2018—2021年臨床重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的革蘭陰性菌株耐藥性變遷與抗菌藥物使用的相關(guān)性分析

沈佳麗，李小虹，鄭嫦云

1.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院）檢驗(yàn)科，江蘇常州 213161；2.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院（徐州醫(yī)科大學(xué)武進(jìn)臨床學(xué)院）藥劑科，江蘇常州 213161

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌是臨床常見的病原菌，占據(jù)臨床分離菌株前列，是臨床抗感染治療的重點(diǎn)目標(biāo)，也是醫(yī)院感染工作的重點(diǎn)。目前臨床治療感染性疾病首選方法是使用抗菌藥物，但隨之而來的細(xì)菌耐藥性問題也日益嚴(yán)重。細(xì)菌的耐藥性分為天然耐藥和獲得性耐藥，后者是細(xì)菌應(yīng)對(duì)不利環(huán)境進(jìn)行調(diào)控的結(jié)果[1]，是臨床抗感染治療的關(guān)注重點(diǎn)。全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的監(jiān)測(cè)工作已經(jīng)進(jìn)入2.0 時(shí)代[2]，耐藥監(jiān)測(cè)工作要與臨床緊密聯(lián)系，各地區(qū)各單位也應(yīng)關(guān)注本地區(qū)的細(xì)菌耐藥情況，江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)細(xì)菌耐藥率的變化，為控制耐藥菌株的發(fā)生和發(fā)展提供幫助。本文選取在2018年1 月—2021年12月期間本院微生物實(shí)驗(yàn)室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的革蘭陰性菌株，共計(jì)選取分離菌株7367 株，分析目標(biāo)菌株的耐藥率變遷情況以及與臨床抗菌藥物使用的相關(guān)性分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，以便更好地開展抗菌藥物整治工作?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院臨床送檢標(biāo)本中分離的革蘭陰性菌株7367 株，回顧性分析本院長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)革蘭陰性菌株：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率變遷，以及耐藥率與臨床抗菌藥物的使用頻度（DDDs）和使用強(qiáng)度（AUD）之間的相關(guān)性，選取的抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)參照《全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)技術(shù)方案（2022年版）》，并結(jié)合本院臨床實(shí)際用藥情況。

1.2 方法

在臨床送檢的標(biāo)本中分離出革蘭陰性菌株，剔除同一患者的重復(fù)菌株，同時(shí)從HIS 系統(tǒng)收集該時(shí)間段內(nèi)同期住院患者例數(shù)及抗菌藥物使用量，計(jì)算抗菌藥物的使用頻度（DDDs）和使用強(qiáng)度（AUD）。

細(xì)菌鑒定與藥敏分析使用本院全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析儀Vitek-2 compact（法國(guó)梅里埃公司)及Phoenix-100（美國(guó)BD 公司），儀器性能良好，定期開展室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)控，質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853（賽默飛公司），藥敏解讀使用美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（The Clinical & Laboratory Standards Institute,CLSI）M100 推薦的抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)

抗菌藥物使用量用抗菌藥物的使用頻度（DDDs）和使用強(qiáng)度（AUD）表示，限定日劑量（defined daily dose, DDD)為用藥頻度分析的單位，其中DDDs=抗菌藥物消耗量/藥物規(guī)定的DDD 值，AUD=抗菌藥物消耗量（累計(jì)DDD）/同期收治患者人天數(shù)×100，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為WHO 規(guī)定的劑量和《新編藥物學(xué)》第18 版，使用參考具體藥品說明書推薦劑量及臨床藥師建議。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)監(jiān)測(cè)菌株的藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果使用WHONET 5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，耐藥率變遷采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析數(shù)據(jù)使用Spearmam 法分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測(cè)菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

2018年1 月—2021年12 月四年共計(jì)監(jiān)測(cè)菌株7367 株，其中大腸埃希菌3457 株，肺炎克雷伯菌2025 株，銅綠假單胞菌株1174 株，鮑曼不動(dòng)桿菌711 株，各年菌株的分布情況及對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率變遷情況見表1、表2、表3、表4。

