基于護患合作模式的臨床護理路徑對肺癌手術(shù)患者的應(yīng)用效果評價

廖敏，秦小芬，李懿麗，文愛媛，吳彪，陳鋒夏

海南省人民醫(yī)院胸外科1、院感疾控部2，海南 ?？?570311

原發(fā)性肺癌(簡稱肺癌)是我國及世界各國發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，其位于我國惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率之首[1-3]。采取合理的治療方案及護理措施能提高肺癌患者的生存率，減少其在治療過程中的并發(fā)癥發(fā)生率，提升其術(shù)后生活質(zhì)量，使肺癌患者能以積極心態(tài)及主觀能動性應(yīng)對疾病。臨床護理路徑(Clinical Nursing Pathway，CNP)是由醫(yī)生、護士、相關(guān)專業(yè)人員共同制定針對某種疾病標(biāo)準(zhǔn)化的診療、護理措施，并有實施的詳細(xì)計劃，有利于護理人員操作規(guī)范化，達(dá)到最佳治療效果[4]。本研究使用基于護患合作模式的CNP，以患者需求為導(dǎo)向，結(jié)合?？铺攸c，對肺癌手術(shù)治療患者住院期間實施CNP，并分析其在肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期中的護理效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月至2021年10月海南省人民醫(yī)院胸外科收治的120例肺癌手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理證實；(2)符合手術(shù)指征、完成外科手術(shù)治療的肺癌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在認(rèn)知功能障礙、不識字且沒有家屬陪伴者；(2)存在嚴(yán)重心血管、肝、腎等器官疾病者。按患者入院先后分為對照組和觀察組，每組60 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者均簽署本研究知情同意書。

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[,n(%)]

表1 兩組患者的基線資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison of baseline data between the two groups[,n(%)]

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1.2 護理方法

1.2.1 對照組 該組患者按照肺癌臨床診療指南[2]及胸外科常規(guī)護理，入院時為患者進行入科宣教，幫助患者熟悉病房環(huán)境及床單位設(shè)備的使用等；常規(guī)用藥治療時說明藥物的作用及方法；在檢查前1 d 對患者進行注意事項的宣教；在術(shù)前1 d 對患者進行術(shù)前準(zhǔn)備及宣教，告知注意事項及術(shù)后康復(fù)練習(xí)；在術(shù)日按手術(shù)常規(guī)進行護理，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化并做好術(shù)后宣教及活動指導(dǎo)；出院時進行出院指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 擬定臨床護理路徑表 (1)組建CNP 研究小組：由胸外科全體護理人員、腫瘤?？谱o士、康復(fù)專科護士及臨床醫(yī)療專家組成(共12 名)，護士長擔(dān)任組長，組建研究小組后進行專業(yè)培訓(xùn)，包括國內(nèi)外肺癌診治及護理進展、胸外科標(biāo)準(zhǔn)化護理體系、CNP 的優(yōu)點及具體實施過程，培訓(xùn)后需通過理論及操作考核。(2)擬定CNP初稿：通過查閱關(guān)于肺癌國內(nèi)外最新公開發(fā)表的文獻，包括肺癌診治、護理進展等，結(jié)合護理理論、小組成員工作經(jīng)驗、護患訪談內(nèi)容擬定CNP表初稿。(3)專家咨詢：通過德爾菲法專家咨詢法向7名專家進行兩輪咨詢形成CNP 修改稿，專家入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有副高級及以上職稱的專業(yè)人員；②在肺癌疾病診治、護理工作年限≥10 年；③愿意加入本研究咨詢。(4)預(yù)實驗分析：選擇12例肺癌手術(shù)患者應(yīng)用CNP修改稿進行預(yù)實驗分析，討論并確定CNP的內(nèi)容及評估其可行性。最終形成基于護患合作模式的《肺癌患者手術(shù)治療臨床護理路徑》，見表2。

表2 肺癌患者手術(shù)治療臨床護理路徑Table 2 Clinical nursing pathway for surgical treatment of lung cancer patients

