1 例全胃切除術(shù)后聯(lián)合腹腔熱灌注化療并發(fā)淋巴漏病人的護(hù)理

劉 霄，周 靜，高云鶴，杜 婷，李 力

1.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心，北京 100853；2.中國(guó)人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

胃癌是全球范圍內(nèi)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第5 位，死亡率居第4 位[1]。目前，以根治性手術(shù)切除為主要治療手段，淋巴漏是胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥之一，淋巴漏的發(fā)生主要與腫瘤分期、感染、手術(shù)方式、術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、淋巴管異常有關(guān)。《局部進(jìn)展期胃癌規(guī)范化淋巴結(jié)清掃范圍中國(guó)專家共識(shí)（2022 版）》[2]指出，規(guī)范化的淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)的關(guān)鍵。為使根治性全胃切除術(shù)后生存獲益最大化，至少應(yīng)清掃12 枚淋巴結(jié)，廣泛淋巴結(jié)清掃與術(shù)后淋巴漏的發(fā)生率較高有關(guān)[3]。近年來(lái)，腹腔熱灌注在胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移中有較好的療效。腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC)是指通過(guò)將含化療藥物的灌注液加熱到治療溫度，灌注到腫瘤病人的腹腔內(nèi)維持一定的時(shí)間，以預(yù)防和治療腹膜轉(zhuǎn)移及其引起的惡性腹水的一種治療技術(shù)[4]。有研究報(bào)道，腹腔熱灌注的高溫治療與淋巴漏的發(fā)生有一定相關(guān)性[5]。淋巴漏一旦發(fā)生會(huì)導(dǎo)致病人丟失大量液體、長(zhǎng)鏈脂肪酸及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，病人會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下。且淋巴漏治療較為困難，病程長(zhǎng)，導(dǎo)致病人經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)重[6]，目前護(hù)理相關(guān)研究報(bào)道甚少，缺乏有效的工作經(jīng)驗(yàn)，給護(hù)理工作增加了難度。本研究回顧2020 年12 月13 日我科收治的1 例全胃切除術(shù)后聯(lián)合腹腔熱灌注化療并發(fā)淋巴漏病人的診療護(hù)理經(jīng)過(guò)，該病人淋巴液漏量累計(jì)80 230 mL，經(jīng)過(guò) 63 d 的精心護(hù)理，病人康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理實(shí)踐總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

病人張某，男性，42 歲，因“上腹部不適10 月余”，診斷為胃癌入院，入院查體：身高180 cm，體重75 kg，體質(zhì)指數(shù)23.1 kg/m2。體溫36.5 ℃，脈搏90/min，呼吸18/min，血 壓107/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，病人一般情況良好，心肺無(wú)異常。腹部平坦，臍部正常，無(wú)壓痛及反跳痛、肝脾肋下未觸及。腹部叩診呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，腹部振水陰性，肝臟叩擊痛陰性，聽(tīng)診腸鳴音正常，4/min，未聞及氣過(guò)水聲，直腸指診未見(jiàn)異常。輔助檢查：胃鏡檢查（2020 年8 月18 日）胃底小彎側(cè)可見(jiàn)一直徑約2.5 cm 腫物，質(zhì)脆，觸之易出血。胃體小彎側(cè)見(jiàn)黏膜結(jié)節(jié)樣改變，無(wú)糜爛、出血。病理檢查（2020年8月20日）：胃底小彎側(cè)腫物可疑低分化腺癌;胃體小彎側(cè)黏膜考慮中-低分化腺癌。入科時(shí)病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）評(píng)分為3分，既往有乙型肝炎病史，入院前行4 個(gè)周期的SOX 方案（替吉奧+奧沙利鉑）輔助化療，病人存在營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能低下的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