表1 2018—2021年大腸埃希菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率

表2 2018—2021年肺炎克雷伯菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率

表3 2018—2021年銅綠假單胞菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率

表4 2018—2021年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見抗菌藥物耐藥率

監(jiān)測(cè)的四種菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥率：大腸埃希菌與頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶及頭孢吡肟，銅綠假單胞菌與頭孢哌酮/舒巴坦、環(huán)丙沙星，鮑曼不動(dòng)桿菌與哌拉西林/他唑巴坦，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他大部分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 監(jiān)測(cè)菌株耐藥率與DDDs 及AUD 的相關(guān)性分析

2018—2021年監(jiān)測(cè)的抗菌藥物DDDs 以及AUD，2018、2019年以頭孢他啶最高，哌拉西林/他唑巴坦次之，而2020、2021年哌拉西林/他唑巴坦上升至第一位，頭孢他啶下降至第二，且2021年頭孢他啶有大幅度下降。從相關(guān)性分析可見，肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率與DDDs 呈負(fù)相關(guān)，對(duì)頭孢他啶及慶大霉素的耐藥率與DDDs 呈正相關(guān)；肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢他啶及慶大霉素的耐藥率與AUD 呈正相關(guān)（P＜0.05）。見表5、表6。

表5 2018年—2021年監(jiān)測(cè)菌株與抗菌藥物DDDs 的相關(guān)性分析

表6 2018—2021年監(jiān)測(cè)菌株與抗菌藥物AUD 的相關(guān)性分析

3 討論

全國(guó)耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，革蘭陰性桿菌長(zhǎng)期占我國(guó)臨床分離菌株的70%左右[3-5]，而本院2018—2021年統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示分離的革蘭陰性菌株占比依次為73.55%、75.56%、76.88%、77.95%，略高于耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)，而位居前4 位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌，這與耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)一致。

分析本院2018—2021年四年間的耐藥率數(shù)據(jù)（表1～表4），大腸埃希菌對(duì)含酶抑制劑類（哌拉西林/舒巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦）及氨基糖苷類（阿米卡星）的耐藥率保持較低水平（＜10%），但對(duì)三、四代頭孢菌素的耐藥率明顯上升，保持在20%左右，對(duì)慶大霉素及氨基糖苷類已上升至30%左右，提示臨床在治療大腸埃希菌引起的感染時(shí)，應(yīng)慎重選擇慶大霉素及喹諾酮類藥物。這與其他學(xué)者的研究結(jié)果相比部分類似，但對(duì)三、四代頭孢菌素的耐藥率本院略低，王嵩宇等[6]研究結(jié)果提示對(duì)三、四代頭孢菌素的耐藥率均大于20%，部分藥物的耐藥率已達(dá)50%以上，這說明細(xì)菌耐藥率存在地區(qū)差異，亦表明統(tǒng)計(jì)分析細(xì)菌耐藥率的重要性。肺炎克雷伯菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率較低，除2020年對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率達(dá)到30.0%以外，其余均在警戒線以下，這與穆匯等[7]研究上海普陀區(qū)肺炎克雷伯菌的耐藥情況類似，提示臨床在治療肺炎克雷伯菌引起的感染時(shí)，在結(jié)合藥敏結(jié)果及病人基礎(chǔ)情況的前提下，可選擇范圍更廣。銅綠假單胞菌的耐藥率波動(dòng)范圍較大，2019年呈下降趨勢(shì)，2020年有所反彈，2021年又下降，而鮑曼不動(dòng)桿菌的情況類似，2019年呈上升趨勢(shì)，2020年大幅度下降，而2021年又有所反彈，而其他專家的研究亦發(fā)現(xiàn)耐藥率波動(dòng)頻繁的情況[8]，這可能意味著臨床在治療銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌的感染時(shí)，更應(yīng)根據(jù)藥敏報(bào)告來選擇藥物，合理選擇抗菌藥物種類。

統(tǒng)計(jì)分析四年間抗菌藥物的DDDs 可見，哌拉西拉/他唑巴坦與頭孢他啶是本院使用量較大的抗菌藥物，這兩類藥物抗菌譜廣，對(duì)陰性菌均保持較低的耐藥率。大部分藥物在2019 至2020年間有所升高，而在2020年除哌拉西拉/他唑巴坦以外均有所下降，但分析了該藥的AUD 可見仍呈下降趨勢(shì)，本院在2020年開展抗菌藥物的專項(xiàng)整治工作，包括控制DDDs，提高微生物標(biāo)本送檢率，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，嚴(yán)格管控多重耐藥菌等一系列舉措，說明該專項(xiàng)整治工作初見成效。

近年來關(guān)注的重點(diǎn)在革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥機(jī)制及相關(guān)研究[9-14]，革蘭陰性桿菌的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，一般認(rèn)為有以下幾類：①產(chǎn)生抗菌藥物滅活酶；②膜孔蛋白的異常，抗菌藥物滲透障礙；③藥物外排系統(tǒng)高表達(dá)；④細(xì)菌生物膜、整合子等也在細(xì)菌耐藥中發(fā)揮作用。碳青霉烯酶按Ambler分類法分為A、B、C、D 四大類，A 類超廣譜β-內(nèi)酰胺酶在腸桿菌科細(xì)菌中如肺炎克雷伯，最常見的是KPC 型，我國(guó)以KPC-2 為主，而國(guó)外以KPC-3 型為主[9]。B 類碳青霉烯酶即金屬酶MBLs，主要包括IMP、VIM、NDM、SIM 等，在銅綠假單胞菌中研究較多[11]，VIM 型由染色體或質(zhì)粒介導(dǎo)，并以基因盒形式存在整合子中，而NDM 型則以質(zhì)粒形式在不同細(xì)菌間傳播[15]。D 類碳青霉烯酶腸桿菌科多見OXA-48型，而鮑曼不動(dòng)桿菌多見OXA-23亞型。崔超瓊等[16]研究發(fā)現(xiàn)，腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，范曉蓓等[17]的研究也證實(shí)這一點(diǎn)，且研究亦發(fā)現(xiàn)不同區(qū)域發(fā)現(xiàn)的菌株，其耐藥機(jī)制的分布與流行不同[18-19]。

從統(tǒng)計(jì)顯示，本院肺炎克雷伯菌的耐藥率與頭孢他啶、慶大霉素的DDDs 及AUD 均呈正相關(guān)，表明科學(xué)的管控頭孢菌素類及氨基糖苷類藥物的使用可有效控制肺炎克雷伯菌對(duì)該類藥物的耐藥率上升，這與其他專家學(xué)者的研究成果有部分相同，但在具體細(xì)菌及抗菌藥物組合方面仍不盡相同[20-22]，這也可能說明抗菌藥物的使用與耐藥率存在著十分復(fù)雜的關(guān)系，也有可能存在著地區(qū)差異。在此本次研究未提示其他研究細(xì)菌與抗菌藥物的相關(guān)性，可能的原因在于：①研究數(shù)據(jù)的不完善，此次研究?jī)H針對(duì)住院患者靜脈用藥與耐藥率的相關(guān)性，未統(tǒng)計(jì)門診患者及口服用藥；②細(xì)菌的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，抗菌藥物的使用可能僅是其中一項(xiàng)影響因素，更多的研究表明患者疾病狀態(tài)、入住ICU 時(shí)間、侵入性操作等亦可與耐藥的發(fā)生關(guān)系密切[23]?？刂萍?xì)菌耐藥率的上升，需要多部門的協(xié)作，醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)抗菌藥物的管控，臨床醫(yī)師嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，臨床藥師給出合理的用藥指導(dǎo)，微生物定期發(fā)布耐藥趨勢(shì)，從而減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生與發(fā)展，保障病人合理用藥。

綜上所述，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物管控，合理使用抗菌藥物，以控制細(xì)菌耐藥率的上升，保證抗菌藥物的治療效果。