謝佳翊,王真真,沈雪
1.錦州醫(yī)科大學(xué)襄陽市第一人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北 襄陽 441100;
2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖北 襄陽 441100
隨著現(xiàn)代女性健康意識(shí)的不斷提高,經(jīng)陰道超聲檢查已成為已婚女性首選的體檢項(xiàng)目之一,因此臨床上因絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚而就診的患者比例明顯上升。對(duì)于這類患者,除了子宮內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤、雌激素水平升高、子宮內(nèi)膜基底層的個(gè)體化差異等[1]常見病因外,子宮內(nèi)膜癌是必須排除的首要因素,而絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚與子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)呈顯著相關(guān)[2]也被越來越多的文獻(xiàn)所證實(shí)。子宮內(nèi)膜癌作為女性生殖系統(tǒng)排名第二的惡性腫瘤,大約80%的患者發(fā)生于絕經(jīng)后,嚴(yán)重危害女性的健康并造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。因此,明確絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的相關(guān)危險(xiǎn)因素并及時(shí)干預(yù),做好子宮內(nèi)膜癌的一級(jí)預(yù)防有重要的臨床意義。
1.1 一般資料 選取2018年11月至2021年11月因絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚在襄陽市第一人民醫(yī)院婦科住院的104 例患者作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>40 歲,自然絕經(jīng)≥1 年;(2)陰道彩超下子宮內(nèi)膜厚度≥5 mm;(3)子宮內(nèi)膜病理診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)絕經(jīng)后異常子宮出血;(2)使用激素或激素類似物替代治療或曼月樂放置期間;(3)合并凝血功能異常;(4)無肝臟疾病及惡性腫瘤病史;(5)超聲檢查提示卵巢實(shí)性占位。選取同期因其他疾病就診的正常子宮內(nèi)膜厚度(陰道彩超下子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)的89例絕經(jīng)后婦女作為對(duì)照組。本研究方案經(jīng)湖北醫(yī)藥學(xué)院襄陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批文號(hào):襄陽市第一人民醫(yī)院第XYYYE20210015號(hào))。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓史即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),或既往有高血壓病史,目前正使用降壓藥物,入院血壓處于正常范圍內(nèi)也診斷為高血壓。糖尿病史即空腹血糖≥7.0 mmol/L 和(或)餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L,或既往有糖尿病病史,目前正使用降糖藥物或胰島素治療,入院血糖處于正常范圍內(nèi)也診斷為糖尿病。
1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者的年齡、體質(zhì)量、初潮年齡、絕經(jīng)年齡、足月產(chǎn)次數(shù)、有無糖尿病和高血壓等情況,并分析絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的危險(xiǎn)因素;(2)比較兩組患者的子宮內(nèi)膜病理檢查結(jié)果,分析子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜病變各病理類型的關(guān)系;(3)分析絕經(jīng)后內(nèi)膜增厚婦女發(fā)生子宮內(nèi)膜病變的內(nèi)膜厚度最佳預(yù)測(cè)值。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0 軟件對(duì)采集的相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,組間比較釆用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析;采用受試者工作特征曲線(Receiver Operating Characteristic,ROC)分析絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜厚度對(duì)子宮內(nèi)膜病變的診斷價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組婦女的臨床資料比較 經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示,年齡、體質(zhì)量、初潮年齡、絕經(jīng)年齡、足月產(chǎn)次數(shù)及有無糖尿病史與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚有關(guān)(P<0.05),而與流產(chǎn)次數(shù)及有無高血壓史無關(guān)(P>0.05),見表1。
表1 兩組婦女的臨床資料比較[,例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [,n(%)]
表1 兩組婦女的臨床資料比較[,例(%)]Table 1 Comparison of clinical data between the two groups [,n(%)]
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2.2 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素 經(jīng)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示,體質(zhì)量、初潮年齡、絕經(jīng)年齡、足月產(chǎn)次及合并糖尿病均是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表2。
表2 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multifactorial regression analysis of risk factors for postmenopausal endometrial thickening
2.3 子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜病變的關(guān)系 觀察組患者中,80 例子宮內(nèi)膜病檢結(jié)果為良性/正常,余24 例子宮內(nèi)膜病檢結(jié)果為不典型增生/癌變。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度為5~10 mm 者64 例,子宮內(nèi)膜厚度為10~15 mm 者30 例,子宮內(nèi)膜厚度為15~20 mm 者10 例。隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加,內(nèi)膜惡性病變的比例也不斷升高。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者不同內(nèi)膜厚度的病理類型見表3。
表3 絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者不同內(nèi)膜厚度的病理類型[例(%)]Table 3 Pathological types of different endometrial thickness in postmenopausal patients with endometrial thickening[n(%)]
