經(jīng)會(huì)陰三維超聲評(píng)估恥骨聯(lián)合分離診斷價(jià)值的初步探討*

程麗萍 李冬金 劉春花 饒海冰 蔡菊芳

廣東省深圳市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院超聲診斷科 518100

正常妊娠期激素變化加大,恥骨聯(lián)合與骶髂關(guān)節(jié)寬度以及松弛度增加[1-2]。妊娠女性幾乎全部伴有恥骨聯(lián)合分離,大多數(shù)會(huì)在產(chǎn)后自行恢復(fù),但部分產(chǎn)婦會(huì)因恥骨聯(lián)合分離嚴(yán)重引起恥骨聯(lián)合處疼痛、下肢疼痛、腰背疼痛、活動(dòng)或翻身受限等一系列癥狀,臨床上將其稱為恥骨聯(lián)合分離癥[3]。恥骨聯(lián)合分離不僅體現(xiàn)在解剖學(xué)上還會(huì)引起局部血液循環(huán)障礙,嚴(yán)重者可引起恥骨聯(lián)合無(wú)菌性壞死。若恥骨聯(lián)合分離癥未及時(shí)得到治療則難以恢復(fù)至正常解剖位置,且引起的劇烈疼痛對(duì)孕婦的生活質(zhì)量產(chǎn)生影響[4]。因此,早期診斷治療具有重要臨床意義。本研究經(jīng)會(huì)陰超聲對(duì)恥骨聯(lián)合分離孕晚期孕婦、無(wú)癥狀孕晚期孕婦以及未孕未育者的分離間距、左右錯(cuò)合度進(jìn)行測(cè)量與分析,為早期評(píng)估診斷孕產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合分離提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3—8月我院收治的30例恥骨聯(lián)合分離孕晚期孕婦為觀察A組,30例無(wú)癥狀孕晚期孕婦為對(duì)照B組,30例未孕未育者為對(duì)照C組。其中60例均順利分娩,未發(fā)生羊水栓塞、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥,其中觀察A組中順產(chǎn)21例,剖宮產(chǎn)9例,對(duì)照B組中順產(chǎn)20例,剖宮產(chǎn)10例,兩組分娩方式上對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。觀察A組年齡18～32歲,平均年齡(24.5±4.7)歲,平均體質(zhì)量分?jǐn)?shù)(26.8±3.5)kg/m2;對(duì)照B組年齡19～33歲,平均年齡(24.9±5.0)歲,平均體質(zhì)量分?jǐn)?shù)(26.1±3.2)kg/m2;對(duì)照C組年齡19～34歲,平均年齡(25.1±4.9)歲,平均體質(zhì)量分?jǐn)?shù)(21.3±2.3)kg/m2。三組在年齡上對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);觀察A組、對(duì)照B組體質(zhì)量分?jǐn)?shù)對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),且該兩組體質(zhì)量分?jǐn)?shù)均顯著高于對(duì)照C組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。全部觀察對(duì)象對(duì)本研究知情同意并簽訂知情同意書;本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲;初產(chǎn)婦;孕周>36周;伴有恥骨聯(lián)合處疼痛、下肢疼痛;腰背部疼痛、活動(dòng)或翻身受限等;能夠根據(jù)VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)清晰表述自身主觀疼痛程度;經(jīng)骨盆擠壓—分離實(shí)驗(yàn)結(jié)果呈陽(yáng)性。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)產(chǎn)婦;3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)激素藥物;伴有尾骶部、腹部或骨盆部外傷史;伴有骨盆手術(shù)史。

