護士與照顧者共管模式在居家康復老年腦卒中病人中的應用

王 雪，孫 婧，柳艷麗

南陽市第二人民醫(yī)院，河南 473012

腦卒中是高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的慢性病[1]。我國現階段受制于傳統(tǒng)文化、社會醫(yī)療環(huán)境與經濟條件，病人在度過了急性期之后，大部分腦卒中病人需要回歸家庭繼續(xù)康復治療[2]。跌倒是康復期的常見并發(fā)癥之一。有調查研究表明，腦卒中病人在康復期發(fā)生跌倒的概率高達14%～39%[3]，而在出院后的半年時間又是跌倒的高發(fā)期，有超過70%的跌倒在這一時期發(fā)生[4-5]。跌倒不僅會給老年病人帶來嚴重的身體損傷[6]，而且會導致病人的心理恐懼[7]，進而使病人對肢體活動失去信心，不利于病人的康復和預后。切實有效防范居家康復期老年病人跌倒是減輕病人負擔、提高生活質量的必然要求[8]。共管模式是指在病人的治療康復過程中通過整合醫(yī)療系統(tǒng)，組建由各相關學科專家組成的協作團隊，利用良好的專業(yè)技能和豐富的臨床經驗為病人提供優(yōu)質、專業(yè)的醫(yī)護服務，實現醫(yī)、護、患的實時互動和醫(yī)療資源的高效利用，達到治療效果的最大化[9]。目前，國內共管模式大多數是通過醫(yī)護人員共同管理并對病人進行隨訪干預的方式進行，而照顧者較少被納入管理系統(tǒng)中，其角色職能難以得到充分顯現。事實上，在回歸家庭康復過程中，照顧者在跌倒預防與康復管理中扮演很重要的角色，其照護態(tài)度和方式都會對病人的生活質量及預后產生重大影響[10]。本研究在傳統(tǒng)共管模式的基礎上，擴大了共管的范圍，將照顧者納入護患管理主體中，旨在構建起以護士為主導的醫(yī)生、護士、照護者、病人四位一體的防跌倒聯合管理系統(tǒng)，充分發(fā)揮團體照護的效能，最大限度減少跌倒的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2021 年1 月—2021 年12 月南陽市第二人民醫(yī)院神經內科出院的100 例老年腦卒中病人及其照顧者為研究對象，按照隨機數字表法隨機分為干預組與對照組各50例。病人納入標準：年齡≥60歲，首次發(fā)病且符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準[11]，經過顱腦CT 或磁共振成像（MRI）確診；出院時功能獨立性量表（FIM）評分≥50 分，存在一定的肢體功能障礙；居家期間半年時間內有固定的照顧者；病人居住地距離醫(yī)院≤20 km。排除標準：失訪或者中途退出；有精神病史或嚴重意識障礙，影響正常溝通交流；合并嚴重肝、腎、肺疾病以及心力衰竭、惡性腫瘤；出院后在社區(qū)或康復機構接受治療；病情不穩(wěn)定有加重傾向。照顧者納入標準：年齡≥18 歲，認知功能正常，溝通交流無障礙；小學及以上文化程度，會熟練使用移動智能設備；身體健康，無嚴重慢性病影響照護工作；能夠固定作為照顧者連續(xù)≥6 個月。照顧者排除標準：不愿意參加和配合本研究；未完成研究而退出；照顧者在照顧期間發(fā)生重大疾病或應激事件。本研究符合赫爾辛基宣言，病人及照顧者均自愿接受本次干預，簽署知情同意書，并已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 實施前準備

1.2.1 人員配置

成立由護士長、責任護士、研究者共9 人組成的核心共管團隊，要求成員具有?？埔陨蠈W歷，有6 年以上康復科、老年科或神經內科的工作經驗，具備較強的應變能力和溝通能力。下轄5 個共管照護小組，小組由1名責任護士和8～10 名病人照顧者組成。責任護士作為病人、照顧者與多學科醫(yī)療團隊的聯絡者、協調者，負責病人健康檔案的記錄完善、對干預對象進行訪視、對照顧者和病人進行培訓及日?？祻椭笇АＵ疹櫿弑O(jiān)督病人執(zhí)行康復計劃，協助病人運動鍛煉，進行必要的心理疏導，與責任護士共同做好病人的防跌倒安全管理并做好記錄。護士長負責全程監(jiān)督指導。成立由神經內科、康復科、老年科醫(yī)師以及藥劑師、心理健康師共5 人組成的醫(yī)師團隊，要求中級以上職稱、有6 年以上臨床工作經驗，負責病人的病情評估、為病人制定個體化的康復訓練方案、定期遠程會診等。

