Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式對(duì)心理韌性的影響：一個(gè)有調(diào)節(jié)的中介效應(yīng)模型

洪妙璇，張 容

1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 510080；2.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）；3.廣東省第二榮軍醫(yī)院

Stanford A 型主動(dòng)脈夾層是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一[1]。突發(fā)的嚴(yán)重疾病使病人心理韌性迅速降低，導(dǎo)致負(fù)性情緒發(fā)生率的上升，個(gè)體生存質(zhì)量明顯下降，甚至出院后難以融入社會(huì)[2]。Chaddha 等[3]研究表明，主動(dòng)脈夾層病人的心理問(wèn)題突出，心理健康現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。心理韌性作為保護(hù)性心理資源，能夠潛在地增強(qiáng)病人對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力，提高自我護(hù)理能力與治療依從性，起到重要的情緒調(diào)節(jié)作用[4-5]。研究表明，主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后生活質(zhì)量與心理韌性密切相關(guān)，心理韌性的增加能夠降低病人緊張、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，心理韌性水平越高的病人往往對(duì)戰(zhàn)勝疾病有更強(qiáng)的信念感，能更好地堅(jiān)持治療，獲得較好的預(yù)后[6]。因此，尋找有效的保護(hù)性因素改善病人術(shù)后的心理韌性，提高長(zhǎng)期生活質(zhì)量極為重要。既往針對(duì)其他疾病的研究結(jié)果顯示，積極的應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持是影響心理韌性的重要影響因素[7-8]，但是否對(duì)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人產(chǎn)生同樣影響尚不明確?；诖?，提出假設(shè)1：社會(huì)支持在醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式和心理韌性的關(guān)系中起中介作用。在變量間關(guān)系方面，自我效能感可以影響個(gè)體的社會(huì)支持水平[9-10]和心理韌性[11-12]。根據(jù)Bandura 的自我效能理論[13]，自我效能是指?jìng)€(gè)體相信自己有能力從事促進(jìn)健康的行為。提高自我效能可以使病人更加有信心面對(duì)疾病，積極尋求他人的幫助，從而減少個(gè)體的壓力體驗(yàn)和心理痛苦程度，進(jìn)而提高心理韌性?；诖?，提出假設(shè) 2：自我效能感可能調(diào)節(jié)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式與心理韌性以及醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式與社會(huì)支持的關(guān)系。提出有調(diào)節(jié)的中介模型以探討醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式與心理韌性之間的關(guān)系見(jiàn)圖1。探討Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式對(duì)心理韌性的影響機(jī)制，一方面可豐富和發(fā)展醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式與心理韌性的理論機(jī)制；另一方面可為Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人的治療和預(yù)后提供新的干預(yù)策略。

圖1 假設(shè)模型圖

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2021 年9 月—2022 年3 月在廣東省某所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院治療的Stanford A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人125 例，于出院前1～2 d 對(duì)病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影診斷為Stanford A 型主動(dòng)脈夾層，住院期間行外科手術(shù)治療；2）年齡≥18 歲，病人意識(shí)清楚，能夠自行完成或通過(guò)協(xié)助完成調(diào)查；3）自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有精神疾病史；2）聽(tīng)說(shuō)功能障礙；3）合并惡性腫瘤。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施,倫理批號(hào)為KY-Z2022-093-01。

1.2 調(diào)查內(nèi)容與工具

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法。1）一般人口學(xué)資料調(diào)查表：包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度以及家庭月收入等。2）社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)：于1986 年由肖水源[14]編制，該量表共10 個(gè)條目，分別為主觀支持、客觀支持和支持利用度3 個(gè)維度，得分越高表示得到的社會(huì)支持越多。量表Cronbach's α 系數(shù)為0.815。3）自我效能感量表(GSES)[15]：共10 個(gè)條目，為單維結(jié)構(gòu)量表，得分越高者其自我效能水平越高。該量表Cronbach's α系數(shù) 0.87。4）心理韌性量表(CD-RISC)[16]：共25 個(gè)條目，包括堅(jiān)韌、力量和樂(lè)觀3 個(gè)維度，得分越高表明其心理韌性越好。該量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.91。5）醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷：由Feifel 等編制并由沈曉虹等[17]對(duì)該問(wèn)卷進(jìn)行翻譯和修訂，該問(wèn)卷共20 個(gè)條目，包括面對(duì)、回避和屈服3 個(gè)維度。得分越高，說(shuō)明表明個(gè)體越傾向于采用該種應(yīng)對(duì)方式。

1.3 質(zhì)量控制

本課題組全體成員經(jīng)過(guò)全面的培訓(xùn)，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人說(shuō)明填寫(xiě)方法，并對(duì)有疑問(wèn)的地方給予一致的解釋，研究對(duì)象自行填寫(xiě)。若研究對(duì)象無(wú)法自行填寫(xiě)問(wèn)卷，則由研究者為其閱讀問(wèn)卷并詢問(wèn)以及記錄病人所選答案。問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后，由研究者當(dāng)場(chǎng)收回并檢查問(wèn)卷，如發(fā)現(xiàn)遺漏及時(shí)補(bǔ)充。本次調(diào)查共發(fā)放130 份問(wèn)卷，回收130 份，回收率100%。回收問(wèn)卷中有效問(wèn)卷125 份，問(wèn)卷有效率96.2%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)雙人雙錄入，保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用SPSS24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，定性資料以例數(shù)、百分比（%）描述；符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述；采用 Pearson 相關(guān)分析判斷變量間的相關(guān)性；采用PROCESS3.3 程序，選擇模型4 和模型8 檢驗(yàn)假設(shè)1 和假設(shè)2[18-19]。設(shè)定Bootstrap 樣本量為5 000，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人的一般資料

125 例Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人年齡18～79（52.29±12.89）歲；男104 例，女21 例；文化程度：小學(xué)及以下35 例，初中35 例，高中/中專36 例，?？萍耙陨?9 例；已婚116 例，未婚/離異或喪偶9 例；家庭人均月收入＜3 000 元24 例，3 000 元～5 000 元69例，＞5 000 元32 例。

2.2 共同方法偏差的控制與檢驗(yàn)

因?yàn)椴捎脝?wèn)卷調(diào)查的研究方法，所以可能存在共同方法偏差，采用Harman 單因素方法進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)，對(duì)所有項(xiàng)目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析。結(jié)果顯示，共有21 個(gè)特征值＞1 的公共因子被提出，最大因子方差解釋率為18.51%，小于Podsakoff 等提出的40%的判斷標(biāo)準(zhǔn)[20],因此，說(shuō)明本研究不存在嚴(yán)重的共同方法偏差。

2.3 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人社會(huì)支持、自我效能、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式與心理韌性得分

本研究中Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人心理韌性總分為(63.78±2.29)分，病人社會(huì)支持總分為(43.77±6.82)分，自我效能感總分為(27.22±5.16)分，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式中以面對(duì)方式的維度得分最高，說(shuō)明本研究中Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人傾向于采用面對(duì)方式。具體見(jiàn)表1。

表1 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人社會(huì)支持、自我效能、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式與心理韌性得分（±s）單位：分

表1 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人社會(huì)支持、自我效能、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式與心理韌性得分（±s）單位：分

變量心理韌性堅(jiān)韌力量得分范圍29～96 14～49 10～31樂(lè)觀社會(huì)支持總分主觀支持2～16 29～58 15～32客觀支持3～16得分63.78±2.29 32.38±7.37 21.26±4.38 10.14±2.91 43.77±6.82 25.89±4.31 10.66±2.42支持利用度面對(duì)方式屈服方式回避方式自我效能感總分4～12 11～29 5～15 11～22 13～37 7.22±1.61 18.95±3.32 10.67±2.23 17.04±2.60 27.22±5.16條目均分2.55±0.49 2.49±0.57 2.66±0.55 2.54±0.73 4.38±0.68 6.47±1.08 3.55±0.81 2.41±0.54 2.37±0.15 2.13±0.45 2.43±0.38 2.72±0.52

2.4 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人各變量的相關(guān)性

Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人社會(huì)支持、自我效能、面對(duì)方式與心理韌性均呈正相關(guān)(P＜0.01)，見(jiàn)表2。

表2 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人各變量的相關(guān)性（r 值）

2.5 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人面對(duì)應(yīng)對(duì)方式與心理韌性的關(guān)系: 有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗(yàn)

首先，運(yùn)用SPSS 宏中的 Model 4 中介模型，對(duì)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人社會(huì)支持在面對(duì)方式與心理韌性水平之間的中介作用進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果提示，Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人所具備的面對(duì)方式對(duì)其心理韌性水平有顯著正向預(yù)測(cè)作用（P＜0.01），同時(shí)其面對(duì)方式對(duì)社會(huì)支持水平具有顯著正向預(yù)測(cè)作用（P＜0.01），見(jiàn)表3。將社會(huì)支持代入上述方程模型后發(fā)現(xiàn)面對(duì)方式對(duì)心理韌性水平的正向預(yù)測(cè)作用仍然顯著 (P＜0.05) ，社會(huì)支持對(duì)心理韌性水平的正向預(yù)測(cè)作用也顯著（P＜0.01) 。此外，面對(duì)方式對(duì)心理韌性水平的直接效應(yīng)及社會(huì)支持的中介效應(yīng)的 Bootstrap95%CI 的上下限均不包含0，表明面對(duì)方式不僅能夠直接預(yù)測(cè)心理韌性，而且能夠通過(guò)社會(huì)支持的中介作用預(yù)測(cè)心理韌性。具體效應(yīng)分解分析結(jié)果見(jiàn)表4，直接效應(yīng)以及中介效應(yīng)分別占總效應(yīng)的51.02%、48.98%。

表3 社會(huì)支持的中介模型檢驗(yàn)

表4 總效應(yīng)、中介效應(yīng)及直接效應(yīng)

其次，采用SPSS 宏中的 Model 8( Model 8 假設(shè)中介模型的前半段及直接路徑受到調(diào)節(jié)，與本研究的理論模型一致) ，對(duì)有調(diào)節(jié)的中介模型進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果表明，將自我效能感引入模型后，面對(duì)方式與自我效能感的乘積項(xiàng)對(duì)社會(huì)支持及心理韌性的正向預(yù)測(cè)作用均顯著(P＜0.01)，說(shuō)明自我效能感水平不僅能夠在面對(duì)方式和心理韌性的直接預(yù)測(cè)中起調(diào)節(jié)作用，而且能夠調(diào)節(jié)面對(duì)方式對(duì)社會(huì)支持的預(yù)測(cè)作用。具體見(jiàn)表5、表6。

表5 有調(diào)節(jié)的中介模型檢驗(yàn)

進(jìn)一步行簡(jiǎn)單斜率分析表明，自我效能感水平較低(x-s)的被試，面對(duì)方式對(duì)社會(huì)支持預(yù)測(cè)作用不顯著（斜率=-0.24，t=-0.97，P＞0.05）；自我效能感水平較高(x＋s)的被試，面對(duì)方式對(duì)社會(huì)支持具有顯著正向預(yù)測(cè)作用（斜率=0.67，t=3.52，P＜0.01），表明隨著病人自我效能感水平的提高，面對(duì)方式對(duì)社會(huì)支持的預(yù)測(cè)作用呈逐漸升高趨勢(shì)。自我效能感水平較低（x-s)被試者，面對(duì)方式對(duì)心理韌性預(yù)測(cè)作用不顯著（斜率=-0.58，t=-1.59，P＞0.05）；而對(duì)于自我效能感水平較高(x＋s)的被試者，面對(duì)方式對(duì)心理韌性具有顯著正向預(yù)測(cè)作用（斜率=0.95，t=3.28，P＜0.01），表明隨著個(gè)體自我效能感水平的提高，面對(duì)方式對(duì)心理韌性的預(yù)測(cè)作用呈逐漸升高趨勢(shì)。見(jiàn)圖2、圖3。

圖2 自我效能感水平在面對(duì)方式與社會(huì)支持之間的調(diào)節(jié)作用

圖3 自我效能感水平在面對(duì)方式與心理韌性之間的調(diào)節(jié)作用

3 討論

3.1 Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人面對(duì)方式與心理韌性的關(guān)系

本研究顯示，Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人以面對(duì)方式為主，回避和屈服的消極應(yīng)對(duì)方式較少。選擇面對(duì)方式能夠幫助病人盡快接受自身病情,并以積極的態(tài)度對(duì)待因手術(shù)引發(fā)的各種不適,降低負(fù)性心理因素對(duì)生活造成的不利影響。根據(jù)Lazarus 等[21]的壓力與應(yīng)對(duì)理論，應(yīng)對(duì)是人們?cè)谧晕以u(píng)估后選擇合適的應(yīng)對(duì)方法來(lái)管理壓力的心理過(guò)程。在之前的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，良好的應(yīng)對(duì)策略對(duì)心血管病人的恢復(fù)能力有積極的影響[22]。不同的應(yīng)對(duì)方法對(duì)疾病的發(fā)展、恢復(fù)和預(yù)后有不同程度的影響。因此，明確病人在面對(duì)疾病相關(guān)壓力源時(shí)的應(yīng)對(duì)方式，是疾病康復(fù)和醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)的關(guān)鍵。Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示，Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人的心理彈性程度與其醫(yī)療應(yīng)對(duì)方式有關(guān)，即Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人越積極面對(duì)病情，心理韌性水平越高，抗壓能力越強(qiáng)。心理韌性是心理健康的一個(gè)保護(hù)性因素，可以減輕壓力源的有害影響，這意味著臨床醫(yī)務(wù)人員和病人家屬應(yīng)該采取相關(guān)措施幫助病人調(diào)整心態(tài)，采用積極面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式來(lái)面對(duì)疾病，提高心理韌性水平，促進(jìn)病人心理健康的改善和生活質(zhì)量的提高。