病人分別于2020年9月7日、2020年9月28日、2020年10 月22 日、2020 年11 月18 日行SOX 方案輔助化療，共4 個(gè)周期，2020 年12 月3 日復(fù)查腹部增強(qiáng)CT 提示：胃壁彌漫增厚，范圍明顯縮小，評(píng)估為部分緩解，建議行手術(shù)治療。2020 年12 月13 日病人收入我科，完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后，于2020 年12 月22 日在全身麻醉下行剖腹探查、全胃切除術(shù)、D2 淋巴結(jié)清掃術(shù)、食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)。隨后病人分別于12 月24 日、12 月26 日、12 月28 日行3 次腹腔熱灌注化療，化療方案為洛鉑+雷替曲塞，灌注溫度為43 ℃，灌注時(shí)間為60 min。2020 年12月30日病人進(jìn)流食后雙側(cè)腹腔引流液量突然增多，全天病人左側(cè)腹腔引流液量為2 000 mL，右側(cè)腹腔引流量為1 550 mL，顏色為乳白色，形狀呈乳糜狀，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示：乳糜定性實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，腹腔涂片蘇丹Ⅲ染色鏡檢見(jiàn)多量脂肪微球。病人主述腹部脹滿、呼吸困難、持續(xù)疼痛、惡心和嘔吐，給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。該病人淋巴漏治療期間給予禁食、營(yíng)養(yǎng)支持、輸注生長(zhǎng)抑素、補(bǔ)充白蛋白和局部放射治療等方法，病人于2021 年2 月13日痊愈出院，共住院63 d。隨訪6個(gè)月，恢復(fù)良好。在持續(xù)49 d 的淋巴漏病程中，淋巴液丟失總計(jì) 80 230 mL,最多達(dá)3 500 mL/d。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估腹腔引流液的顏色、性質(zhì)及量

腹腔引流液評(píng)估為早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和早期干預(yù)提供依據(jù)，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥和早期干預(yù)非常重要，護(hù)士在此期間發(fā)揮了重要作用。腹腔引流液可作為發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、胰瘺、吻合口瘺以及淋巴漏等并發(fā)癥的早期診斷工具，臨床護(hù)理工作中應(yīng)該科學(xué)地應(yīng)用腹腔引流識(shí)別卡，通過(guò)觀察腹腔引流液的顏色及性狀，及時(shí)判定并發(fā)癥的發(fā)生并及時(shí)處理[7]。目前，我科室應(yīng)用腹腔引流識(shí)別卡（見(jiàn)圖1），以腹腔引流液識(shí)別參考圖片為參考依據(jù)。腹腔引流識(shí)別卡由兩部分組成，引流液識(shí)別卡判斷符合率為87.70%，Kappa 值為0.54。

圖1 腹腔引流識(shí)別卡

2.1.1 病人淋巴漏發(fā)生后腹腔引流液顏色、性質(zhì)及量的變化

病人術(shù)后第1 天～第6 天腹腔引流液持續(xù)在30～300 mL，術(shù)后第7 天夜班護(hù)士在巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腹腔引流袋內(nèi)液量增多，約560 mL，呈淡紅色伴少量白色絮狀物，護(hù)士使用手電筒觀察液面有白色顆粒懸浮，同時(shí)通過(guò)腹腔引流識(shí)別卡進(jìn)行識(shí)別，高度懷疑淋巴漏，報(bào)告醫(yī)生后遵醫(yī)囑取雙側(cè)腹腔引流液樣本及行乳糜定性試驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果示：乳糜定性試驗(yàn)陽(yáng)性，腹腔涂片蘇丹Ⅲ染色鏡檢見(jiàn)多量脂肪微球，診斷為淋巴漏。病人腹腔引流量逐漸增多，術(shù)后第9天引流液量達(dá)3 500 mL，引流顏色呈乳白色。術(shù)后第25 天引流液量減少，顏色呈乳黃色。分析原因?yàn)榱馨吐┮饕毫俊㈩伾c病人飲食量及食入高脂食物有關(guān)。

2.1.2 淋巴漏病人腹腔引流管留置時(shí)間長(zhǎng)，嚴(yán)防感染

胃癌術(shù)后并發(fā)癥淋巴漏病程長(zhǎng)，腹腔引流管留置時(shí)間長(zhǎng)，因此，醫(yī)護(hù)人員換藥時(shí)應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，嚴(yán)格做好手衛(wèi)生和無(wú)菌操作，防止交叉感染和逆行感染。每日關(guān)注病人體溫變化，每周抽取淋巴液，做細(xì)菌、真菌涂片及培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。該病人在住院期間引流液涂片及培養(yǎng)均未出現(xiàn)陽(yáng)性。