1.2.2.2 具體實施方法 向患者及家屬介紹CNP表的使用方法，鼓勵患者提前了解CNP內(nèi)容。護士依據(jù)CNP 內(nèi)容和患者具體需求與患者提前共同制定護理計劃，按照時間軸的內(nèi)容對患者有計劃實施各項護理措施，每完成一個項目均需由護患雙方簽字確認(rèn)，鼓勵患者及家屬積極參與治療護理過程，并確保CNP表中的護理內(nèi)容能夠得到患方的理解和參與。

1.3 質(zhì)量控制 對所有胸外科護理人員進行集中培訓(xùn)，強化本研究的目的、形式和注意事項，熟練掌握CNP表的內(nèi)容和項目的實施方法，確定實施人員對量表的理解沒有差異。同時嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對象，確保研究的同質(zhì)化和標(biāo)準(zhǔn)化。

1.4 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)住院天數(shù)、術(shù)后置管時間：比較兩組患者的住院天數(shù)和術(shù)后置管時間。(2)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(3)日常生活活動能力：采用日常生活活動能力(ADL)量表評價兩組患者術(shù)前第1天，第3天的日常生活活動能力。ADL 評分是對一個人為了滿足日常生活的需要每天所進行的必要活動進行評分，其評分內(nèi)容主要包括進食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣、翻身、床上轉(zhuǎn)移、平地行走、驅(qū)動輪椅、上下樓梯等。ADL評分方法主要包括Barthel 指數(shù)評定[5]和功能獨立性測量。評分內(nèi)容有10 項，滿分為100 分，根據(jù)患者是否需要幫助以及需要幫助的程度分為四個功能性等級，得分越高表示患者的獨立性越強，而依賴性越小。可以用于評價治療方案的效果，量化治療效果。(4)護理滿意度：采用紐卡斯?fàn)栕o理滿意度量表(Newcastle sat-isfaction nursing scale，NSNS)[6]評估兩組患者對護理的滿意度，共19項問題，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般滿意為3分，滿意為4分，非常滿意為5分，分?jǐn)?shù)越高，說明護理滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用M(P25，P75)表示，兩組間比較采用非參數(shù)MannWhitneyU檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的平均住院日和術(shù)后平均置管時間比較 觀察組患者的住院時間和術(shù)后置管時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的平均住院日和術(shù)后平均置管時間比較[M(P25,P75)，d]Table 3 Comparison on mean length of hospital stay and mean postoperative catheter placement time between the two groups[M(P25,P75),points]

2.2 兩組患者的并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫8例、心律失常1例、肺不張1例、心功能不全1 例、排尿困難需重新留置尿管2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為21.67%(13/60)。對照組患者出現(xiàn)皮下氣腫7 例，心律失常、神經(jīng)損傷、肺不張、低蛋白血癥、肺部感染、術(shù)后出血二次手術(shù)、壓力性損傷、低血紅蛋白(需輸血)各1 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為25.00% (15/60)。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.186，P=0.666)。所有患者經(jīng)對癥治療后，癥狀均有明顯緩解或消失。

2.3 兩組患者手術(shù)前1 d及手術(shù)后3 d的ADL評分比較 兩組患者手術(shù)前1 d ADL評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，而術(shù)后第3天，觀察組患者的ADL評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前1 d及手術(shù)后3 d的ADL評分比較[M(P25,P75)，分]Table 4 Comparison on ADL scores at 1 day before surgery and 3 days after surgery between the two groups[M(P25,P75),points]

2.4 兩組患者的護理滿意度比較 觀察組患者的護理滿意度為90.00%，明顯高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.807，P=0.001＜0.05)，見表5。

表5 兩組患者的護理滿意度比較(例)Table 5 Comparison of patients’satisfaction with nursing between the two groups(n)