1.3 方法 采用GE Voluson E8,彩色多普勒超聲診斷儀,RAB6-D超聲探頭,調(diào)解頻率在2～7MHz。受檢人員檢查前將膀胱排空,取截石位,探頭被無(wú)菌膜覆蓋,并在無(wú)菌膜上涂無(wú)菌耦合劑,將探頭最小的壓力放置于會(huì)陰位置,緩慢移動(dòng)探頭直至呈現(xiàn)出清晰恥骨聯(lián)合影像,點(diǎn)擊3D獲得3D圖像,同時(shí)需測(cè)量出恥骨聯(lián)合分離間距較寬處寬度、較窄處寬度及左右錯(cuò)合度。其中前者指的是兩側(cè)恥骨聯(lián)合弧面轉(zhuǎn)向平行位置兩點(diǎn)之間的距離,較窄處寬度指的是兩側(cè)恥骨間的最小間距,后者指的是一側(cè)恥骨聯(lián)合上緣高出另一側(cè)距離。

2 結(jié)果

2.1 三組恥骨聯(lián)合分離間距、左右錯(cuò)合度情況對(duì)比 觀察A組恥骨聯(lián)合分離間距較寬處顯著高于對(duì)照B組,對(duì)照B組顯著高于對(duì)照C組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);觀察組A組恥骨聯(lián)合分離間距較窄處顯著高于對(duì)照組B組、對(duì)照C組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),對(duì)照B組與對(duì)照C組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);觀察A組左右錯(cuò)合度顯著高于對(duì)照B組,對(duì)照B組顯著高于對(duì)照組C組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組恥骨聯(lián)合分離間距以及左右錯(cuò)合度對(duì)比

2.2 觀察A組與對(duì)照B 組VAS評(píng)分對(duì)比 觀察A組VAS評(píng)分為(5.76±1.29)分,顯著高于對(duì)照B組(1.28±0.73)分,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=12.736,P<0.05)。

2.3 觀察組恥骨聯(lián)合分離間距、左右錯(cuò)合度與VAS評(píng)分相關(guān)性分析 恥骨聯(lián)合分離間距較寬處、較窄處以及左右錯(cuò)合度與VAS評(píng)分相關(guān)系數(shù)分別是0.63、0.33、0.76,均呈正相關(guān)(P=0.007、0.025、0.003)。

3 討論

恥骨聯(lián)合是指借助于恥骨間盤使得兩側(cè)恥骨聯(lián)合面連接形成的,其中恥骨間盤是由纖維軟骨組成的,中間位置存在一聯(lián)合腔,正常者該腔間距4～5mm,孕產(chǎn)婦該腔間距為6～8mm,但通常在10mm內(nèi)[5]。恥骨聯(lián)合分離是孕晚期、產(chǎn)后常見(jiàn)并發(fā)癥,可引起患者極度不適,對(duì)身心健康及日常生活產(chǎn)生了嚴(yán)重影響,因此,積極給予恥骨聯(lián)合分離臨床干預(yù)具有重要意義。在20世紀(jì)50年代圍產(chǎn)期恥骨聯(lián)合分離癥已引起臨床重視,當(dāng)時(shí)醫(yī)生均誤以為恥骨聯(lián)合分離是一種正常陰道分娩反應(yīng),直至80年代提出,恥骨聯(lián)合分離癥屬于一種常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥[6]。其發(fā)病原因可能包括：(1)妊娠期孕婦體內(nèi)孕激素、雌激素以及松弛素會(huì)顯著升高,其中松弛素屬于胰島素樣生長(zhǎng)因子,當(dāng)其水平異常升高后使得骨盆韌帶順應(yīng)性隨之增加,促使恥骨韌帶不斷延展。(2)恥骨聯(lián)合結(jié)構(gòu)較為薄弱。(3)分娩時(shí)產(chǎn)婦躁動(dòng)、過(guò)度用力,巨大兒等。(4)分娩體位不當(dāng),頭盆不稱、大腿過(guò)分外展以及先露異常等。(5)伴有妊娠期高血壓、骨盆狹窄等的并發(fā)癥。

