基于Gagne認(rèn)知理念的教學(xué)方案對(duì)ICU患者譫妄綜合征認(rèn)識(shí)情況、護(hù)理能力的影響

楊柳 林秀鳳

1聊城市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 252000；2聊城市中醫(yī)醫(yī)院心病科 252000

譫妄是在廣泛性腦功能低下基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性腦器質(zhì)性綜合征，為ICU機(jī)械通氣患者常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生后常伴有意識(shí)模糊、睡眠-覺(jué)醒周期紊亂、認(rèn)知障礙、注意力缺損、精神運(yùn)動(dòng)異常等特征，臨床可分為躁動(dòng)型、安靜型與混合型三種類(lèi)型〔1〕。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，接受ICU機(jī)械通氣治療患者譫妄發(fā)生率高達(dá)60%～80%，其中約33%～84%的患者尚未及時(shí)診斷與處理，導(dǎo)致患者通氣時(shí)間延長(zhǎng)、總住院時(shí)間增加，嚴(yán)重者還將對(duì)患者近遠(yuǎn)期認(rèn)知功能遺留不可逆的損傷〔2〕。護(hù)士在ICU醫(yī)療體系與護(hù)理中占據(jù)重要位置和作用，其譫妄認(rèn)知水平與護(hù)理專(zhuān)業(yè)能力對(duì)患者病情變化的識(shí)別與后期康復(fù)等方面均具有關(guān)鍵作用。然當(dāng)前臨床譫妄綜合征理論教學(xué)常以被動(dòng)灌輸為主，且前瞻性培訓(xùn)少，致使護(hù)士臨床實(shí)踐中譫妄防控能力仍存在局限。Gagne認(rèn)知理念是在信息加工心理學(xué)原理上所提出的教學(xué)方式，旨在通過(guò)掌握個(gè)體認(rèn)知現(xiàn)狀與需求，制定針對(duì)性干預(yù)措施，以激發(fā)學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)性為目標(biāo)，進(jìn)而保障護(hù)士護(hù)理認(rèn)知與行為能力的提升〔3〕。本文擬探討基于Gagne認(rèn)知理念的教學(xué)方案對(duì)改善ICU患者譫妄綜合征認(rèn)識(shí)情況、護(hù)理能力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月聊城市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)士30例與ICU患者60例作為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字抽簽法分為對(duì)照組(護(hù)士15例，患者30例)和觀(guān)察組(護(hù)士15例，患者30例)。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：①工作年限≥3年，②身體狀況良好者，③持有注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照，④自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修護(hù)士，②干預(yù)期間休假者，③個(gè)人檔案不齊者?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，②格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)評(píng)分≥10分，③ICU住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院前有譫妄綜合征病史者，②孕婦及哺乳期婦女，③臨床資料不完整者。對(duì)照組護(hù)士男3例，女12例；年齡22～45歲，平均(30.39±1.50)歲；工作時(shí)間3～20年，平均(5.05±0.91)年；最高學(xué)歷：15例均為本科。觀(guān)察組男2例，女13例；年齡25～47歲，平均(31.08±2.11)歲；工作時(shí)間：3～20年，平均(6.46±0.89)年；最高學(xué)歷：15例均為本科。對(duì)照組患者男17例，女13例；年齡26～66歲，平均(46.82±3.82)歲；文化程度：高中以下21例，大專(zhuān)及以上9例。觀(guān)察組男16例，女14例；年齡25～64歲，平均(45.16±3.01)歲；文化程度：高中以下20例，大專(zhuān)及以上10例。兩組護(hù)士與患者基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組通過(guò)發(fā)放相關(guān)資料與手冊(cè)、集中講課與護(hù)理查房等常規(guī)培訓(xùn)提高護(hù)士對(duì)譫妄綜合征的認(rèn)知，并每月通過(guò)理論知識(shí)考核、譫妄防控技能考核對(duì)護(hù)士整體認(rèn)知與護(hù)理行為進(jìn)行評(píng)分。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于Gagne認(rèn)知理念的教學(xué)方案對(duì)護(hù)士展開(kāi)譫妄綜合征相關(guān)培訓(xùn)，具體如下。

