基于“一體兩翼”之疏調(diào)氣機(jī)法論治血液腫瘤

夏利玲 李正發(fā) 張麗雯 董露露 陸楊柳 劉嬌 郭利華

摘要：血液腫瘤發(fā)病率逐年升高，任何年齡階段均可發(fā)生，西醫(yī)采用免疫治療、分子靶向治療、放化療、異基因造血干細(xì)胞移植等治療，研究表明，采用“以肝為主體，脾腎為兩翼”之疏調(diào)氣機(jī)法疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)、健脾補(bǔ)腎對減輕血液腫瘤化療副反應(yīng)、縮短化療后骨髓抑制期、緩解移植后抗宿主病、改善患者的生活質(zhì)量、提高臨床緩解率及長期生存率具有非常好的功效。

關(guān)鍵詞：一體兩翼；疏調(diào)氣機(jī)法；張震；血液腫瘤；中醫(yī)治療

中圖分類號：R733????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A????? 文章編號：1007-2349（2023）06-0012-05

血液腫瘤是原發(fā)于造血器官的高度異質(zhì)性惡性疾病，主要有淋巴瘤、白血病、多發(fā)性骨髓瘤等，病變常累及造血系統(tǒng)^［1］。臨床發(fā)病率在世界各地都呈不斷上升的趨勢，因此血液腫瘤越來越受到學(xué)術(shù)界的重視。臨床上多采用免疫治療、細(xì)胞治療、化療及造血干細(xì)胞移植等進(jìn)行治療，治療過程中因化療藥物的大寒大熱毒性，對機(jī)體臟腑造成極大損傷^［2］。同時血液腫瘤患者因治療周期長、治療費(fèi)用高、容易短期復(fù)發(fā)等特點(diǎn)導(dǎo)致疾病治療的過程中患者感到身心疲憊，從而出現(xiàn)抵抗力下降、對藥物的耐受能力下降等，患者進(jìn)而出現(xiàn)肝郁脾腎虧虛之態(tài)，對病患的日常生活、疾病的轉(zhuǎn)歸造成了極大的影響^［3］。

“一體兩翼”之疏調(diào)氣機(jī)法從人體臟腑功能活動的規(guī)律出發(fā)，強(qiáng)調(diào)“以肝為主體”疏肝理氣、調(diào)暢氣機(jī)，“脾腎為兩翼”健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血活血治療血液腫瘤，對患者生活質(zhì)量和心理狀況具有明顯的改善及促進(jìn)作用，對患者長期無進(jìn)展生存具有重要的意義。本文就“一體兩翼”之疏調(diào)氣機(jī)法在血液腫瘤的應(yīng)用方面進(jìn)行闡述，探索血液腫瘤與人體氣機(jī)之間的關(guān)系，分析“一體兩翼”之疏調(diào)氣機(jī)法治療血液腫瘤的方法和原理，梳理“一體兩翼”之疏調(diào)氣機(jī)法對血液腫瘤病患生活質(zhì)量的提高以及疾病的改善方面發(fā)揮的作用，為臨床治療血液腫瘤提供思路。

1? “一體兩翼”之疏調(diào)氣機(jī)法的概述

第三屆國醫(yī)大師張震老提出以“肝為主體，脾腎為兩翼”之“一體兩翼”的疏調(diào)氣機(jī)法，并首創(chuàng)以四逆散為核心基團(tuán)的疏調(diào)氣機(jī)湯，此法對于氣機(jī)郁滯者可調(diào)暢之、郁結(jié)者消散之、逆反者從順之、下陷者升舉之、紊亂者歸順之、不足者補(bǔ)益之，夾瘀、夾痰、夾濕者化之、祛之、滲濕之等諸法調(diào)暢臟腑氣機(jī)，氣機(jī)恢復(fù)正常使臟腑各項生理功能正常^［4］。