1.2.2 崗前培訓

聘請專家對核心共管團隊成員進行為期1 周的專業(yè)指導和培訓，了解此次干預的目的、團隊成員各自的職責分工、工作流程、注意事項。掌握老年病人居家康復訓練方法、照護技能等。培訓完畢經考核合格方可參加共管照護服務。實行隨訪工作責任制，確保干預研究按計劃進行。

1.2.3 病人的出院健康評估

建立老年病人居家康復健康檔案，由醫(yī)師團隊為每例符合出院條件的病人進行健康評估。使用Morse跌倒評估量表（Morse Fall Scale，MFS）進行跌倒風險評估，使用FIM 評定病人的肢體功能恢復情況，為病人制定個性化的居家康復鍛煉計劃和跌倒預防指導方案。向病人發(fā)放《老年人跌倒干預技術指南》。編制病人及照顧者一般資料統(tǒng)計表，制作共管照護路徑的《日?？祻陀柧毷謨浴凡∪税?、照顧者版及《護理人員專用隨訪手冊》，指導病人做好手冊記錄。建立QQ 群和微信群用于健康信息推送、病友心得交流及疑難問題的解答。

1.3 干預方法

1.3.1 對照組

病人在出院時接受居家常規(guī)康復運動培訓、健康宣教和防跌倒告知，并對病人宣講腦卒中并發(fā)癥危險因素和甄別處置方法，提醒病人遇到問題及時與護士聯系。護士在病人出院后的第1 周行上門隨訪，對病人的居家環(huán)境進行評估，指導病人家屬進行環(huán)境安全改造，及時解除環(huán)境中的危險因素。以后每個月電話隨訪1 次。

1.3.2 干預組

實行護士和照顧者共管照護模式，核心共管團隊依據病人出院時的健康評估制定共管照護計劃，強化病人肢體功能運動訓練。具體方法和措施見表1。

表1 護士與照顧者共管照護模式干預措施

1.4 評估指標和判定標準

兩組均觀察6 個月。研究者于病人出院后第3 個月末及第6 個月末上門使用FIM 量表、FES-I 量表測定兩組病人的肢體運動功能和跌倒效能，使用自制問卷及照顧者記錄出院6 個月內兩組病人的跌倒次數、跌倒分級及跌倒原因。問卷由病人本人或者照顧者填寫，不清楚的地方由研究者以通用解釋語指導。問卷填寫完畢核對無誤后即刻收回。

1.4.1 功能獨立性

病人的運動功能及干預前后的肢體活動能力采用FIM 評定。該量表包含運動功能（自理能力、括約肌控制、轉移和行走）和認知功能（交流和社會認知）共計18 項，每項1～7 分，總分18～126 分。得分越高表示日常生活活動能力越強，獨立性越高。

1.4.2 病人跌倒效能

采用中文版國際跌倒效能量表（the Falls Efficacy Scale International，FES-I）進 行 測 評。該 量 表 是 由FES 量表發(fā)展而來，最早是Tinetti 等[12]研制，經我國學者郭啟云等[13]對英文版進行漢化，在國內病人中測試的Cronbach's α 系數為0.921，分半信度系數為0.914，信效度良好。量表有2 個維度、16 個條目，采用Likert 4 級評分法，從“非常擔心”到“完全不擔心”依次計分1～4 分，總分值為16～64 分，得分越高，表明照顧者對病人完成活動時不發(fā)生跌倒的信心越強，跌倒效能越高。

1.4.3 病人出院6 個月內跌倒次數

依據《中國老年人跌倒風險評估專家共識（草案）》[14]統(tǒng)計兩組病人在出院后6 個月內的跌倒次數及跌倒事件的發(fā)生率。跌倒1 級：病人跌倒之后出現輕微損傷，需接受輕微治療或是無需治療；2 級：跌倒后出現損傷，需接受包扎等醫(yī)療處理；3 級：病人跌倒后出現骨折、意識喪失等情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

收集數據使用Excel 2016 進行雙人核對錄入。采用SPSS 25.0 進行統(tǒng)計學分析，定性資料采用例數、百分比（%）描述，比較采用χ2檢驗或者Fisher 確切概率法，等級資料采用 Mann-Whitney 秩和檢驗；符合正態(tài)分布且方差齊的定量資料采用均數±標準差（±s）描述，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布或方差不齊的定量資料采用中位數、四分位數[M(Q1，Q3)]描述，采用兩獨立樣本的非參數檢驗；組內各時間點比較采用重復測量方差分析，以雙側P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人及照顧者的一般資料