1.2.1明確護(hù)士譫妄認(rèn)知現(xiàn)狀與需求 通過(guò)個(gè)人信息收集掌握護(hù)士基本情況，采用《ICU護(hù)士譫妄知識(shí)與實(shí)踐水平問(wèn)卷》進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，其中知識(shí)量表內(nèi)容涵蓋ICU患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、高?；颊叩淖R(shí)別與特征等內(nèi)容，總分26～78分，根據(jù)得分分為優(yōu)(>65分)、中等(52～64分)、一般(39～51分)、低下(<38分)4個(gè)等級(jí)；實(shí)踐量表包含ICU患者宣教、癥狀管理與治療方案、患者譫妄評(píng)估與識(shí)別、用藥管理及注意事項(xiàng)等內(nèi)容，總分20～200分，根據(jù)結(jié)果分為優(yōu)秀(>161分)、中等(121～160分)、一般(81～120分)、低下(<80分)5個(gè)等級(jí)。結(jié)果顯示，該院護(hù)士知識(shí)量表平均得分為(46.85±4.82)分，實(shí)踐量表平均得分為(130.58±12.48)分，護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)與實(shí)踐水平亟待提升。

1.2.2教學(xué)內(nèi)容的制定 由護(hù)理管理者1名、主管護(hù)師1名、帶教護(hù)士2名等共同組成教學(xué)小組,組內(nèi)成員均具有豐富專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和較強(qiáng)的語(yǔ)言溝通能力,且均統(tǒng)一參加譫妄綜合征專(zhuān)業(yè)知識(shí)與Gagne認(rèn)知理念的培訓(xùn),最后以《ICU護(hù)士核心能力建設(shè)指南》《ICU護(hù)士譫妄綜合征在職培訓(xùn)指導(dǎo)》《護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則》〔4-6〕等教材為理論基礎(chǔ),通過(guò)結(jié)合臨床護(hù)士基線(xiàn)調(diào)查和護(hù)士譫妄認(rèn)知與實(shí)踐現(xiàn)狀與需求,經(jīng)課題小組成員咨詢(xún)專(zhuān)家、組內(nèi)討論后確定初步的教學(xué)框架、明確思路并編寫(xiě)研究方法,制定針對(duì)性教學(xué)內(nèi)容。見(jiàn)表1。同時(shí)要求管理人員及時(shí)根據(jù)該院護(hù)理不足現(xiàn)狀采取適當(dāng)修訂與調(diào)整,以確保整體教學(xué)質(zhì)量。

表1 護(hù)士譫妄綜合征教學(xué)內(nèi)容

1.2.3教學(xué)課程的設(shè)置 護(hù)士長(zhǎng)自行設(shè)計(jì)教學(xué)形式需求問(wèn)卷，由護(hù)士根據(jù)自己需求仔細(xì)填寫(xiě)，根據(jù)結(jié)果制定具有針對(duì)性、個(gè)性化教學(xué)計(jì)劃和具體教學(xué)形式，見(jiàn)表2。采用理論與實(shí)踐相結(jié)合、線(xiàn)上與線(xiàn)下相連貫的多元化培訓(xùn)方式開(kāi)展教學(xué)，本次教學(xué)貫穿Gagne認(rèn)知理念，分為動(dòng)機(jī)階段、領(lǐng)會(huì)階段、習(xí)得階段、反饋階段4階段進(jìn)行，共2個(gè)月，教學(xué)過(guò)程中帶教老師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)滿(mǎn)足護(hù)士需求，提高護(hù)士參與度，實(shí)現(xiàn)人性化教學(xué)模式。