“疏其氣血，令其調(diào)達(dá)而致和平”，張震老指出：一旦氣機(jī)失常，正氣可轉(zhuǎn)為內(nèi)生邪氣，疏調(diào)氣機(jī)法的關(guān)鍵在于既促進(jìn)肝之疏泄條達(dá)功能，又能顧護(hù)腎脾氣機(jī)。其目的就是疏利人體肝氣，氣機(jī)條暢，后天之本脾腎氣機(jī)得以調(diào)護(hù)，進(jìn)而能夠消除氣機(jī)抑郁、情志不暢等導(dǎo)致的繼發(fā)性疾病^［5］。因此，疏調(diào)氣機(jī)法的法則在于標(biāo)本同時兼顧，攻補(bǔ)得宜，對應(yīng)病、癥、證三者的同時，還有所針對性?！拔迮K元真通暢，人即安和”，疏調(diào)人體氣機(jī)治療法的正確運(yùn)用，可不同程度緩解和消除各種原因所致的生理功能紊亂與失常，協(xié)助病體康復(fù)。

1.1? 氣機(jī)失調(diào)與血液腫瘤的形成? 人體腎中元?dú)?、脾胃受納的水谷精氣和肺吸納天地之間的清精之氣相互聚合，三氣相互配合，各有規(guī)律，形成人體平衡、協(xié)調(diào)的多元矛盾體。腫瘤疾病的基本形成機(jī)理為痰瘀郁毒、陰傷氣耗、虛實夾雜，氣郁為先，可見氣機(jī)失調(diào)對于腫瘤的形成和變化來說非常重要。血液腫瘤作為一種機(jī)體失衡的疾病，人體氣機(jī)升降失調(diào)是誘發(fā)腫瘤發(fā)生的重要內(nèi)在機(jī)制^［6］。

“氣為陽，血為陰，陽生陰長”，導(dǎo)師郭利華教授認(rèn)為：陰陽失衡、氣血失調(diào)、氣機(jī)升降失常是血液腫瘤發(fā)生的主要原因之一，發(fā)生血液腫瘤的患者多出現(xiàn)了肝、脾、腎等臟腑疏泄失職、統(tǒng)攝無度、精虧血少，導(dǎo)致血證、髓勞、惡核、骨痹等病癥。氣機(jī)升降失調(diào)是導(dǎo)致患者整體和局部發(fā)生變化的基本內(nèi)在機(jī)制，當(dāng)機(jī)體升發(fā)太過，降之不及或者升降反作，就會導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽失衡，出現(xiàn)太過或不及之氣血逆亂狀態(tài)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、痰核等病理產(chǎn)物的形成，進(jìn)而發(fā)生腫瘤，所以血液腫瘤患者的基本病因在于氣機(jī)升降失調(diào)。疏調(diào)氣機(jī)法講究協(xié)調(diào)人體生命力和臟腑功能活動，起到疏肝理氣，補(bǔ)益脾腎，調(diào)暢氣機(jī)，進(jìn)而使得人體的氣血和津液正常運(yùn)行，減少化療副反應(yīng)、促進(jìn)血細(xì)胞的生成等，從而提高療效^［7］。

1.2? 一體兩翼與血液腫瘤的關(guān)系? 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血液腫瘤臨床癥狀主要表現(xiàn)有貧血、出血、發(fā)熱及肝脾淋巴結(jié)腫大，屬祖國醫(yī)學(xué)“虛勞”、“虛損”、“血虛”、“血枯”、“髓勞”、“血癌”等，病位多在骨髓，表現(xiàn)在營血，與心、腎、肝、脾等有關(guān)。

1.2.1? 一體之肝? 肝藏血，體陰而用陽，助運(yùn)化生氣血。如肝之氣機(jī)不能充分升發(fā)、舒展，血液運(yùn)行受阻則腫瘤生。現(xiàn)代心理學(xué)研究表明，約70%的腫瘤患者發(fā)病前有較長時間的嚴(yán)重精神抑郁狀態(tài)，在情志影響氣機(jī)中，肝氣失調(diào)處于十分重要的地位。故《丹溪心法》說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人生諸病，多生于郁?！毖耗[瘤患者因氣機(jī)升降失常、肝失沖和調(diào)達(dá)而至肝藏血功能減退，從而出現(xiàn)氣血虧虛、血溢脈外之出血表現(xiàn)。

