膿毒性休克患者早期集束化治療的依從性調(diào)查及影響因素分析

江 河,黃贛英,張希萍

(杭州市第一人民醫(yī)院 急診科,浙江 杭州 310006)

膿毒癥休克是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或感染等引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,患者常伴有嚴(yán)重器官功能損害,部分患者或伴有高血壓、糖尿病等慢性基礎(chǔ)性疾病,機(jī)體免疫力較為低下,患者病死率較高[1-2]。早期集束化治療是救治患者的核心舉措[3],但部分患者未能及時(shí)、有效落實(shí)集束化治療,致使錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期,導(dǎo)致病情惡化甚至死亡[4-5]。早期集束化治療是指在確診膿毒癥休克后立即開(kāi)始并在短期內(nèi)迅速完成的一組治療方案,美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)、歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)協(xié)同世界11國(guó)家及世衛(wèi)組織于2002年共同發(fā)起了拯救膿毒癥戰(zhàn)役,于2004年發(fā)布了膿毒癥休克管理指南,又在相繼更新的四版指南中著重強(qiáng)調(diào)了早期集束化治療的重要性和必要性。本研究了解和分析急診科膿毒性休克患者早期集束化治療的落實(shí)情況及其影響因素,并提出相應(yīng)的管理對(duì)策,以期為臨床降低膿毒癥休克患者病死率提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧2020年9月—2021年6月在杭州市第一人民醫(yī)院急診科就診的膿毒性休克患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②年齡≥18歲;③對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①需行緊急手術(shù)患者;②6 h內(nèi)死亡;③存在大面積心肌梗死者;④存在惡性腫瘤,需接受放化療者;⑤年齡>90歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 資料收集

1.2.1 一般資料 收集所有患者入院時(shí)的人口學(xué)資料和臨床資料,包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、感染部位、受累器官數(shù)目、血乳酸(lactic acid,Lac)以及入院時(shí)生命體征,包括收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)、體溫。

1.2.2 集束化治療依從性調(diào)查 根據(jù)膿毒性休克國(guó)際管理指南,統(tǒng)計(jì)患者收治入院后早期集束化治療目標(biāo)的依從性。早期集束化治療目標(biāo)[7]:在1 h內(nèi)測(cè)量乳酸水平,留取血清標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng),應(yīng)用廣譜抗生素;3 h內(nèi)建立中心靜脈導(dǎo)管行中心靜脈壓監(jiān)測(cè),若存在低血壓或血乳酸水平≥4 mmol/L時(shí),需給予晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇;確保在6 h內(nèi)完成早期復(fù)蘇目標(biāo)(中心靜脈壓達(dá)到8～12 mmHg,MAP≥65 mmHg,每小時(shí)尿量>0.5 mL/kg,中心靜脈或混合靜脈氧飽和度≥70%)。分別統(tǒng)計(jì)1 h、3 h、6 h的依從率,依從率=完成目標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%,總依從率為各依從率之和。

1.2.3 家庭支持情況 采用領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(perceived social support scale,PSSS)[8],選取其中的家庭支持條目進(jìn)行評(píng)分,采用7級(jí)評(píng)分法,評(píng)分低于20分則表示缺乏家庭支持。同時(shí)詢(xún)問(wèn)記錄患者的經(jīng)濟(jì)狀況。

1.2.4 接診醫(yī)護(hù)人員指南知曉率 自制問(wèn)卷調(diào)查接診醫(yī)護(hù)人員指南知曉情況,問(wèn)卷內(nèi)容為關(guān)于集束化治療策略的10道選擇題,包含膿毒性休克基本知識(shí)、液體復(fù)蘇等相關(guān)內(nèi)容,答對(duì)正確計(jì)1分,滿(mǎn)分為10分,≥8分表示高知曉率,<2分表示低知曉率[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù),集束化治療目標(biāo)落實(shí)率、指南知曉率等計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn);收縮壓、舒張壓等計(jì)量資料行t檢驗(yàn);采用Logistic回歸分析探討膿毒性休克患者早期集束化治療依從性的影響因素。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病歷資料 共納入符合條件的膿毒性休克患者89例。其中男61例,女28例;年齡39～81歲,平均(56.23±6.21)歲;肺部感染34例,腹腔感染22例,肺部感染合并腹腔感染16例,重癥胰腺炎11例,膽道感染6例。詳見(jiàn)表1。

表1 是否全部落實(shí)早期集束化治療患者間入院時(shí)的資料比較[n(%)]

2.2 早期集束化治療依從性 89例患者中,1 h集束化治療依從率為25.84%(23/89),其中Lac測(cè)定完成66例(74.16%)、血培養(yǎng)留取完成58例(65.17%)、廣譜抗菌素使用45例(50.56%)、液體復(fù)蘇完成69例(77.53%);3 h集束化治療依從率為62.92%(56/89),其中Lac測(cè)定完成83例(93.26%)、血培養(yǎng)留取完成78例(87.64%)、廣譜抗菌素使用84例(94.38%)、液體復(fù)蘇完成64例(71.91%);6 h集束化治療依從率為30.34%(27/89),其中CVP達(dá)標(biāo)36例(40.45%),MAP達(dá)標(biāo)56例(62.92%),尿量達(dá)標(biāo)46例(51.69%),中心靜脈或混合靜脈氧飽和度達(dá)標(biāo)19例(21.35%)。

2.3 早期集束化治療落實(shí)的單因素分析 89例患者中全部落實(shí)早期集束化治療27例,其與未全部落實(shí)患者(62例)的家庭支持、經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療費(fèi)用支付方式及接診醫(yī)護(hù)人員指南知曉率對(duì)比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表1。入院時(shí),全部落實(shí)組患者的體溫為(36.89±0.69)℃,未全部落實(shí)組為(37.78±1.33)℃,2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.283,P=0.002);2組間HR、血壓、MAP及Lac水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 影響患者早期集束化治療依從性的多因素分析 Logistic回歸分析顯示,患者的經(jīng)濟(jì)條件、入院時(shí)體溫及接診醫(yī)護(hù)人員指南知曉率均為患者早期集束化治療依從率的獨(dú)立影響因素(P<0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 影響患者早期集束化治療依從性的Logistic回歸分析

3 討論

膿毒性休克患者主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙及細(xì)胞代謝異常,該病進(jìn)展較快,臨床應(yīng)及時(shí)給予集束化治療干預(yù)以改善患者預(yù)后[10]。臨床各項(xiàng)研究證實(shí),早期集束化治療可有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和組織灌注,是有效降低患者病死率的重要措施[11]。但有研究認(rèn)為,集束化治療策略的臨床實(shí)際實(shí)施情況并不樂(lè)觀(guān),各醫(yī)院平均實(shí)施率在50%左右[12],部分患者仍存在抗菌藥物使用前未留取血培養(yǎng)進(jìn)行檢測(cè)、抗菌藥物使用不及時(shí)等,未能使患者在集束化治療早期達(dá)到治療目標(biāo)值,影響其預(yù)后。本研究結(jié)果也顯示,1 h、3 h、6 h集束化治療落實(shí)率均未達(dá)到70%,且6 h集束化治療干預(yù)總落實(shí)率僅為30.34%。

經(jīng)過(guò)單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn),患者的經(jīng)濟(jì)條件、入院時(shí)體溫及接診醫(yī)護(hù)人員指南知曉率均為患者早期集束化治療依從性的獨(dú)立影響因素。其原因可能在于:①經(jīng)濟(jì)條件限制。患者的家庭經(jīng)濟(jì)條件對(duì)醫(yī)療干預(yù)措施的接受能力及完成速度影響較大。經(jīng)濟(jì)條件較好的患者,對(duì)于早期集束化治療中心靜脈置管、連續(xù)心電及中心靜脈壓監(jiān)護(hù)、廣譜抗生素的使用等諸多花費(fèi)能夠做出果斷的決定,患者及家屬依從性也較高,而經(jīng)濟(jì)條件較差的患者,因多種因素制約,對(duì)于相關(guān)決策實(shí)施的依從性較低,一定程度上會(huì)影響相關(guān)治療決策的實(shí)施。②相關(guān)醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期集束化治療策略的知曉率不足。一項(xiàng)關(guān)于淮安地區(qū)二級(jí)醫(yī)院急診醫(yī)師對(duì)1 h集束化治療策略了解情況的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),大部分醫(yī)師對(duì)治療策略的掌握情況較差,相關(guān)措施選擇正確率甚至低于10%[13]。既往研究也發(fā)現(xiàn)[14],部分醫(yī)護(hù)人員獲取指南的渠道主要為單位發(fā)放,獲取相關(guān)知識(shí)的途徑受限,且未接受過(guò)系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn),導(dǎo)致不同醫(yī)護(hù)人員對(duì)早期集束化治療策略的認(rèn)知存在一定的差距,進(jìn)而影響相關(guān)策略的實(shí)施。此外,部分醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)不足,短時(shí)間內(nèi)無(wú)法完成中心靜脈置管,再加上急診搶救室及嘈雜的救治環(huán)境也不利于醫(yī)生完成上述操作,導(dǎo)致治療藥物的使用和液體復(fù)蘇延遲,難以實(shí)現(xiàn)早期集束化治療目標(biāo)[15]。③患者無(wú)高燒癥狀。一般的膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)高熱等典型感染癥狀,而部分患者癥狀不明顯,導(dǎo)致抗菌素的使用出現(xiàn)延遲。Kushimoto等[16]也通過(guò)研究發(fā)現(xiàn),體溫低于36℃的患者3 h內(nèi)集束化治療的實(shí)施率低于體溫高于38℃的患者,導(dǎo)致患者未能在早期接受抗菌素治療。

根據(jù)本研究結(jié)果,作者團(tuán)隊(duì)建議可從以下幾個(gè)方面來(lái)提高早期集束化治療依從性:①加強(qiáng)醫(yī)患溝通。部分患者及家屬因經(jīng)濟(jì)條件限制,導(dǎo)致在做臨床決定時(shí)猶豫不決,因此需提高醫(yī)護(hù)人員的溝通能力,可通過(guò)溝通訓(xùn)練手冊(cè)配合情景演練以及資歷豐富的護(hù)理骨干分享溝通經(jīng)驗(yàn)的方式,以提高全體醫(yī)護(hù)人員的溝通能力,增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知和重視;同時(shí),通過(guò)換位思考的方式理解患者的處境,點(diǎn)明早期集束化治療的重要性,縮短患者的決策用時(shí),提高患者對(duì)治療方案的依從性。②進(jìn)行系統(tǒng)化的膿毒性休克早期集束化治療干預(yù)培訓(xùn)。彭錦等[17]研究認(rèn)為,對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行早期集束化治療相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn),有利于提高相關(guān)治療措施落實(shí)率。故可通過(guò)建立膿毒性休克救治小組,制定系統(tǒng)化培訓(xùn)方案,并進(jìn)行考核,以加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)膿毒癥休克管理指南的認(rèn)知,讓醫(yī)護(hù)人員熟練掌握早期集束化治療干預(yù)措施和目標(biāo),盡早行感染指標(biāo)監(jiān)測(cè)及感染原檢查,應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。此外,加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神培訓(xùn),提高決策實(shí)施效率和臨床技能水平。每月統(tǒng)計(jì)膿毒癥休克患者集束化治療依從率,針對(duì)不足之處制定改進(jìn)措施,跟進(jìn)措施落實(shí)情況。③建立膿毒性休克網(wǎng)絡(luò)信息化管理技術(shù)。通過(guò)對(duì)臨床獲取數(shù)據(jù)進(jìn)行科學(xué)匯總及針對(duì)性分析,建立膿毒癥休克預(yù)警及診療機(jī)制,進(jìn)行決策預(yù)警。劉春霞等[15]研究認(rèn)為,對(duì)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析,并在特定時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行及時(shí)、反復(fù)提醒,能夠有效促進(jìn)早期集束化治療各項(xiàng)目的有效實(shí)施,提高膿毒性休克治療效果。

綜上所述,急診科膿毒性休克患者早期集束化治療的依從性較差,患者的經(jīng)濟(jì)條件、入院時(shí)體溫及接診醫(yī)護(hù)人員指南知曉率均為影響患者早期集束化治療依從性的獨(dú)立因素,建議加強(qiáng)醫(yī)患溝通,并重視對(duì)醫(yī)護(hù)人員的臨床技能及膿毒癥休克管理指南相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),以提高早期集束化治療落實(shí)率。