2.2 采用營(yíng)養(yǎng)評(píng)定量表（PG-SGA）及血清清蛋白指標(biāo)評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況

PG-SGA 是一個(gè)簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、方便、有效、靈敏度及特異度均較高的復(fù)合評(píng)定工具，臨床可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不良的胃腸惡性腫瘤病人，采取針對(duì)性的治療及護(hù)理干預(yù)措施，從而改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況和臨床結(jié)局[8]。病人發(fā)生淋巴漏后第2 天由營(yíng)養(yǎng)支持專科護(hù)士對(duì)其進(jìn)行PG-SGA 評(píng)估，該問(wèn)卷包括兩大模塊，一是病人自評(píng)模塊（包括體重變化、進(jìn)食變化、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀、活動(dòng)及身體功能）；二是醫(yī)務(wù)人員評(píng)估模塊（包括疾病與營(yíng)養(yǎng)需求、代謝方面的需求、體格檢查），根據(jù)得分以A、B、C 3 級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，營(yíng)養(yǎng)良好為A 級(jí)，輕/中度營(yíng)養(yǎng)不良為B 級(jí)，重度營(yíng)養(yǎng)不良為C級(jí)。本例病人評(píng)分為9 分：體重下降為1 分，進(jìn)食情況為3 分，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)癥狀評(píng)分為3 分，活動(dòng)和身體功能為0 分，疾病與營(yíng)養(yǎng)需求為1 分，代謝方面需求為0 分，體格檢查為1 分，為重度營(yíng)養(yǎng)不良；根據(jù)PG-SGA 評(píng)定為重度營(yíng)養(yǎng)不良病人需立即實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療，并嚴(yán)格遵循營(yíng)養(yǎng)不良的治療五階梯治療原則[9]，給予病人個(gè)體化、精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

淋巴漏病人大量淋巴液的丟失導(dǎo)致血清清蛋白水平低，補(bǔ)充清蛋白是治療淋巴漏的有效方法之一。及時(shí)補(bǔ)充白蛋白制劑，至少應(yīng)維持在35 g/L 以上，必要時(shí)輸注血漿。本例病人術(shù)后第8 天，生化實(shí)驗(yàn)室檢查提示：血清清蛋白27.6 g/L、總蛋白47.4 g/L，請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診診斷為低蛋白血癥，建議持續(xù)監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)，動(dòng)態(tài)追蹤式補(bǔ)充白蛋白制劑。該病人淋巴漏期間血清清蛋白最低為20 g/L，多次給予白蛋白、新鮮血漿輸注治療。提高清蛋白水平能夠保證病人營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高免疫功能。

2.3 根據(jù)引流液量變化分期持續(xù)、動(dòng)態(tài)地制定營(yíng)養(yǎng)支持方案

根據(jù)前期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將病人引流量的變化分為高峰期、過(guò)渡期、緩解期、康復(fù)期，并制定個(gè)體化、精準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持方案（見(jiàn)圖2）。首先，明確病人每日熱量及蛋白質(zhì)目標(biāo)需求量，根據(jù)歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）臨床營(yíng)養(yǎng)指南推薦胃癌病人營(yíng)養(yǎng)攝入能量25～30 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.186 kJ），蛋白質(zhì)1.2～1.5 g/(kg·d)[9]，該病人的體重為75 kg，因病人處于圍術(shù)消耗期，故取推薦量最高值，計(jì)算出該病人每日目標(biāo)需求，熱量為2 250 kcal，蛋白質(zhì)為112.5 g，每日熱量及蛋白量達(dá)到目標(biāo)量的80%即為達(dá)標(biāo)。其次，根據(jù)精準(zhǔn)計(jì)算淋巴漏液量選擇營(yíng)養(yǎng)支持方式。正常情況下成人有2～4 L/d 淋巴液參與血液循環(huán)，飲食控制能夠通過(guò)減少小腸乳糜管的淋巴回流來(lái)減少淋巴液生成。每天少于500 mL 的淋巴漏采用低脂飲食進(jìn)行治療；每天 500～1 000 mL 使用低脂飲食或全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)；每天超過(guò)1 000 mL 使用TPN[10-11]。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)性制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案如下。