1.2.2? 兩翼之腎? 腎乃先天之本，主骨，藏髓之氣?！毒霸廊珪吩疲骸把淳畬僖病薄ＤI主骨生髓，髓生血，《張氏醫(yī)通》曰“血之源頭在乎腎”，腎的盛衰直接影響骨髓的造血功能。腎傷則骨枯、髓枯，若髓枯骨萎、髓不生血則貧血。中醫(yī)對于血虛證的治療，采用增強(qiáng)腎精與腎氣的補(bǔ)髓益精之法，促使后天脾胃之津與先天腎精血之間的相互轉(zhuǎn)化^［8］。

1.2.3? 兩翼之脾? 血由氣生，血虛常由脾氣虛發(fā)展而來。脾氣能生血、統(tǒng)血、攝血，乃后天之本，運(yùn)化水谷精微化生氣血、奉養(yǎng)全身；《名醫(yī)指掌》中云：“血者，水谷之精也，生化于脾”。脾胃運(yùn)化功能旺盛，機(jī)體消化吸收功能健全，造血原料豐富，為機(jī)體正常生理活動提供可靠保證。若脾胃功能受損，脾升胃降之氣機(jī)失調(diào)，氣血津液轉(zhuǎn)化失司，可致血液生化之源匱乏而形成血虛的病理變化。故臨床治療血虧，調(diào)理脾胃、助其運(yùn)化為先。

2? 血液腫瘤的治療

2.1? 中醫(yī)治法? 血液腫瘤發(fā)病，不外正邪兩態(tài)，一則正氣虧虛，機(jī)體防御能力下降，邪氣乘入，二則臟腑功能失調(diào)或虧損，氣血津液聚集成邪。治療應(yīng)以正邪的消長變化作為依據(jù)，結(jié)合臟腑功能的變化詳辨陰陽之盛衰。中醫(yī)常用治療包括補(bǔ)、活、清、消四法，其中補(bǔ)益之法是治療血液病最為常用的第一基本治法^［9］。

2.2? 西醫(yī)治療? 西醫(yī)方面誘導(dǎo)分化治療、分子靶向治療、CAR-T細(xì)胞治療、免疫療法、造血干細(xì)胞移植等治療手段是目前較為先進(jìn)的治療血液腫瘤的方法，對延長患者的生命周期，早期治愈具有有效的作用^［10］。隨著新藥的產(chǎn)生，臨床緩解率越來越高。但是在治療過程中大部分患者存在短期復(fù)發(fā)風(fēng)險以及藥物毒副作用致嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、重度骨髓抑制所致出血、免疫抑制致感染、移植物抗宿主病等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生危及生命。

2.3? 血液腫瘤的中西醫(yī)結(jié)合治療? 中醫(yī)的精髓是整體觀念、辨證論治，從宏觀上認(rèn)識疾病的臨床表現(xiàn)，遵循理法方藥原則“辨證施治”。西醫(yī)治療根據(jù)患者體能狀態(tài)、疾病進(jìn)展，結(jié)合癥狀、體征及細(xì)胞遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、免疫學(xué)等從微觀上認(rèn)識疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，明確診斷，選擇個性化治療方案，以“辨病施治”為主。

在血液腫瘤的治療中，單純中醫(yī)或西醫(yī)無法解決全部問題，治療需做到中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合。中醫(yī)辨證有利于提高療效、扶助正氣、減輕移植物抗宿主病等。積極運(yùn)用中醫(yī)藥與放化療、免疫治療及其他治療方式結(jié)合，十分必要。實踐證明，協(xié)同中藥能夠起到增效解毒、調(diào)節(jié)免疫、治療殘留白血病、克服多藥耐藥。因藥毒損傷致患者肝之疏泄失調(diào)、藏血功能減退，脾胃功能虛弱、腎精匱乏導(dǎo)致氣血生化無源^［11］，加之血液腫瘤患者病史長、病情重、花費(fèi)高、預(yù)后差等特點(diǎn)，因此血液腫瘤患者大部分可見肝郁脾腎虧虛之證。運(yùn)用中醫(yī)疏調(diào)氣機(jī)理念，健脾補(bǔ)腎，調(diào)補(bǔ)氣血，可有效減輕化療不良反應(yīng)、提高患者生存質(zhì)量、延長患者的生命周期，有效抵抗放化療對人體的傷害^［12-13］。