表2 Gagne認(rèn)識(shí)教學(xué)課程

1.2.4雙向考核與評(píng)價(jià) 參考相關(guān)文獻(xiàn)〔7〕，結(jié)合該院實(shí)際情況，師資信息與護(hù)士相關(guān)資料制訂教師綜合能力評(píng)教表與護(hù)士綜合能力評(píng)學(xué)表，實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)士多維度、多層面的全方位考核，以全面客觀(guān)評(píng)價(jià)“教”與“學(xué)”的質(zhì)量。該量表均含有20個(gè)條目，包含5個(gè)維度，采用1～4分評(píng)分法，總分100分，得分<60分為差，60～79分為中等，80～89分為較好，≥90分為優(yōu)秀。在護(hù)士各階段培訓(xùn)結(jié)束后發(fā)放該問(wèn)卷實(shí)施雙向評(píng)估調(diào)查，根據(jù)護(hù)士與教師反饋信息，明確教學(xué)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，共同采取相應(yīng)調(diào)整與改進(jìn)，以便于其更好地掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，促進(jìn)其護(hù)理行為與態(tài)度的持續(xù)提升。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①參考李宜靜等翻譯的由Hamdan學(xué)者所制的《ICU護(hù)士譫妄知識(shí)與實(shí)踐水平問(wèn)卷》〔8〕對(duì)干預(yù)前后護(hù)士譫妄知識(shí)與實(shí)踐水平進(jìn)行調(diào)查，該問(wèn)卷由譫妄知識(shí)量表與譫妄實(shí)踐現(xiàn)狀量表組成，知識(shí)量表內(nèi)容共26條目，采用1～3分評(píng)分法，總分為26～78分；實(shí)踐量表共20條目，采用0～10分評(píng)分法，總分20～200分，得分越高表明護(hù)士譫妄綜合征認(rèn)知與護(hù)理能力越好。②觀(guān)察比較兩組護(hù)士譫妄防控措施達(dá)標(biāo)情況，包含夜間診療、夜間噪音、室內(nèi)燈光、功能鍛煉、鎮(zhèn)靜藥物、生物鐘模擬鎮(zhèn)靜等內(nèi)容，達(dá)標(biāo)率越高說(shuō)明護(hù)士譫妄防控能力越好。③統(tǒng)計(jì)比較兩組患者干預(yù)后第5天、第7天與第15天譫妄綜合征發(fā)生率，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)〔9〕評(píng)估，根據(jù)患者定向力障礙、不恰當(dāng)情緒/語(yǔ)言、幻覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)性興奮/遲鈍、癥狀波動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)改變水平等8方面的有無(wú)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，有計(jì)為1分，無(wú)則為0分，總分>4分即表示患者存在譫妄現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)士譫妄認(rèn)知與護(hù)理能力比較

干預(yù)后，觀(guān)察組護(hù)士譫妄認(rèn)知與實(shí)踐護(hù)理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)士譫妄認(rèn)知與護(hù)理能力比較

2.2 兩組護(hù)士譫妄防控達(dá)標(biāo)情況比較

干預(yù)后，觀(guān)察組護(hù)士譫妄防控各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)士譫妄防控達(dá)標(biāo)比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者譫妄發(fā)生率情況比較

干預(yù)后，觀(guān)察組患者譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組譫妄發(fā)生率比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 護(hù)士譫妄防控能力現(xiàn)狀

譫妄綜合征是以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，以起病急、病變發(fā)展迅速、病程短的中毒感染及腦外傷病變等患者中最為常見(jiàn)，故又稱(chēng)為腦病綜合征〔10〕。ICU患者因病情危重、長(zhǎng)期制動(dòng)、氣管插管、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用及深靜脈導(dǎo)管產(chǎn)生的隱匿性疼痛等多種因素導(dǎo)致成為譫妄的高危人群，發(fā)生后將對(duì)住院時(shí)間、醫(yī)療資源、患者認(rèn)知功能及疾病預(yù)后造成嚴(yán)重消極影響〔11〕。大部分ICU患者自我護(hù)理意識(shí)與能力基本喪失，因此護(hù)士譫妄綜合征病情識(shí)別與管理中具有重要作用，其對(duì)該癥的認(rèn)知與護(hù)理執(zhí)行能力能直接影響患者治療結(jié)局。結(jié)合有效教學(xué)方法給其傳授專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)與技能，是護(hù)士對(duì)譫妄認(rèn)識(shí)與護(hù)理的轉(zhuǎn)變，掌握相關(guān)專(zhuān)業(yè)操作技能的主要途徑，然當(dāng)前臨床因培訓(xùn)體系不足、缺乏質(zhì)量監(jiān)督導(dǎo)致護(hù)士相關(guān)知識(shí)欠缺、譫妄防控實(shí)踐依從性較低，導(dǎo)致譫妄早期診斷與控制率低下，譫妄防控措施的實(shí)踐效果〔12〕。