圖2 營(yíng)養(yǎng)支持方案

2.3.1 高峰期

引流液量達(dá)高峰2 000～3 500 mL/d，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)10 d。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案：禁食+TPN。絕對(duì)禁食7～10 d，減少淋巴液的產(chǎn)生和丟失，縮短漏口閉合時(shí)間。禁食狀態(tài)淋巴液流量為93 mL/min[12]，此階段病人饑餓感明顯，身體會(huì)排出大量虛汗伴有嘴周干燥、破皮、持續(xù)口渴無(wú)法緩解等癥狀，應(yīng)積極主動(dòng)、耐心向病人說(shuō)明禁食的目的及意義，并給予病人正向心理疏導(dǎo)，同時(shí)爭(zhēng)取家屬給予配合。針對(duì)病人皮膚問(wèn)題，護(hù)理過(guò)程中注意用溫水擦浴，每次清洗后均在皮膚表面涂凡士林加以保護(hù)，有效保護(hù)病人皮膚。TPN 輸注時(shí)需注意：1）輸液速度以每分鐘50～60 滴為宜，過(guò)快可加速淋巴漏液量；2）保護(hù)好外周靜脈,避免高滲透壓性藥物引起的輸液外滲發(fā)生，最好行中心靜脈置管；3）使脂肪乳與液體均勻混合，預(yù)防胰島素附著營(yíng)養(yǎng)袋壁導(dǎo)致未輸入引起低血糖及低血糖反應(yīng)。該病人術(shù)后第17 天腹腔引流2 150 mL，與術(shù)后第10 天引流量相比腹腔引流減少1 450 mL。證明干預(yù)有效,調(diào)整營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式。

2.3.2 過(guò)渡期

引流液量逐漸減少至501～1 500 mL/d，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)12 d。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案調(diào)整為：TPN＋部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（PEN）。腸外營(yíng)養(yǎng)支持：脂肪乳劑優(yōu)選中鏈甘油三酯，因?yàn)橹墟湼视腿ブ苯舆M(jìn)入門(mén)靜脈轉(zhuǎn)運(yùn)到肝，不經(jīng)過(guò)淋巴系統(tǒng),通過(guò)中鏈脂肪酸的攝入又可使淋巴液產(chǎn)生減少，從而降低淋巴液的量[13]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：采用口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式，口服選擇低脂高中鏈甘油三酯的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑，口服時(shí)注意：要遵循由少到多、由稀至濃的原則；穩(wěn)定后每次100 mL，每日5 次，早晚各1 次，三餐加服，觀察病人是否有腹痛、腹脹及胃腸道癥狀。術(shù)后第29 天腹腔引流液為1 450 mL，與術(shù)后第17 天引流量相比腹腔引流減少700 mL，顏色深黃色且量減少，證實(shí)干預(yù)有效，病人進(jìn)入恢復(fù)期，可適當(dāng)減少TPN的液體量。

2.3.3 緩解期

引流液量減少至101～500 mL/d，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)12 d。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案調(diào)整為：停用腸外營(yíng)養(yǎng)，膳食模式由無(wú)脂高蛋白飲食過(guò)渡至低脂高蛋白飲食。首先，進(jìn)食無(wú)脂高蛋白飲食。由于病人全胃切除術(shù)后胃容量受限，血清清蛋白低，不及時(shí)補(bǔ)充蛋白會(huì)出現(xiàn)低蛋白性水腫，甚至引發(fā)感染。但大量的飲食攝入會(huì)增加淋巴液的產(chǎn)生，因此給予病人進(jìn)食無(wú)脂高蛋白飲食，每日6 餐。該飲食口感差,病人難以接受,食欲下降,依從性差,針對(duì)這一問(wèn)題護(hù)士告知進(jìn)食目的，創(chuàng)造良好的就餐氛圍，鼓勵(lì)病人進(jìn)食；此外，通過(guò)改變食物造型及增加喂養(yǎng)次數(shù)，增加食物的顏色、種類及樣式，將食物調(diào)成稀糊狀,提高病人的進(jìn)食量。其次，進(jìn)食低脂高蛋白飲食。病人由10 g 逐步過(guò)渡到50 g 的脂肪含量食物，可以讓腸道更容易消化和吸收，有效地控制淋巴漏的量[14]。病人逐步完成全天總脂肪10 g（純素口腔半流，每日6餐）、全天總脂肪20 g(低脂口腔半流、每日6 餐)、全天總脂肪40 g（低脂半流、每日4 餐）、全天總脂肪50 g（低鹽低脂普食、每日4 餐）飲食。告知病人進(jìn)食時(shí)保持半坐臥位，飯后30 min 避免平躺；及時(shí)詢問(wèn)病人有無(wú)腹痛、腹脹、食管反流等不適，防止病人出現(xiàn)傾倒綜合征。術(shù)后第42 天該病人腹腔引流液為870 mL，與術(shù)后第29 天引流量相比腹腔引流減少580 mL，顏色淺黃且量減少，證實(shí)干預(yù)有效。