2.4 子宮內(nèi)膜厚度對(duì)內(nèi)膜病變的診斷價(jià)值 將80 例病檢結(jié)果為良性/正常的子宮內(nèi)膜,和24 例病檢結(jié)果為內(nèi)膜不典型增生/癌變的子宮內(nèi)膜厚度合并計(jì)算得出ROC 曲線,見圖1。分析結(jié)果顯示:絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者內(nèi)膜發(fā)生惡性病變的最佳臨界內(nèi)膜厚度為9.7 mm,24 例子宮內(nèi)膜病變患者中17 例子宮內(nèi)膜厚度高于此臨界值,其敏感度為77.2%,特異度為73.7%,ROC 曲線下的面積(Area Under Curve,AUC)為0.745。
圖1 子宮內(nèi)膜惡性病變內(nèi)膜厚度的ROCFigure 1 ROC of endometrial thickness in malignant endometrial lesions
絕經(jīng)后婦女因卵巢功能減退導(dǎo)致雌激素水平下降,子宮內(nèi)膜不發(fā)生周期性變化,最終出現(xiàn)子宮內(nèi)膜萎縮性改變。但是越來越多婦女絕經(jīng)后出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚,引起子宮內(nèi)膜病變疾病,嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量。2010年,加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)會(huì)將無癥狀子宮內(nèi)膜增厚厚度定義為超聲發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度>5 mm[5]。因此本文以子宮內(nèi)膜厚度為5 mm為界限來研究絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚與子宮內(nèi)膜病變的關(guān)系。
有研究報(bào)道指出初潮早、絕經(jīng)晚、未生育、肥胖、糖尿病等因素是絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素。Wolfman 等[7]對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚女性研究發(fā)現(xiàn),合并肥胖的女性發(fā)生內(nèi)膜增厚的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[7]。絕經(jīng)后婦女卵巢功能減退,但可產(chǎn)生一定量的雄激素,并在體內(nèi)脂肪中轉(zhuǎn)化為雌酮,脂肪越多雌酮水平越高。絕經(jīng)后女性長時(shí)間處于一種高雌激素狀態(tài)下可引發(fā)子宮內(nèi)膜增生,而增生的內(nèi)膜可逐漸進(jìn)展成癌變[8-9]。本研究中經(jīng)多因素回歸分析顯示高體質(zhì)量和絕經(jīng)晚是絕經(jīng)后婦女子宮內(nèi)膜增厚的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。另外研究發(fā)現(xiàn)肥胖是導(dǎo)致糖尿病的最重要因素之一,因此國外研究了糖尿病與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系,結(jié)果顯示與非糖尿病女性相比,糖尿病女性患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)增加了72%[10]。是因?yàn)樘悄虿』颊唧w內(nèi)的高胰島素及胰島素樣生長因子-1 增加了芳香化酶的活性,使內(nèi)源性雌激素增多,由于子宮內(nèi)膜暴露于過量的雌激素而沒有孕激素對(duì)抗,從而增加了子宮內(nèi)膜細(xì)胞的有絲分裂原活性,使得子宮內(nèi)膜惡變率大大升高[11]。本研究中絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者合并糖尿病比率顯著高于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),多因素Logistic回歸分析合并糖尿病是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。此外,研究表明不孕是影響子宮內(nèi)膜癌的高危因素,因?yàn)椴辉械呐蚤L時(shí)間接受雌激素作用于子宮內(nèi)膜,引發(fā)子宮內(nèi)膜增厚,從而導(dǎo)致增厚的內(nèi)膜逐漸向癌變發(fā)展[12]。而妊娠和分娩對(duì)子宮內(nèi)膜具有保護(hù)作用,妊娠和分娩次數(shù)越多,這種保護(hù)作用越大[13-14]。本研究中絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者的足月產(chǎn)次數(shù)明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且經(jīng)多因素Logistic 回歸分析足月產(chǎn)次是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),這與報(bào)道一致。
絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的婦女中,最常見的病理類型是子宮內(nèi)膜息肉。國外一項(xiàng)研究對(duì)488例無癥狀絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的婦女進(jìn)行研究,最終病理結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜息肉約51%、正常內(nèi)膜約34.2%、子宮內(nèi)膜不典型增生約3.1%、子宮內(nèi)膜癌約2.0%[15]。呂斯跡等[16]研究將絕經(jīng)后婦女分為無出血子宮內(nèi)膜增厚組和異常子宮出血子宮內(nèi)膜增厚組,無出血組以子宮內(nèi)膜息肉(63%)為主,而出血組以子宮內(nèi)膜癌(31.9%)為主。本研究發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜息肉(39.4%)是導(dǎo)致絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的主要原因,而絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚患者中子宮內(nèi)膜癌患病率則高達(dá)21.1%。因此臨床上更應(yīng)該對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的婦女引起高度重視。
目前很多研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜癌息息相關(guān)。國外一項(xiàng)研究預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌的子宮內(nèi)膜厚度的最佳臨界點(diǎn)為8.2 mm,具有75%的敏感性和74%的特異性[17]。李凱麗等[18]報(bào)道當(dāng)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜厚度≥9.5 mm 為界值時(shí),子宮內(nèi)膜癌的特異度達(dá)到95.3%,其陰性預(yù)測(cè)值更是達(dá)到98.8%。而本文研究計(jì)算出子宮內(nèi)膜厚度的最佳臨界值為9.7 mm,與上述報(bào)道相似。因此,對(duì)于絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜增厚的厚度超過一定的閾值時(shí),應(yīng)及時(shí)行子宮內(nèi)膜活檢,排除子宮內(nèi)膜惡性病變。
綜上所述,具有高體質(zhì)量、初潮早、絕經(jīng)晚、足月產(chǎn)次少、合并糖尿病等危險(xiǎn)因素的絕經(jīng)后婦女,應(yīng)定期行陰道彩超檢查監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜情況,以達(dá)到對(duì)子宮內(nèi)膜病變?cè)绨l(fā)現(xiàn)、早治療的目的。隨著子宮內(nèi)膜厚度的增加,子宮內(nèi)膜病變的機(jī)率呈顯著上升趨勢(shì),尤其是當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥9.7 mm 時(shí),應(yīng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜活檢以進(jìn)一步明確診斷。