(xí)護(hù)理本科生對培訓(xùn)滿意度的比較（名，%）

2.2 2組急診科實(shí)習(xí)護(hù)理本科生培訓(xùn)效果學(xué)習(xí)層評價(jià) 觀察組護(hù)生理論成績、操作技能成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 2 組急診科實(shí)習(xí)護(hù)理本科生考核成績比較（±S，分）

表4 2 組急診科實(shí)習(xí)護(hù)理本科生考核成績比較（±S，分）

組別對照組觀察組n 50 50 tP理論成績87.16±2.99 92.06±2.94 8.263＜0.001操作技能成績89.24±4.62 92.22±3.62 3.590 0.001

2.3 2組急診科實(shí)習(xí)護(hù)理本科生培訓(xùn)效果行為層評價(jià) 除急救管理能力之外，觀察組護(hù)生臨床急救能力自評得分均明顯高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 2 組急診科實(shí)習(xí)護(hù)理本科生臨床急救能力自評得分比較（±S，分）

表5 2 組急診科實(shí)習(xí)護(hù)理本科生臨床急救能力自評得分比較（±S，分）

組別對照組觀察組n 50 50 tP知識儲備18.00±3.33 21.82±3.70 5.433＜0.001應(yīng)急處置能力70.30±8.05 74.42±9.64 2.320 0.022溝通協(xié)調(diào)能力20.08±4.93 23.32±4.73 3.548 0.001急救管理能力20.80±4.08 22.36±4.18 1.888 0.062個人素質(zhì)37.18±6.12 40.24±6.65 2.393 0.019總分166.36±25.65 182.16±20.32 3.414 0.001

2.4 2組急診科實(shí)習(xí)護(hù)理本科生培訓(xùn)效果結(jié)果層評價(jià) 觀察組護(hù)生護(hù)理缺陷發(fā)生率和對照組無明顯差異（P＞0.05），帶教老師滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 2 組急診科實(shí)習(xí)護(hù)理本科生培訓(xùn)效果結(jié)果層評價(jià)（名，%）

3 討論

3.1 危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練提高了護(hù)理本科生的急救理論和操作技能成績危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練可通過預(yù)測工作中存在的不安全因素，并采取積極措施進(jìn)行改善，從而確保護(hù)理安全[5]。而扎實(shí)的急救理論基礎(chǔ)和嫻熟的急救操作技能、嚴(yán)密的病情觀察和精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)識別是危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練的基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，觀察組采用危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練法提高了護(hù)生的考核成績（P＜0.05）。觀察組護(hù)生在急診科實(shí)習(xí)階段接受危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練，能認(rèn)識到急救過程中存在的各種危險(xiǎn)因素給患者造成的傷害，領(lǐng)悟到精準(zhǔn)急救的重要性，從而增強(qiáng)其學(xué)習(xí)積極性和主動性。同時(shí)，護(hù)生可在尋找危險(xiǎn)點(diǎn)、預(yù)測后果的過程中不斷查證資料、夯實(shí)基礎(chǔ)、強(qiáng)化知識，在制定對策和確定目標(biāo)的過程中，對照自身、規(guī)范技能。在小組急救演練時(shí)，以設(shè)計(jì)的急救情景為抓手，在有經(jīng)歷感的環(huán)境中，更加深了其對急救知識的理解和記憶，同時(shí)將多項(xiàng)急救技能融合到搶救過程中，護(hù)生在急救技能操作時(shí)可互相提醒和監(jiān)督，并在演練后根據(jù)其他小組成員的反饋進(jìn)行自我反省、規(guī)范操作。因此，危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練提高了護(hù)理本科生的急救理論知識和操作技能成績。