完成所有結果評價的病人為95 例，其中干預組48例，對照組47 例。期間先后有2 例退出，2 例失去聯系，1 例其他原因死亡。兩組病人的性別、年齡、腦卒中分型、合并慢性病、住院時間、照顧者身份、照顧者文化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表2。

表2 兩組老年腦卒中病人及照顧者基本資料比較

2.2 兩組病人干預前后FIM 評分比較

兩組病人FIM 得分時間效應、組間效應差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且FIM 評分隨時間變化而變化；兩組干預因素與時間因素存在交互作用（P＜0.01）。在控制了干預因素的情況下，簡單效應的組內各時間點兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；在控制了時間因素情況下進行組間比較，顯示兩組在出院時差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院3 個月、出院6 個月時差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病人干預前后FIM評分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人干預前后FIM評分比較（±s）單位：分

注：F 時間=724.181,P＜0.001；F 組間=4.970，P＜0.028；F 交互=94.020，P＜0.001。兩組組內各時間點兩兩比較，P出院時與出院3個月＜0.001,P出院時與出院6個月＜0.001,P出院3個月與出院6個月＜0.001;主效應比較采用Greenhouse-Geisser 修正檢驗，簡單效應比較采用SIDAK 法。

組別對照組干預組P例數47 48出院時81.36±13.78 81.42±13.36 0.984出院3 個月86.11±13.64 92.15±12.89 0.029出院6 個月91.94±13.32 103.92±13.37＜0.001

2.3 兩組病人干預前后FES-I 評分比較

兩組病人FES-I得分時間效應、組間效應差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且FES-I 評分隨時間變化而增加；兩組干預因素與時間因素存在交互作用（P＜0.05）。在控制了干預因素的情況下，簡單效應的組內各時間點兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；在控制了時間因素情況下進行組間比較，顯示兩組在出院時差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），出院3 個月、出院6 個月時差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組病人FES-I 評分比較（±s）單位：分

表4 兩組病人FES-I 評分比較（±s）單位：分

注：F時間=57.388,P＜0.001；F=4.820，P=0.031；F交互=3.685，P=0.048；兩組組內各時間點兩兩比較，P出院時與出院3個月=0.033,P出院時與出院6個月＜0.001,P出院3個月與出院6個月＜0.001；主效應比較采用Greenhouse-Geisser 修正檢驗，簡單效應比較采用SIDAK 法。

組別對照組干預組P出院6 個月49.98±7.11 53.52±6.28 0.012例數47 48出院時45.38±5.28 45.85±5.16 0.661出院3 個月47.26±5.16 49.69±5.28 0.026

2.4 兩組病人干預前后跌倒次數比較

對照組病人在出院6 個月內的跌倒次數為10 次，其 中8 人 跌 倒1 次，1 人 跌 倒2 次；跌 倒1 級5 次，跌 倒2級4 次，跌倒3 級1 次；踏空4 次，絆倒3 次，滑倒2 次，墜床1 次。干預組病人在出院6 個月內的跌倒次數為2次，跌倒1 級1 次，跌倒2 級1 次，均為踏空所致。兩組病人跌倒次數比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組病人跌倒發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

腦卒中病人以老年人居多，老年病人由于肌力下降、關節(jié)活動受限及平衡能力、肢體活動能力不同程度喪失，更易發(fā)生跌倒[15-17]。消除跌倒風險、提升防跌倒意識、強化防跌倒的執(zhí)行力是降低跌倒發(fā)生率的關鍵?；貧w家庭之后的老年腦卒中病人由于缺少獨立性而需要照顧者的長期照護。作為病人社會支持的提供者，照顧者在跌倒預防與康復管理中起到非常重要的作用[18-19]。