3? 疏調(diào)氣機(jī)法的臨床應(yīng)用

3.1? 疏調(diào)氣機(jī)湯治療血液腫瘤之處方遣藥解析? 疏調(diào)湯為疏調(diào)人體氣機(jī)失常的廣譜新方^［14］。方中以柴胡為君，升舉清陽、疏解肝郁、調(diào)暢氣機(jī)，柴胡入肝經(jīng)，有苦寒清泄之性，可升發(fā)清陽，暢氣血，為疏解肝郁之主藥。現(xiàn)代藥理研究成分主含柴胡皂苷，具有鎮(zhèn)靜、抗抑郁、抗菌抗病毒、護(hù)肝利膽、抗過敏、保護(hù)消化道黏膜、增強(qiáng)免疫力等作用^［15］。有研究證實柴胡提取物可誘導(dǎo)人類白血病細(xì)胞HL-60、K562/ADM細(xì)胞凋亡、增殖抑制和逆轉(zhuǎn)多藥耐藥性的作用^［16-17］。香附被稱李時珍贊為“氣病之總司，女科之主帥”。作用通行三焦，使氣血通暢。具有抗炎、抗菌、利膽保肝、抗抑郁、抗腫瘤等作用^［18］，與郁證要藥郁金配伍協(xié)同增效。郁金煎劑能降低血液粘度，提高紅細(xì)胞變形能力，延長紅細(xì)胞壽命^［19］。仙靈脾妙在溫補(bǔ)腎陽、填精益髓，其抗白血病作用是通過抑制白血病697細(xì)胞、K562細(xì)胞、KG-1a細(xì)胞增殖及誘導(dǎo)其凋亡而實現(xiàn)的^［20-21］，郭利華教授經(jīng)過反復(fù)臨床運(yùn)用及思考，發(fā)現(xiàn)淫羊藿與本方中柴胡、白芍、白術(shù)、茯苓配伍共建肝脾腎三臟之平衡，從根本上調(diào)節(jié)陰陽氣機(jī)而調(diào)節(jié)臟腑功能紊亂、糾正全身氣機(jī)失調(diào)，仙靈脾在本方中可謂畫龍點(diǎn)睛^［22］。白術(shù)、山藥均為健脾補(bǔ)脾之要藥，與仙靈脾同用，方顯一體兩翼之精髓，強(qiáng)先天之腎又顧護(hù)后天之脾。故而香附、郁金、仙靈脾、白術(shù)、山藥共為方中之“臣藥”。

丹參入肝經(jīng)，具有保護(hù)心肌細(xì)胞、抗炎、抗菌、保肝、提高免疫力等作用^［23］。川芎通血脈、解結(jié)氣，枳實理氣寬中，破滯氣，與柴胡相伍清升而濁降。白芍平肝陽、補(bǔ)血，與甘草相配則“甘酸化陰”，充分發(fā)揮白芍柔肝緩急、補(bǔ)血養(yǎng)血之功。茯苓補(bǔ)脾滲濕，扶正與祛邪同功。上五味均有抗腫瘤^［24-27］作用共為疏調(diào)湯之“佐助藥”。薄荷取其清透疏散，少少與之，且甘草解毒調(diào)中，同為“使藥”。