3.2 危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練有利于提升護(hù)理本科生的急救綜合能力本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)生的臨床急救能力總分以及知識儲備、應(yīng)急處置能力、溝通協(xié)調(diào)能力、個人素質(zhì)4 個維度得分明顯高于對照組（P＜0.05）。急診科是搶救患者生命的重要場所，護(hù)理本科生作為護(hù)理隊(duì)伍的后備力量，其角色不能是一名被動的執(zhí)行者，而是應(yīng)該具備一定的急救綜合能力，能夠在真實(shí)復(fù)雜的急救情境中，充分應(yīng)用所學(xué)到的知識，分析判斷并正確施救[6]。本研究在急診科臨床護(hù)理教學(xué)中采用危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練，教學(xué)小組成員通過急救情景模擬，融入臨床急救中的不安全因素，進(jìn)行現(xiàn)場演示，使培訓(xùn)更加直觀、真實(shí)，與臨床搶救有效貼合。護(hù)生通過尋找急救場景中存在的主要危險(xiǎn)點(diǎn)，提高了風(fēng)險(xiǎn)識別能力和警醒意識；而小組討論消除危險(xiǎn)因素策略的過程既提高了溝通與表達(dá)能力，又切實(shí)將策略轉(zhuǎn)化成實(shí)際技能和自覺行為[7]。最后由護(hù)生進(jìn)行的小組急救情景模擬訓(xùn)練具有仿真性和前瞻性，有助于護(hù)生樹立起“生命第一，時(shí)效為先”的急救意識，通過自我探索、訓(xùn)練、反思和修正，將課堂活動轉(zhuǎn)化為護(hù)生的自主行為活動[8]，培養(yǎng)病情觀察能力、應(yīng)急處置能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和搶救配合能力，促進(jìn)其急救綜合能力的提升[6]。帶教老師也反饋觀察組護(hù)生在急診實(shí)習(xí)時(shí)的急救意識、應(yīng)急反應(yīng)能力和搶救配合整體優(yōu)于對照組。

3.3 使用柯式評估模型評價(jià)培訓(xùn)效果較科學(xué)本研究采用柯氏評估模型對急診科護(hù)理本科生急救綜合能力的培訓(xùn)效果進(jìn)行評估，其中4 個層次的評估呈遞進(jìn)形式，由表及內(nèi)，由觀念到行為[9]。反應(yīng)層的評估主要是了解護(hù)生對培訓(xùn)的反應(yīng)，本研究觀察組護(hù)生對培訓(xùn)內(nèi)容和教學(xué)方法的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。學(xué)習(xí)層主要評估護(hù)生對培訓(xùn)相關(guān)知識和技能的掌握程度，本研究采用了理論考核和情景模擬操作考試。行為層評估主要是護(hù)生的自我評價(jià)，評估其在經(jīng)過培訓(xùn)后的行為改變，體現(xiàn)了培訓(xùn)的實(shí)用性[10]。本研究觀察組護(hù)生的臨床急救能力明顯高于對照組（P＜0.05），但急救管理維度得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這可能是由于護(hù)生管理環(huán)境、物品和病人的能力需要工作后逐漸培養(yǎng)。結(jié)果層是最高等級的評價(jià)，是對護(hù)生培訓(xùn)后個人受益和組織受益的提高程度進(jìn)行評價(jià)，本研究采用護(hù)理缺陷的發(fā)生率和帶教老師對護(hù)生的滿意度來進(jìn)行評估。表6 結(jié)果顯示，觀察組帶教老師滿意度明顯高于對照組（P＜0.05），但護(hù)理缺陷發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），這可能與實(shí)習(xí)生不能獨(dú)立進(jìn)行臨床操作，在院實(shí)習(xí)都有臨床帶教老師監(jiān)督指導(dǎo)有關(guān)?？傊?，柯式評估模型的4 個層次層層遞進(jìn)，從護(hù)生的主觀感受、理論和技能考核等表淺層面，進(jìn)一步延伸到急救綜合能力的評價(jià)，并最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全和個人價(jià)值。

4 結(jié)論

危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練結(jié)合柯式評估模型在急診護(hù)理本科生急救綜合能力培訓(xùn)活動中取得了較好的效果，既提高了護(hù)生的考核成績，又提升了急救綜合能力，值得在臨床護(hù)理教學(xué)中推廣應(yīng)用。但本研究對象只有本科生，范圍只局限于急診科，且行為層和結(jié)果層的評估內(nèi)容還不夠細(xì)化、全面，評估周期較短，因此下一步可針對不同學(xué)歷護(hù)生開展多中心大樣本量的研究，并進(jìn)一步細(xì)化、量化評估體系，延長評估周期，來確認(rèn)該教學(xué)法是否適合普遍性推廣。