以往在院外的康復治療中，比較普遍的做法是延續(xù)性護理診療，但由于醫(yī)院人力成本及醫(yī)療資源緊張等原因，這種模式在實踐中也面臨執(zhí)行力不足的難題[20]。比如照顧者難以對病人的康復鍛煉及日常的行為做到有效監(jiān)督，對于病人的遵醫(yī)行為執(zhí)行是否到位，病人所需信息溝通不暢等問題，常規(guī)的口頭健康教育難以引起照顧者和病人的足夠重視[21]。本研究突出特色是將照顧者納入共管模式，與責任護士一起參與病人居家康復管理，同時以醫(yī)療團隊做后盾，強化醫(yī)護、照顧者與病人的互動，在病人日常康復中實現信息相互反饋、技術相互協調、情感相互溝通、決策相互探討，塑造形成更為科學的居家康復形式，病人的自我效能感增強，家庭社會角色感重塑，提高了自我鍛煉的主動性和積極性，對于病人后期康復具有長遠意義。本研究結果表明，病人的日?；顒幽芰υ鰪?，預防跌倒的信心增加，跌倒次數在干預周期內顯著降低。分析原因可能有以下幾個方面。第一，全面的信息支持增強了病人的跌倒預防意識。出院后的老年腦卒中病人及照顧者存在的共性問題就是照護知識和自我康復訓練技能的不足[22]。在護士與照顧者共管照護模式中，通過QQ 群、微信群和騰訊會議等移動智能平臺，照顧者、病人所遇到的問題能夠及時得到化解，同時醫(yī)務人員能夠實時掌握病人居家康復鍛煉的情況。責任護士定期把跌倒預防及康復知識以圖文并茂的形式推送至群中，病人可以及時了解腦卒中相關知識及康復的最新資訊。照顧者及病人可以交流心得體會，分享成功經驗，相互鼓勵支持，提高了病人治療康復的信心。研究表明，病人年齡、疾病、藥物、睡眠質量、輔助工具、軀體移動控制障礙、相關知識缺乏、防范意識、環(huán)境等是跌倒的主要危險因素，必須針對這些問題進行個性化干預和強化宣教[23-24]。護士與照顧者共管模式下，醫(yī)師團隊利用專業(yè)特長，為病人提供更為高效、準確、科學的個性化指導。情景式展示、專題化講座增加了宣教的趣味性和生動性，照顧者和病人更易掌握跌倒的危險因素，更能較全面和直觀地掌握各種技能，有效減少了不良事件的發(fā)生，與楊春琴等[25]的研究結果一致。第二，有針對性的肢體康復鍛煉提高了病人的獨立生活能力。護士和照顧者共管照護模式利用心理學、刺激理論、認知理論等對老年病人肢體運動進行強化訓練[9]，同時照顧者的照護技能能夠對病人不良反應和并發(fā)癥做出及時識別，病人突發(fā)狀況可以得到及時救治，減少了并發(fā)癥和病情的惡化。本研究中，針對病人不同的傷殘程度和日常生活依賴程度，結合病人在出院、出院3 個月、出院6 個月時3 個時段FIM 的測評得分，共管團隊制定個性化的功能獨立性運動方案。干預組病人的日常肢體康復鍛煉得以堅持，病人不會因有跌倒風險而放棄日常必要的活動訓練，平衡了跌倒風險和日?？祻湾憻挼拿?，病人在出院3 個月、6 個月時的FIM 評分較對照組有顯著提升，也顯著高于出院時的FIM 評分，表明強化肢體康復鍛煉在提升老年病人平衡能力、功能獨立性方面收效明顯。同時，在出院后6 個月內，干預組病人的跌倒發(fā)生率及跌倒損傷評級均低于對照組，表明運動可有效降低老年病人跌倒發(fā)生率及跌倒引起的傷害，與Zhao 等[26]的研究結果一致。第三，全新系統(tǒng)整合發(fā)揮了多主體管理的協同效應。Cherry 等[27]研究表明，家庭成員的積極參與其中有助于提高病人的自我效能和依從性，降低病人的孤獨感，增強康復的信心和康復鍛煉的主動性。護士和照顧者共管模式將多學科專家、多管理主體融合起來，使多方成為康復治療的管理主體，凝聚多方智慧，發(fā)揮聯動效應，提高了照顧者和病人對跌倒預防的重視程度，形成多學科、多層次的跌倒預防格局。護士在協調資源過程中提高了個人的管理能力和協調組織能力，醫(yī)護團隊在為病人制定治療方案中增強了團隊協作精神，避免了不必要的重復勞動，提高了工作效率。照顧者在參與康復管理中主動參與制定病人的康復計劃，通過環(huán)境改造排除安全隱患，避免因環(huán)境因素而出現跌倒事件，同時強化心理疏導，與病人的相互支持、與護士相互反饋，提高了病人的自我效能，增強了個性化共管方案的執(zhí)行力[28]。本研究中，兩組病人出院3 個月、出院6 個月時的FES-I 評分均高于出院時，干預組病人的FES-I 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，表明了多主體管理聯動可以顯著提升病人的跌倒效能。

4 小結

綜上所述，護士與照顧者共管照護模式促使優(yōu)質資源下沉，實現居家康復、醫(yī)護患溝通的無縫隙銜接，有效減少病人康復過程中的各種風險因素，在提升照顧者和病人的自我管理能力、改善病人的運動功能、加強跌倒預防的管理方面有顯著的優(yōu)勢。本研究的不足之處是觀察指標有限、干預周期較短、樣本來源單一，因此，護士和照顧者共管模式的作用和效果還需要通過進一步擴大觀察指標和樣本量，開展多中心的臨床研究來驗證。