3 討論

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤，是全球癌癥致死的首位原因[1]。腫瘤的早篩查、早發(fā)現(xiàn)、早外科手術(shù)是重要的治療方法。常規(guī)肺癌切除術(shù)對機體創(chuàng)傷較大，圍術(shù)期多有較嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[7-8]，而有效的圍術(shù)期護理是保障肺癌手術(shù)患者預(yù)后及提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵。通過文獻檢索發(fā)現(xiàn)部分學(xué)者將基于CNP 的護理干預(yù)應(yīng)用于肺癌手術(shù)患者的圍術(shù)期護理中，發(fā)現(xiàn)能夠促進患者的術(shù)后康復(fù)[9-11]。因此本研究通過構(gòu)建肺癌患者手術(shù)治療臨床護理路徑，將肺癌手術(shù)患者圍術(shù)期需要進行的護理措施細(xì)節(jié)化、規(guī)范化及流程化，使護士在對該類患者進行護理操作及健康宣教指導(dǎo)活動時能夠有據(jù)可循。此外，患者在提前知曉治療過程的前提下依從性得到了提升，能夠更好地配合術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)活動，從而獲得更好的治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者的平均住院時間和術(shù)后平均置管時間均短于對照組，而ADL 評分明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),說明CNP 的應(yīng)用可以促進肺癌手術(shù)患者在圍術(shù)期的快速康復(fù)，對患者日常生活活動能力及生存質(zhì)量改善方面具有重要作用，與相關(guān)研究結(jié)果一致[10-11]。本研究中，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明目前胸外科手術(shù)技術(shù)不斷趨于成熟和穩(wěn)定，尤其是胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用，提高了患者的治療質(zhì)量。

CNP 是新型綜合護理模式，將醫(yī)護人員、醫(yī)療手段、護理措施等進行整合，從而形成科學(xué)的治療模式與護理程序[12]，其是以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、檢查、用藥、治療、護理、健康教育、出院計劃等護理措施為縱軸，制定出理想的護理內(nèi)容-時間流程表，保證護理工作的標(biāo)準(zhǔn)化、連續(xù)性和主動性[13]。本研究通過構(gòu)建以護患合作為基礎(chǔ)的肺癌患者外科手術(shù)治療的圍術(shù)期臨床護理路徑，為患者制定在院期間各階段相應(yīng)的護理措施及目標(biāo)，使患者提前知曉住院期間的檢查、治療及護理過程，同時由責(zé)任護士依據(jù)臨床路徑表對患者進行細(xì)致而整體的護理，確?；颊哒莆諊g(shù)期中的注意事項及配合方法后，在臨床護理路徑表中逐項簽字確認(rèn)。責(zé)任護士可針對臨床路徑表中患者未簽字的項目進行重復(fù)宣教，并鼓勵患者提問，從而提升患者對自身疾病及治療、護理知識的掌握，患者依從性得到提高，獲得更好的治療效果和構(gòu)建和諧的護患關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的NSNS 評分高于對照組，提示CNP能促進護理模式更科學(xué)化和合理化，有利于提高護理質(zhì)量，建立良好護患關(guān)系，從而提高患者對護理工作的滿意度。

目前胸外科尚無標(biāo)準(zhǔn)化護理體系，臨床護士工作缺乏指引且質(zhì)量管理難度大[14]。CNP通過將護理內(nèi)容進行細(xì)化及標(biāo)準(zhǔn)化，使護士能夠更清楚、具體地為患者進行正確的護理干預(yù)，將護理內(nèi)容整體化，預(yù)見性地去安排與執(zhí)行，減少以往護理人員在護理工作中的隨機性及應(yīng)急性[15]，從而提高了護士的工作效率，在同等時間下，護士的時間得到充分地、有效率的利用。

綜上所述，制訂基于護患合作模式的CNP并應(yīng)用于肺癌患者手術(shù)治療的護理，通過加強護患醫(yī)療參與和規(guī)范護理臨床工作指引，對提高肺癌手術(shù)治療患者的臨床護理質(zhì)量、術(shù)后快速康復(fù)及護理滿意度有重要作用，同時能提升護士的護理工作效率，取得了較好的應(yīng)用效果，值得臨床中推廣應(yīng)用。本研究將進一步擴大樣本量并進行隨訪，以評估護理質(zhì)量的長期效果。