2.3.4 康復(fù)期

引流液量減少至0～100 mL，持續(xù)時(shí)長(zhǎng)15 d。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案調(diào)整為：低脂低鈉高蛋白飲食。病人進(jìn)食低脂低鈉高蛋白飲食。三餐中每餐主食可限制在100 g以內(nèi)，副食以豆制品、精瘦肉、蔬菜為主，禁飲牛奶、肉湯。詳細(xì)列出常見(jiàn)食物中脂肪含量高的食物，強(qiáng)調(diào)減少此類食物攝入，嚴(yán)格遵循飲食清單選擇食物，積極配合飲食管理。病人胃切除術(shù)后存在能量攝入儲(chǔ)備不足的可能，因此每次在飲食中添加50 g 麥芽糊精來(lái)增加熱量[13]。護(hù)士定時(shí)檢查病人飲食情況，給出評(píng)價(jià)與建議，提高病人飲食治療依從性。在飲食管理期間，病人引流液量有小幅度的增加，與病人自我飲食管理能力不足有關(guān)。術(shù)后第56天病人全天腹腔引流量為85 mL，與術(shù)后第43 天引流量相比腹腔引流減少785 mL，顏色清亮且量減少，證實(shí)干預(yù)有效。

2.4 正念呼吸療法與疾病教育相結(jié)合，有效緩解病人心理壓力

每日大量的淋巴液滲出給病人帶來(lái)嚴(yán)重的生理、心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，全程靶向心理疏導(dǎo)，以提升病人的自信心，減輕負(fù)性情緒。首先，與病人及其家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，了解病人現(xiàn)況，講解疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與診療計(jì)劃，讓其對(duì)疾病有科學(xué)、合理的認(rèn)識(shí)，增加康復(fù)的信心。其次，采用正念呼吸療法緩解病人焦慮，正念呼吸療法具體方法：保持環(huán)境安靜，讓病人在引導(dǎo)語(yǔ)的指引下閉眼、集中精力，緩慢進(jìn)行深呼吸，讓意識(shí)游走于身體各個(gè)部位，逐一放松肢體。深呼吸的方式采用平衡呼吸法，即病人選用舒服的姿勢(shì)，吸氣時(shí)病人由1 數(shù)到4，呼氣時(shí)再由1 數(shù)到4，待其適應(yīng)后可繼續(xù)放慢呼吸，數(shù)字可繼續(xù)數(shù)到6 或8[15]，每天鍛煉2 次，每次15 min。幫助病人充分掌握正念減壓療法，引導(dǎo)病人將訓(xùn)練內(nèi)容融入正常的生活，通過(guò)自我訓(xùn)練的方式進(jìn)一步緩解自身情緒的壓力。

3 小結(jié)

胃癌根治術(shù)后聯(lián)合腹腔熱灌注化療后并發(fā)淋巴漏在臨床少見(jiàn)，但其病程長(zhǎng)，治療難度大，給病人身體及心理均帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)，早期干預(yù)、精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)病人病情恢復(fù)至關(guān)重要。臨床護(hù)理應(yīng)及時(shí)觀察腹腔引流液顏色、性質(zhì)及量；運(yùn)用血清清蛋白、PG-SGA 評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)；根據(jù)引流液量變化分期持續(xù)、動(dòng)態(tài)地制定營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況；正念呼吸療法與疾病教育相結(jié)合，有效緩解病人心理壓力。