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    基于Gagne認(rèn)知理念的教學(xué)方案對(duì)ICU患者譫妄綜合征認(rèn)識(shí)情況、護(hù)理能力的影響

    2023-07-11 12:10:52楊柳林秀鳳
    關(guān)鍵詞:譫妄綜合征量表

    楊柳 林秀鳳

    1聊城市中醫(yī)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室 252000;2聊城市中醫(yī)醫(yī)院心病科 252000

    譫妄是在廣泛性腦功能低下基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性腦器質(zhì)性綜合征,為ICU機(jī)械通氣患者常見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)生后常伴有意識(shí)模糊、睡眠-覺(jué)醒周期紊亂、認(rèn)知障礙、注意力缺損、精神運(yùn)動(dòng)異常等特征,臨床可分為躁動(dòng)型、安靜型與混合型三種類(lèi)型〔1〕。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,接受ICU機(jī)械通氣治療患者譫妄發(fā)生率高達(dá)60%~80%,其中約33%~84%的患者尚未及時(shí)診斷與處理,導(dǎo)致患者通氣時(shí)間延長(zhǎng)、總住院時(shí)間增加,嚴(yán)重者還將對(duì)患者近遠(yuǎn)期認(rèn)知功能遺留不可逆的損傷〔2〕。護(hù)士在ICU醫(yī)療體系與護(hù)理中占據(jù)重要位置和作用,其譫妄認(rèn)知水平與護(hù)理專(zhuān)業(yè)能力對(duì)患者病情變化的識(shí)別與后期康復(fù)等方面均具有關(guān)鍵作用。然當(dāng)前臨床譫妄綜合征理論教學(xué)常以被動(dòng)灌輸為主,且前瞻性培訓(xùn)少,致使護(hù)士臨床實(shí)踐中譫妄防控能力仍存在局限。Gagne認(rèn)知理念是在信息加工心理學(xué)原理上所提出的教學(xué)方式,旨在通過(guò)掌握個(gè)體認(rèn)知現(xiàn)狀與需求,制定針對(duì)性干預(yù)措施,以激發(fā)學(xué)習(xí)者學(xué)習(xí)興趣與主動(dòng)性為目標(biāo),進(jìn)而保障護(hù)士護(hù)理認(rèn)知與行為能力的提升〔3〕。本文擬探討基于Gagne認(rèn)知理念的教學(xué)方案對(duì)改善ICU患者譫妄綜合征認(rèn)識(shí)情況、護(hù)理能力的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2019年6月至2021年6月聊城市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)士30例與ICU患者60例作為研究對(duì)象,采取隨機(jī)數(shù)字抽簽法分為對(duì)照組(護(hù)士15例,患者30例)和觀(guān)察組(護(hù)士15例,患者30例)。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn):①工作年限≥3年,②身體狀況良好者,③持有注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照,④自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①進(jìn)修護(hù)士,②干預(yù)期間休假者,③個(gè)人檔案不齊者?;颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲,②格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)評(píng)分≥10分,③ICU住院時(shí)間≥24 h。排除標(biāo)準(zhǔn):①住院前有譫妄綜合征病史者,②孕婦及哺乳期婦女,③臨床資料不完整者。對(duì)照組護(hù)士男3例,女12例;年齡22~45歲,平均(30.39±1.50)歲;工作時(shí)間3~20年,平均(5.05±0.91)年;最高學(xué)歷:15例均為本科。觀(guān)察組男2例,女13例;年齡25~47歲,平均(31.08±2.11)歲;工作時(shí)間:3~20年,平均(6.46±0.89)年;最高學(xué)歷:15例均為本科。對(duì)照組患者男17例,女13例;年齡26~66歲,平均(46.82±3.82)歲;文化程度:高中以下21例,大專(zhuān)及以上9例。觀(guān)察組男16例,女14例;年齡25~64歲,平均(45.16±3.01)歲;文化程度:高中以下20例,大專(zhuān)及以上10例。兩組護(hù)士與患者基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。

    1.2 方法

    對(duì)照組通過(guò)發(fā)放相關(guān)資料與手冊(cè)、集中講課與護(hù)理查房等常規(guī)培訓(xùn)提高護(hù)士對(duì)譫妄綜合征的認(rèn)知,并每月通過(guò)理論知識(shí)考核、譫妄防控技能考核對(duì)護(hù)士整體認(rèn)知與護(hù)理行為進(jìn)行評(píng)分。觀(guān)察組在此基礎(chǔ)上實(shí)施基于Gagne認(rèn)知理念的教學(xué)方案對(duì)護(hù)士展開(kāi)譫妄綜合征相關(guān)培訓(xùn),具體如下。