本方之應(yīng)用，疏肝理氣調(diào)氣機(jī)，補(bǔ)脾益腎行氣血，抗腫瘤、抗抑郁、保肝護(hù)腎提免疫力，從多方位、多層次、多靶點(diǎn)作用于病體，發(fā)揮綜合調(diào)節(jié)效應(yīng)，進(jìn)而影響病證之轉(zhuǎn)歸，促使患者康復(fù)^［28］。

3.2? 典型病案

3.2.1? 病案一? 李某，男，27歲，完善相關(guān)檢查，MICM分型明確診斷為成人費(fèi)城染色體陽性的急性淋巴細(xì)胞性白血病，該類白血病預(yù)后差，生存周期短，即便經(jīng)過化療獲得暫時緩解，但存在短期復(fù)發(fā)死亡之風(fēng)險，需反復(fù)化療藥物誘導(dǎo)、鞏固、維持治療并且規(guī)律服用二代TKI制劑靶向治療^［29］。該患者確診后采用CDVP方案誘導(dǎo)緩解，并聯(lián)合使用二代TKI靶向治療藥“達(dá)沙替尼100mg qd”口服，治療期間患者惡心、嘔吐、食欲不振、頭暈等不良反應(yīng)明顯，予加用護(hù)胃止吐之西藥療效不佳，嚴(yán)重不良反應(yīng)導(dǎo)致患者依從性差，最終自行停用靶向藥，停藥不足1月本病再發(fā)，返院再次誘導(dǎo)緩解后經(jīng)醫(yī)護(hù)勸說再次嘗試服用“達(dá)沙替尼”，僅服藥2天，患者再次出現(xiàn)頭暈、惡心、食欲不振，伴情志抑郁、心煩失眠、四肢乏力、面色萎黃、常嘆息等肝郁脾腎陽虛證候。中醫(yī)辨證后征求患者同意嘗試靶向治療期間予疏調(diào)氣機(jī)湯口服，組方成分包括：柴胡10 g，香附10 g，郁金10 g，丹參10 g，川芎10 g，枳實10 g，杭芍12 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，仙靈牌15 g，薄荷6 g，生甘草6 g。本方具有：疏肝理氣、補(bǔ)益脾腎、條暢氣機(jī)、活血行血之功能；主治肝失疏泄、脾腎不足、氣機(jī)失常、血行不暢等證。以水煎煮，每日1劑，早晚服下。1劑后惡心、嘔吐癥狀明顯減輕。服用7劑后上述癥狀明顯改善，守原方再服用7劑，諸癥消失。持續(xù)口服達(dá)沙替尼3月后復(fù)查BCR/ABL P190基因及骨髓染色體均轉(zhuǎn)陰，疾病達(dá)分子生物學(xué)及細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，患者因個人經(jīng)濟(jì)因素未在返院化療，僅口服達(dá)沙替尼維持治療，電話隨訪半年患者病情穩(wěn)定。本案說明血液腫瘤化療/靶向治療患者給予疏調(diào)氣機(jī)湯治療能夠減輕靶向藥化療藥之毒副作用，讓治療得以順利進(jìn)行，從而提高患者疾病緩解率及長期生存率、降低疾病短期復(fù)發(fā)及死亡的風(fēng)險。