3.2 社會(huì)支持的中介效應(yīng)

相關(guān)研究顯示，社會(huì)支持是影響心理韌性的重要影響因素[23]。社會(huì)支持是他人對(duì)個(gè)體精神和物質(zhì)上的關(guān)心、支持和幫助，是幫助個(gè)體調(diào)節(jié)和適應(yīng)、擺脫困境的重要外部力量[24]。Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人的社會(huì)支持處于中等偏上水平，高于相關(guān)研究[(34.56±3.73)分][25]。其中主觀支持維度條目均分最高, 說(shuō)明個(gè)體感知到自己所處的環(huán)境及情感能被理解和尊重。根據(jù)社會(huì)支持作用機(jī)制模型中的緩沖器模型[26]，社會(huì)支持作用于壓力事件與主觀評(píng)價(jià)的中間環(huán)節(jié)。在本研究中，社會(huì)支持的中介效應(yīng)量占48.98%，說(shuō)明面對(duì)方式可以直接影響心理韌性，也可以通過(guò)社會(huì)支持間接影響心理韌性。換言之，Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人得到的社會(huì)支持越多，他將得到更多的生活照顧和情感支持，能夠積極配合各種術(shù)后康復(fù)治療操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)其自信心，最終提高心理韌性水平。因此,護(hù)理人員應(yīng)鼓勵(lì)其采取積極的應(yīng)對(duì)方式面對(duì)疾病,并提供多途徑的社會(huì)支持，提高Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人的心理韌性水平。

3.3 自我效能感的調(diào)節(jié)效應(yīng)

本研究發(fā)現(xiàn)，自我效能調(diào)節(jié)了面對(duì)方式通過(guò)社會(huì)支持影響心理韌性這一中介過(guò)程的直接路徑和前半路徑，自我效能既調(diào)節(jié)了面對(duì)方式與社會(huì)支持的關(guān)系，又調(diào)節(jié)了面對(duì)方式與心理韌性之間關(guān)系。主動(dòng)脈夾層手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，難度系數(shù)極大，對(duì)病人而言是巨大應(yīng)激，且該疾病術(shù)后并發(fā)癥多，病人擔(dān)心生活自理水平無(wú)法恢復(fù)，害怕自己出院后無(wú)法重返工作崗位，從而降低了對(duì)康復(fù)的信心。不同自我效能感的個(gè)體解決由壓力引起的不良身心反應(yīng)的策略和方法不同。對(duì)壓力的體驗(yàn)也不同，照顧者表現(xiàn)出的情緒反應(yīng)不同。本研究結(jié)果表明，高自我效能感能有效增強(qiáng)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人的面對(duì)方式對(duì)心理韌性的積極影響，與既往針對(duì)其他疾病的研究結(jié)果[27]一致。高自我效能感的個(gè)體在面臨應(yīng)激時(shí)，勇于去采取積極的方式去面對(duì)，努力尋求解決問(wèn)題的辦法，從而重組心理韌性。這與以往多數(shù)心理韌性理論模型[28]的研究結(jié)論一致，說(shuō)明在面臨此種類似情景時(shí)，自我效能感對(duì)個(gè)體應(yīng)激時(shí)的心身反應(yīng)起重要作用。此外，本研究結(jié)果還表明高自我效能感能有效增強(qiáng)Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人的面對(duì)方式對(duì)社會(huì)支持的積極影響，即高自我效能感的個(gè)體內(nèi)在認(rèn)知資源較為豐富，遇到困難會(huì)首先運(yùn)用自身能力解決問(wèn)題，而這種思維模式給病人充分的信心和勇氣以積極的方法面對(duì)疾病帶來(lái)的諸多心理精神方面的不良反應(yīng)，最終提高心理韌性水平。

4 小結(jié)

本研究提出的有調(diào)節(jié)的中介模型比較深入地揭示Stanford A 型主動(dòng)脈夾層術(shù)后病人對(duì)心理韌性的影響機(jī)制，結(jié)果顯示，面對(duì)方式通過(guò)社會(huì)支持影響心理韌性，并且這一過(guò)程受到自我效能感的影響。因此，重視Stanford A 型主動(dòng)脈夾層病人術(shù)后心理韌性的變化，充分了解病人心理韌性的相關(guān)影響因素，醫(yī)護(hù)人員盡早給予干預(yù)措施，進(jìn)而改善病人生活質(zhì)量，幫助病人順利回歸社會(huì)。