恥骨聯(lián)合可選擇通過(guò)X線、CT、MRI及高頻超聲進(jìn)行檢查。其中X線骨盆正位片能通過(guò)觀察恥骨聯(lián)合間距進(jìn)行診斷,操作簡(jiǎn)單,費(fèi)用低廉;CT不僅可判斷恥骨聯(lián)合分離,還能觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部及骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)情況,但上述兩種方式均具有輻射,妊娠期孕婦采用具有一定局限性[7]。此外MRI不僅能測(cè)量恥骨聯(lián)合間距,還可清晰顯示出骨盆帶周圍軟組織情況,但該方式費(fèi)用較高,操作復(fù)雜且耗用時(shí)間較長(zhǎng),限制了其廣泛應(yīng)用。近年來(lái),臨床上多采用高頻超聲,該方式具有較高的軟組織分辨率,可使得恥骨聯(lián)合與周圍軟組織的解剖結(jié)構(gòu)清晰顯示出來(lái),應(yīng)用效果較為理想[8]。目前在恥骨聯(lián)合領(lǐng)域采用三維超聲技術(shù)的文獻(xiàn)報(bào)道較少。但不少學(xué)者指出,三維超聲能清晰展示出各層次解剖結(jié)構(gòu),測(cè)量到多項(xiàng)恥骨聯(lián)合數(shù)據(jù),檢查時(shí)間短、費(fèi)用低廉,可重復(fù)性較強(qiáng)。以往影像學(xué)將X線片中恥骨聯(lián)合分離間距高于10mm作為診斷標(biāo)準(zhǔn),但未對(duì)經(jīng)超聲診斷恥骨聯(lián)合分離提供明確的指標(biāo)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于選擇恥骨聯(lián)合間距測(cè)量點(diǎn)還未有統(tǒng)一定論。

Bj?rklund K等[9]外國(guó)學(xué)者,通過(guò)研究對(duì)比X線與超聲檢查檢測(cè)的恥骨聯(lián)合寬度,結(jié)果顯示對(duì)于恥骨聯(lián)合間距的評(píng)估采用超聲檢測(cè)以及X線的精確度相近,表明利用超聲能夠替代X線作為恥骨聯(lián)合分離的影像學(xué)診斷方法。此外在該研究中還首次提出找到合適的恥骨聯(lián)合分離定點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示,觀察A組恥骨聯(lián)合間距寬度顯著高于對(duì)照組B組及C組,提示會(huì)陰三維超聲能夠有效輔助檢測(cè)恥骨聯(lián)合分離癥。鐘淑娟等[10]通過(guò)超聲對(duì)471例妊娠晚期婦女恥骨聯(lián)合間距進(jìn)行檢測(cè),結(jié)論為當(dāng)晚期妊娠婦女恥骨聯(lián)合間距高于8mm時(shí)即視為異常恥骨聯(lián)合間距。本研究選擇恥骨聯(lián)合分離間距較寬、較窄位置以及左右錯(cuò)合度三項(xiàng)參數(shù),結(jié)果顯示,觀察A組恥骨聯(lián)合分離間距較寬處、較窄處以、左右錯(cuò)合度均顯著高于對(duì)照組B組,恥骨聯(lián)合分離癥妊娠晚期孕婦,測(cè)量恥骨聯(lián)合分離間距較寬處或較窄處均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中測(cè)量較寬處解剖學(xué)定位更為明確,更具意義。正常妊娠孕晚期孕婦測(cè)量較窄處無(wú)意義。

恥骨聯(lián)合分離癥主要表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合位置劇烈疼痛,該癥狀可持續(xù)到產(chǎn)后3～6個(gè)月。本研究結(jié)果顯示,恥骨聯(lián)合分離間距較寬處、較窄處以及左右錯(cuò)合度與VAS評(píng)分相關(guān)系數(shù)分別是0.63、0.33、0.76,均呈正相關(guān)。提示恥骨聯(lián)合分離間距以及左右錯(cuò)合度越大,則主觀疼痛感越強(qiáng)烈。

綜上所述,恥骨聯(lián)合分離采用會(huì)陰三維超聲評(píng)估具有較高的診斷價(jià)值,超聲檢測(cè)時(shí)測(cè)量點(diǎn)可選擇恥骨聯(lián)合間距較寬處。恥骨聯(lián)合分離間距越大則主觀疼痛程度越明顯。