3.2.2? 病案二? 劉某，男，47歲，診斷：急性髓細(xì)胞性白血病M2型。確診后于2022年4月19日予DA方案誘導(dǎo)治療，該患者化療效果明顯，初次誘導(dǎo)緩解后復(fù)查骨穿提示本病深度緩解（MRD<10-4）。但整個化療治療過程中毒副反應(yīng)明顯，化療后骨髓抑制期長，IV度骨髓抑制期長達(dá)18天，住院期間反復(fù)輸注懸浮紅細(xì)胞、血小板及升細(xì)胞治療。因長期粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致免疫缺陷，患者反復(fù)出現(xiàn)細(xì)菌、真菌、病毒感染。反復(fù)予輸成分血、抗真菌、抗細(xì)菌病毒及升細(xì)胞治療，住院時間長、治療費(fèi)用高昂，患者及家屬對治療逐漸表現(xiàn)出抗拒、抑郁、絕望等不良心理。故本次治療結(jié)束出院后患者拒絕返院鞏固治療，至2022年8月患者疾病復(fù)發(fā)后二次入院，但患者對化療表現(xiàn)出恐懼、焦慮情緒，出現(xiàn)情志抑郁、胸悶氣短、惡心嘔吐、胸脅刺痛、神疲乏力、頭暈等癥。經(jīng)與患者充分溝通并取得知情同意后予DA方案（具體為柔紅霉素90mg d1-3，阿糖胞苷200mg d1-7）聯(lián)合疏調(diào)生血湯口服，每2日1劑，化療結(jié)束后再服藥7 d，總療程14 d。疏調(diào)生血湯具體組方（柴胡15 g，黃芪60 g，黨參30 g，香附15 g，郁金15 g，丹參15 g，川芎30 g，枳實15 g，杭芍20 g，白術(shù)20 g茯苓20 g，淫羊藿30 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃30 g，黃精20 g，補(bǔ)骨脂30 g，鹿角膠30 g，枸杞子30 g，女貞子20 g，菟絲子30 g，薄荷15 g，生甘草10 g）。本次化療期間患者情志抑郁、胸悶氣短、惡心嘔吐等癥狀明顯改善，順利完成化療，化療結(jié)束第9 d，患者骨髓造血功能逐漸恢復(fù)，第11 d，粒細(xì)胞缺乏改善、貧血改善、血小板減少危象改善，無發(fā)熱、感染及出血情況，予出院囑其院外觀察，院外每3日復(fù)查血常規(guī)，化療結(jié)束第15 d，血細(xì)胞基本恢復(fù)正常，骨髓象提示完全緩解。

該患者首次使用DA方案化療出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)、骨髓抑制期長、合并發(fā)熱感染等，各方面因素使患者醫(yī)從性差而至治療中斷。3月后疾病復(fù)發(fā)，使用DA方案聯(lián)合疏調(diào)生血方治療，本次化療不良反應(yīng)明顯減輕，明顯縮短化療后骨髓抑制期。說明疏調(diào)氣機(jī)法的應(yīng)用可明顯減輕化療藥毒副反應(yīng)、提高機(jī)體免疫力、改善患者生存質(zhì)量、縮短骨髓抑制期，疏調(diào)生血方可促進(jìn)骨髓造血功能恢復(fù)，保障化療按時進(jìn)行，使患者生命周期得以延長。

4? 小結(jié)

《素問》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危?！薄毒霸廊珪ぱ吩疲骸把赜蓺?，氣行則血行，欲治血，以調(diào)氣為先”?？梢?，治療血液腫瘤的關(guān)鍵在于疏利氣機(jī)，氣機(jī)恢復(fù)正常則正氣生、邪氣消。導(dǎo)師郭利華教授認(rèn)為，氣機(jī)失調(diào)普遍存在于各類疾病中，亦是血液腫瘤形成之關(guān)鍵所在，其臨床善用疏調(diào)氣機(jī)法辨治腫瘤，倡導(dǎo)將疏調(diào)理論運(yùn)用于疏解患者不良心理情緒、調(diào)達(dá)臟腑氣機(jī)療法貫穿于腫瘤治療之全程^［30］。

綜上所述，疏調(diào)氣機(jī)法采用內(nèi)治法，從病因處出發(fā)，調(diào)節(jié)人體氣機(jī)、疏肝理氣、溫補(bǔ)脾腎、行氣活血生血，進(jìn)而改善患者的身體狀況，增強(qiáng)機(jī)體對化療的耐受，減輕化療后骨髓抑制，促進(jìn)血細(xì)胞的生長生成，不僅提高了臨床緩解率，同時也降低了焦慮情緒，在血液腫瘤患者治療過程中發(fā)揮了積極作用，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)，修復(fù)氣機(jī)。因此，中醫(yī)藥疏調(diào)氣機(jī)法治療在提高臨床療效，促進(jìn)患者疾病的恢復(fù)具有重要意義，可在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2022-04-04）