    1.2.1明確護(hù)士譫妄認(rèn)知現(xiàn)狀與需求 通過(guò)個(gè)人信息收集掌握護(hù)士基本情況,采用《ICU護(hù)士譫妄知識(shí)與實(shí)踐水平問(wèn)卷》進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查,其中知識(shí)量表內(nèi)容涵蓋ICU患者譫妄風(fēng)險(xiǎn)因素、預(yù)防措施、高?;颊叩淖R(shí)別與特征等內(nèi)容,總分26~78分,根據(jù)得分分為優(yōu)(>65分)、中等(52~64分)、一般(39~51分)、低下(<38分)4個(gè)等級(jí);實(shí)踐量表包含ICU患者宣教、癥狀管理與治療方案、患者譫妄評(píng)估與識(shí)別、用藥管理及注意事項(xiàng)等內(nèi)容,總分20~200分,根據(jù)結(jié)果分為優(yōu)秀(>161分)、中等(121~160分)、一般(81~120分)、低下(<80分)5個(gè)等級(jí)。結(jié)果顯示,該院護(hù)士知識(shí)量表平均得分為(46.85±4.82)分,實(shí)踐量表平均得分為(130.58±12.48)分,護(hù)士對(duì)譫妄知識(shí)與實(shí)踐水平亟待提升。

    1.2.2教學(xué)內(nèi)容的制定 由護(hù)理管理者1名、主管護(hù)師1名、帶教護(hù)士2名等共同組成教學(xué)小組,組內(nèi)成員均具有豐富專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和較強(qiáng)的語(yǔ)言溝通能力,且均統(tǒng)一參加譫妄綜合征專(zhuān)業(yè)知識(shí)與Gagne認(rèn)知理念的培訓(xùn),最后以《ICU護(hù)士核心能力建設(shè)指南》《ICU護(hù)士譫妄綜合征在職培訓(xùn)指導(dǎo)》《護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施細(xì)則》〔4-6〕等教材為理論基礎(chǔ),通過(guò)結(jié)合臨床護(hù)士基線(xiàn)調(diào)查和護(hù)士譫妄認(rèn)知與實(shí)踐現(xiàn)狀與需求,經(jīng)課題小組成員咨詢(xún)專(zhuān)家、組內(nèi)討論后確定初步的教學(xué)框架、明確思路并編寫(xiě)研究方法,制定針對(duì)性教學(xué)內(nèi)容。見(jiàn)表1。同時(shí)要求管理人員及時(shí)根據(jù)該院護(hù)理不足現(xiàn)狀采取適當(dāng)修訂與調(diào)整,以確保整體教學(xué)質(zhì)量。

    表1 護(hù)士譫妄綜合征教學(xué)內(nèi)容

    1.2.3教學(xué)課程的設(shè)置 護(hù)士長(zhǎng)自行設(shè)計(jì)教學(xué)形式需求問(wèn)卷,由護(hù)士根據(jù)自己需求仔細(xì)填寫(xiě),根據(jù)結(jié)果制定具有針對(duì)性、個(gè)性化教學(xué)計(jì)劃和具體教學(xué)形式,見(jiàn)表2。采用理論與實(shí)踐相結(jié)合、線(xiàn)上與線(xiàn)下相連貫的多元化培訓(xùn)方式開(kāi)展教學(xué),本次教學(xué)貫穿Gagne認(rèn)知理念,分為動(dòng)機(jī)階段、領(lǐng)會(huì)階段、習(xí)得階段、反饋階段4階段進(jìn)行,共2個(gè)月,教學(xué)過(guò)程中帶教老師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)滿(mǎn)足護(hù)士需求,提高護(hù)士參與度,實(shí)現(xiàn)人性化教學(xué)模式。

    表2 Gagne認(rèn)識(shí)教學(xué)課程

    1.2.4雙向考核與評(píng)價(jià) 參考相關(guān)文獻(xiàn)〔7〕,結(jié)合該院實(shí)際情況,師資信息與護(hù)士相關(guān)資料制訂教師綜合能力評(píng)教表與護(hù)士綜合能力評(píng)學(xué)表,實(shí)現(xiàn)對(duì)護(hù)士多維度、多層面的全方位考核,以全面客觀(guān)評(píng)價(jià)“教”與“學(xué)”的質(zhì)量。該量表均含有20個(gè)條目,包含5個(gè)維度,采用1~4分評(píng)分法,總分100分,得分<60分為差,60~79分為中等,80~89分為較好,≥90分為優(yōu)秀。在護(hù)士各階段培訓(xùn)結(jié)束后發(fā)放該問(wèn)卷實(shí)施雙向評(píng)估調(diào)查,根據(jù)護(hù)士與教師反饋信息,明確教學(xué)過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié),共同采取相應(yīng)調(diào)整與改進(jìn),以便于其更好地掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容,促進(jìn)其護(hù)理行為與態(tài)度的持續(xù)提升。

    1.3 觀(guān)察指標(biāo)

    ①參考李宜靜等翻譯的由Hamdan學(xué)者所制的《ICU護(hù)士譫妄知識(shí)與實(shí)踐水平問(wèn)卷》〔8〕對(duì)干預(yù)前后護(hù)士譫妄知識(shí)與實(shí)踐水平進(jìn)行調(diào)查,該問(wèn)卷由譫妄知識(shí)量表與譫妄實(shí)踐現(xiàn)狀量表組成,知識(shí)量表內(nèi)容共26條目,采用1~3分評(píng)分法,總分為26~78分;實(shí)踐量表共20條目,采用0~10分評(píng)分法,總分20~200分,得分越高表明護(hù)士譫妄綜合征認(rèn)知與護(hù)理能力越好。②觀(guān)察比較兩組護(hù)士譫妄防控措施達(dá)標(biāo)情況,包含夜間診療、夜間噪音、室內(nèi)燈光、功能鍛煉、鎮(zhèn)靜藥物、生物鐘模擬鎮(zhèn)靜等內(nèi)容,達(dá)標(biāo)率越高說(shuō)明護(hù)士譫妄防控能力越好。③統(tǒng)計(jì)比較兩組患者干預(yù)后第5天、第7天與第15天譫妄綜合征發(fā)生率,評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表(ICDSC)〔9〕評(píng)估,根據(jù)患者定向力障礙、不恰當(dāng)情緒/語(yǔ)言、幻覺(jué)、精神運(yùn)動(dòng)性興奮/遲鈍、癥狀波動(dòng)、意識(shí)狀態(tài)改變水平等8方面的有無(wú)情況進(jìn)行評(píng)價(jià),有計(jì)為1分,無(wú)則為0分,總分>4分即表示患者存在譫妄現(xiàn)象。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組護(hù)士譫妄認(rèn)知與護(hù)理能力比較

    干預(yù)后,觀(guān)察組護(hù)士譫妄認(rèn)知與實(shí)踐護(hù)理能力評(píng)分顯著高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

    表3 兩組護(hù)士譫妄認(rèn)知與護(hù)理能力比較

    2.2 兩組護(hù)士譫妄防控達(dá)標(biāo)情況比較

    干預(yù)后,觀(guān)察組護(hù)士譫妄防控各指標(biāo)達(dá)標(biāo)率顯著高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

    表4 兩組護(hù)士譫妄防控達(dá)標(biāo)比較〔n(%)〕

    2.3 兩組患者譫妄發(fā)生率情況比較

    干預(yù)后,觀(guān)察組患者譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

    表5 兩組譫妄發(fā)生率比較〔n(%)〕

    3 討論

    3.1 護(hù)士譫妄防控能力現(xiàn)狀

    譫妄綜合征是以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài),以起病急、病變發(fā)展迅速、病程短的中毒感染及腦外傷病變等患者中最為常見(jiàn),故又稱(chēng)為腦病綜合征〔10〕。ICU患者因病情危重、長(zhǎng)期制動(dòng)、氣管插管、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用及深靜脈導(dǎo)管產(chǎn)生的隱匿性疼痛等多種因素導(dǎo)致成為譫妄的高危人群,發(fā)生后將對(duì)住院時(shí)間、醫(yī)療資源、患者認(rèn)知功能及疾病預(yù)后造成嚴(yán)重消極影響〔11〕。大部分ICU患者自我護(hù)理意識(shí)與能力基本喪失,因此護(hù)士譫妄綜合征病情識(shí)別與管理中具有重要作用,其對(duì)該癥的認(rèn)知與護(hù)理執(zhí)行能力能直接影響患者治療結(jié)局。結(jié)合有效教學(xué)方法給其傳授專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)與技能,是護(hù)士對(duì)譫妄認(rèn)識(shí)與護(hù)理的轉(zhuǎn)變,掌握相關(guān)專(zhuān)業(yè)操作技能的主要途徑,然當(dāng)前臨床因培訓(xùn)體系不足、缺乏質(zhì)量監(jiān)督導(dǎo)致護(hù)士相關(guān)知識(shí)欠缺、譫妄防控實(shí)踐依從性較低,導(dǎo)致譫妄早期診斷與控制率低下,譫妄防控措施的實(shí)踐效果〔12〕。

    3.2 基于Gagne認(rèn)知理念的教學(xué)方案對(duì)改善ICU患者譫妄綜合征認(rèn)識(shí)情況、護(hù)理能力的影響

    Gagne認(rèn)知理念是由加涅學(xué)者在行為與認(rèn)知心理學(xué)基礎(chǔ)上所提出的多元線(xiàn)性教學(xué)理論,旨在以學(xué)生為中心、臨床教學(xué)需求為導(dǎo)向,能力需求培養(yǎng)為目標(biāo),通過(guò)充分發(fā)揮個(gè)人主觀(guān)能動(dòng)性為其傳遞知識(shí)技能,鼓勵(lì)學(xué)生去探索自己注意、學(xué)習(xí)、記憶和思維的過(guò)程,幫助其掌握個(gè)人所需能力,學(xué)習(xí)所需知識(shí)〔13〕。該理論優(yōu)勢(shì)在于:將學(xué)習(xí)的過(guò)程解釋為信息加工的過(guò)程,要求教師合理安排課程和教學(xué)內(nèi)容,減少知識(shí)間的相互干擾,以促進(jìn)記憶;其次,將學(xué)習(xí)內(nèi)容按照重要性與可操作性由低到高排序,教學(xué)期間采用由易到難的方式遞進(jìn)教學(xué),來(lái)提升學(xué)生知識(shí)掌握度〔14〕。蘇婧等〔15〕研究發(fā)現(xiàn),將該理論為主導(dǎo)的教學(xué)方式應(yīng)用于護(hù)士譫妄認(rèn)知培訓(xùn)中,能有效提升護(hù)士譫妄綜合征護(hù)理技能與知識(shí)的掌握度,促進(jìn)其臨床識(shí)別與處理能力,降低譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果表明,該教學(xué)方式對(duì)提升護(hù)士譫妄綜合征認(rèn)知與技能,提高護(hù)士譫妄防控能力,降低ICU患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與概率是切實(shí)可行的,與既往研究結(jié)論相符。

    分析其原因?yàn)椋罕狙芯恳蕴岣咦o(hù)士譫妄護(hù)理綜合能力為目標(biāo),以豐富教學(xué)資源為依托,基于護(hù)士認(rèn)知現(xiàn)狀與需求為導(dǎo)向,制定階段性、專(zhuān)業(yè)性、有序性的多元化教學(xué)內(nèi)容與模塊,針對(duì)性提供高質(zhì)量、高效果的教學(xué)體驗(yàn),保障臨床培訓(xùn)質(zhì)量和教學(xué)成效。其中示范操作、視頻推送、集中講解、理論授課等教學(xué)方式能有效促進(jìn)護(hù)士將教與學(xué)、認(rèn)知與情感、形象思維與抽象思維充分結(jié)合,幫助護(hù)士建立更為主動(dòng)、積極學(xué)習(xí)態(tài)度,掌握關(guān)于譫妄更專(zhuān)業(yè)的理論知識(shí),完成實(shí)踐-理論的循環(huán)轉(zhuǎn)換過(guò)程,進(jìn)而促進(jìn)護(hù)士譫妄認(rèn)知水平與護(hù)理技能的掌握度。譫妄防控措施達(dá)標(biāo)情況的觀(guān)察可以有效檢測(cè)護(hù)士的護(hù)理能力。本研究通過(guò)實(shí)景體驗(yàn)、角色扮演、問(wèn)題導(dǎo)向教學(xué)法、情景模擬等多種主觀(guān)生動(dòng)的教學(xué)方式,能讓護(hù)士在真實(shí)情景中運(yùn)用所學(xué)理論知識(shí)去培養(yǎng)譫妄綜合征相關(guān)護(hù)理技能,有利于增強(qiáng)其對(duì)于譫妄綜合征的早期觀(guān)察、分析、預(yù)測(cè)與處理能力,將護(hù)士理論知識(shí)逐步轉(zhuǎn)化為臨床護(hù)理能力,提升實(shí)踐操作能力,進(jìn)而增強(qiáng)護(hù)士譫妄綜合征的實(shí)踐防控能力。同時(shí),有效的護(hù)理措施與行為也能最大程度降低和控制患者譫妄綜合征的發(fā)生,為患者治療結(jié)局和康復(fù)質(zhì)量提供基礎(chǔ)保障。

    綜上所述,護(hù)士在患者譫妄的早期識(shí)別、監(jiān)測(cè)、診斷及專(zhuān)業(yè)護(hù)理,改善患者睡眠等方面發(fā)揮著重要作用。本研究基于Gagne認(rèn)知理念的教學(xué)方案可突破傳統(tