老年股骨近端骨折患者行超聲引導下髂筋膜神經阻滯聯合全麻的效果及對睡眠質量的影響

楊艷，孫賀，方杰

1.徐州仁慈醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221000；2.徐州仁慈醫(yī)院手外科，江蘇徐州 221000

股骨近端骨折（proximal femur fracture, PFF）高發(fā)于老年人，骨質疏松、骨骼退行性病變等是導致老年PFF 發(fā)生的主要原因[1]。近幾年我國老齡化嚴重，老年PFF 發(fā)病率較高，骨折后患者無法正常行走，骨折部位持續(xù)疼痛，不僅影響患者正常生理功能，還會導致患者滋生焦慮、抑郁等負面情緒[2]。目前在實際臨床中，手術內固定是治療老年PFF 患者的常用方式，該手術能有效縮短骨折恢復時間。麻醉是手術治療過程中必不可少的操作，但受老年人身體素質、承受能力等因素的影響，患者會對麻醉產生不同程度的應激反應，因此在手術過程中選擇安全高效的麻醉方式，有利于降低應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定[3-4]。本研究選擇2020年5 月—2022年11 月徐州仁慈醫(yī)院收治60 例老年PFF 患者為研究對象，側重分析全麻+超聲引導下髂筋膜神經阻滯的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的60 例老年PFF 患者為研究對象，以隨機數表法分為兩組，每組30 例。對照組男18 例，女12 例；年齡60～89 歲，平均（70.45±2.15）歲；體質量48～79 kg，平均（58.15±2.16）kg。觀察組男19 例，女11 例；年齡64～87 歲，平均（70.52±2.19）歲；體質量47～78 kg，平均（58.23±2.19）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會審查（編號：

XZRCLL-LW-202302001）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合PFF 的診斷標準；②符合手術指征；③年齡≥60 歲；④精神狀態(tài)正常；⑤患者及家屬知情同意。

排除標準：①合并精神分裂、焦慮癥等精神類疾病患者；②對本次使用藥物過敏患者；③惡性腫瘤、凝血異常患者；④肝腎、心臟功能患者。

1.3 方法

觀察組采用全麻+超聲引導下髂筋膜神經阻滯。全麻：術前禁食8 h、禁飲2 h，排空膀胱，待患者進入手術室后，建立外周靜脈通道，監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度、無創(chuàng)血壓，橈動脈穿刺置管進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測等；采用咪達唑侖注射液（國藥準字H10980025；規(guī)格：2 mL∶10 mg）+依托咪酯乳狀注射液（國藥準字H20020511；規(guī)格：l0 mL∶20 mg）+注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143314；規(guī)格：1 mg）+羅庫溴銨注射液（國藥準字H20123188；規(guī)格：2.5 mL∶25 mg）進行全麻誘導，劑量分別控制為0.04 mg/kg、0.3 mg/kg、5 μg/kg、0.6 mg/kg，待患者進入麻醉狀態(tài)后給予氣管插管并進行機械通氣。手術期間實時監(jiān)測心率、血壓等變化，術中靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液（國藥準字J20171055；規(guī)格：20 mL∶0.2 g）和瑞芬太尼，維持麻醉狀態(tài)。超聲引導下髂筋膜神經阻滯如下：患者進入手術室后，調節(jié)為舒適仰臥位；使用SONIMAGE HS1 型便攜式超聲，調節(jié)頻率為4～8 MHz，校正參數后用一次性超聲探頭保護套包裹探頭，消毒鋪巾；在此間隙注入鹽酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20060137；規(guī)格：10 mL∶100 mg）；使用針具為一次性使用神經阻滯針（國械注準20163081782；規(guī)格：0.7×90 mm），進針定位于髂前上棘、恥骨結節(jié)連線中外1/3 處向尾端2 cm 處，探頭與髂前上棘垂直放置，并緩慢順時針旋轉以尋找經典的“領結征”，由腹內斜肌、縫匠肌、闊筋膜、髂肌與髂筋膜構成。在此位置找到髂筋膜間隙超聲圖像，行平面內進針，穿刺完成后注入5 mL 生理鹽水以確定間隙區(qū)域，注入羅哌卡因（0.3%）30 mL，在水分離技術輔助下，不斷擴大鄰近間隙，并觀察局麻藥擴散程度。

對照組采用全麻+超聲引導下股神經阻滯，全麻操作同觀察組，超聲引導下股神經阻滯：將于腹股溝韌帶下方放置探頭，滑動探頭顯現股動脈聲像，外側為股神經。平面內進針，在股神經外膜下注入0.3%鹽酸羅哌卡因30 mL。術中給予丙泊酚、瑞芬太尼維持，術后拔除氣管后轉入PACU 復蘇。

1.4 觀察指標

①對比兩組麻醉效果：麻醉藥用量，患者蘇醒、拔管時間。

②在入室時（T0）、切皮時（T1）、手術開始30 min（T2）、術畢時（T3）監(jiān)測PFF 患者的血流動力學水平，包括平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）。

③對比兩組術后2、6、12、24 h 疼痛評分：應用視覺模擬評分（Visual Analogue Scale, VAS）[5]量表評估，10 分為劇烈疼痛，0 分無痛。

④對比兩組術后1、2、3、4 周睡眠質量：應用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）[6]量表評估，0～3 分/項，共7 項，得分與睡眠質量負相關。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數據處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉效果對比

觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量小于對照組，拔管時間、蘇醒時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果對比(±s)

表1 兩組患者麻醉效果對比(±s)

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值丙泊酚用量（mg）265.56±20.45150.32±10.2327.604＜0.001瑞芬太尼用量（mg）1.15±0.060.42±0.0263.220＜0.001拔管時間（min）17.69±1.3512.45±1.0216.962＜0.001蘇醒時間（min）14.17±1.2310.32±1.0513.039＜0.001

2.2 兩組患者血流動力學水平對比

在T0時間點，兩組MAP、HR 對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組T1、T2、T3時間點MAP、HR均較對照組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學水平對比(±s)

表2 兩組患者血流動力學水平對比(±s)

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值MAP（mmHg）T070.45±1.2370.42±1.200.0960.924 T189.36±2.1697.25±1.2317.386＜0.001 T288.12±1.2596.37±2.2317.676＜0.001 T389.11±1.4597.11±2.1516.897＜0.001 HR（次/min）T074.11±1.3474.08±1.300.0880.930 T188.25±1.2593.24±2.1610.952＜0.001 T286.26±2.1692.45±2.5410.168＜0.001 T389.36±2.4693.57±3.265.646＜0.001

2.3 兩組患者VAS 與PSQI 評分對比

觀察組術后2、6、12、24 h 的VAS 評分以及術后1 周、2 周、3 周、4 周的PSQI 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS 與PSQI 評分對比[(±s)，分]

表3 兩組患者VAS 與PSQI 評分對比[(±s)，分]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值VAS術后2 h 5.12±1.124.25±0.653.6800.001術后6 h 4.25±0.363.16±0.1914.666＜0.001術后12 h 3.77±0.242.15±0.3122.633＜0.001術后24 h 2.10±0.251.10±0.1120.054＜0.001 PSQI術后1 周18.12±1.2315.25±1.328.713＜0.001術后2 周13.25±1.0510.45±1.249.439＜0.001術后3 周8.12±1.475.26±0.759.492＜0.001術后4 周4.25±0.652.12±0.1517.489＜0.001

3 討論

在老年PFF 患者治療中手術與麻醉相輔相成，安全的麻醉方案能有效維持手術期間患者生理指標的穩(wěn)定，降低患者應激反應[7]。全麻、局部麻醉、神經阻滯麻醉等是近年來常用的麻醉方式，不同麻醉技術在老年PFF 手術患者中的效果也有差異[8]。髂筋膜間隙是位于髂筋膜和髂腰肌之間的一個潛在的筋膜間隙，股神經、股外側皮神經以及閉孔神經走行于其間。在髂筋膜間隙注入局麻藥有利于對大腿前側的大收肌、長短收肌，外側的股四頭肌群以及大腿前外側的皮神經支配區(qū)域進行有效阻滯[9]。股骨近端骨折的手術涉及的神經支配比較復雜，包括股神經、股外側皮神經、閉孔神經以及部分坐骨神經。只有將這些支配神經盡可能多地進行阻滯，才能達到較好的鎮(zhèn)痛效果[10]。

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，超聲技術在老年PFF 患者手術麻醉中的廣泛應用。超聲探頭引導下，能夠清晰觀察到髂筋膜間隙，定位精準，能夠有效保證麻醉藥物的注射位置準確，促使麻醉藥物均勻分布在髂筋膜間隙，操作簡單且起效時間短[11-12]。超聲引導下的髂筋膜神經阻滯麻醉，且對患者的手術體位無特殊要求，患者配合度高，可操作性強，適用性廣泛[13]。超聲引導下股神經阻滯麻醉，盡管對股骨近端骨折的手術也有一定的鎮(zhèn)痛作用，但其鎮(zhèn)痛效果遠不及超聲引導下髂筋膜阻滯[14]。如果能將超聲引導下股神經阻滯聯合股外側皮神經以及閉孔神經進行麻醉也能達到類似的麻醉效果，但也勢必會導致局麻藥的使用劑量以及穿刺次數的增多，這也將增加患者的痛苦與感染概率[15-16]。本研究結果顯示，在T1、T2、T3時間點，觀察組MAP 為（97.25±1.23）、（96.37±2.23）、（97.11±2.15）mmHg 高于對照組的（89.36±2.16）、（88.12±1.25）、（89.11±1.45）mmHg，觀察組術后2、6、12、24 h 的VAS 評分，術后1、2、3、4周的PSQI 評分均低于對照組，麻醉效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。在史雙友等[17]的研究中發(fā)現，研究組（超聲引導下髂筋膜神經阻滯+全麻）在鎮(zhèn)痛后T1（1 h）、T2（2 h）、T3（3 h）時間點患者的MAP 為（103.9±8.2）、（116.3±6.0）、（119.2±5.7）mmHg 高于對照組的（94.6±10.2）、（97.7±10.1）、（99.6±10.2）mmHg（P＜0.05），這與本研究結果具有一致性?？梢娫撀樽矸绞降膶嵤苡行Ц纳苹颊咚哔|量，降低術后疼痛感，且麻醉藥物使用量較少，縮短拔管和住院時間，維持血流動力學的穩(wěn)定性。術后疼痛是影響患者睡眠質量的重要因素，持續(xù)性疼痛會導致患者夜間難以入睡，精神疲勞，患者無法得到充足的休息，進而影響老年PFF 患者的術后康復[18]。

綜上所述，老年PFF 患者行超聲引導下髂筋膜神經阻滯聯合全麻效果顯著，有利于患者睡眠質量改善，降低患者疼痛感。