3.2 基于Gagne認(rèn)知理念的教學(xué)方案對(duì)改善ICU患者譫妄綜合征認(rèn)識(shí)情況、護(hù)理能力的影響

Gagne認(rèn)知理念是由加涅學(xué)者在行為與認(rèn)知心理學(xué)基礎(chǔ)上所提出的多元線(xiàn)性教學(xué)理論，旨在以學(xué)生為中心、臨床教學(xué)需求為導(dǎo)向，能力需求培養(yǎng)為目標(biāo)，通過(guò)充分發(fā)揮個(gè)人主觀(guān)能動(dòng)性為其傳遞知識(shí)技能，鼓勵(lì)學(xué)生去探索自己注意、學(xué)習(xí)、記憶和思維的過(guò)程，幫助其掌握個(gè)人所需能力，學(xué)習(xí)所需知識(shí)〔13〕。該理論優(yōu)勢(shì)在于：將學(xué)習(xí)的過(guò)程解釋為信息加工的過(guò)程，要求教師合理安排課程和教學(xué)內(nèi)容，減少知識(shí)間的相互干擾，以促進(jìn)記憶；其次，將學(xué)習(xí)內(nèi)容按照重要性與可操作性由低到高排序，教學(xué)期間采用由易到難的方式遞進(jìn)教學(xué)，來(lái)提升學(xué)生知識(shí)掌握度〔14〕。蘇婧等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，將該理論為主導(dǎo)的教學(xué)方式應(yīng)用于護(hù)士譫妄認(rèn)知培訓(xùn)中，能有效提升護(hù)士譫妄綜合征護(hù)理技能與知識(shí)的掌握度，促進(jìn)其臨床識(shí)別與處理能力，降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明，該教學(xué)方式對(duì)提升護(hù)士譫妄綜合征認(rèn)知與技能，提高護(hù)士譫妄防控能力，降低ICU患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與概率是切實(shí)可行的，與既往研究結(jié)論相符。

分析其原因?yàn)椋罕狙芯恳蕴岣咦o(hù)士譫妄護(hù)理綜合能力為目標(biāo)，以豐富教學(xué)資源為依托，基于護(hù)士認(rèn)知現(xiàn)狀與需求為導(dǎo)向，制定階段性、專(zhuān)業(yè)性、有序性的多元化教學(xué)內(nèi)容與模塊，針對(duì)性提供高質(zhì)量、高效果的教學(xué)體驗(yàn)，保障臨床培訓(xùn)質(zhì)量和教學(xué)成效。其中示范操作、視頻推送、集中講解、理論授課等教學(xué)方式能有效促進(jìn)護(hù)士將教與學(xué)、認(rèn)知與情感、形象思維與抽象思維充分結(jié)合，幫助護(hù)士建立更為主動(dòng)、積極學(xué)習(xí)態(tài)度，掌握關(guān)于譫妄更專(zhuān)業(yè)的理論知識(shí)，完成實(shí)踐-理論的循環(huán)轉(zhuǎn)換過(guò)程，進(jìn)而促進(jìn)護(hù)士譫妄認(rèn)知水平與護(hù)理技能的掌握度。譫妄防控措施達(dá)標(biāo)情況的觀(guān)察可以有效檢測(cè)護(hù)士的護(hù)理能力。本研究通過(guò)實(shí)景體驗(yàn)、角色扮演、問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法、情景模擬等多種主觀(guān)生動(dòng)的教學(xué)方式，能讓護(hù)士在真實(shí)情景中運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)去培養(yǎng)譫妄綜合征相關(guān)護(hù)理技能，有利于增強(qiáng)其對(duì)于譫妄綜合征的早期觀(guān)察、分析、預(yù)測(cè)與處理能力，將護(hù)士理論知識(shí)逐步轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理能力，提升實(shí)踐操作能力，進(jìn)而增強(qiáng)護(hù)士譫妄綜合征的實(shí)踐防控能力。同時(shí)，有效的護(hù)理措施與行為也能最大程度降低和控制患者譫妄綜合征的發(fā)生，為患者治療結(jié)局和康復(fù)質(zhì)量提供基礎(chǔ)保障。

綜上所述，護(hù)士在患者譫妄的早期識(shí)別、監(jiān)測(cè)、診斷及專(zhuān)業(yè)護(hù)理，改善患者睡眠等方面發(fā)揮著重要作用。本研究基于Gagne認(rèn)知理念的教學(xué)方案可突破傳統(tǒng)教學(xué)的局限性，能提高教學(xué)活動(dòng)的高效性和有效性，增強(qiáng)護(hù)士對(duì)譫妄綜合征的總體認(rèn)知與行為規(guī)范，提升其譫妄評(píng)估與防控能力，降低患者譫妄綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突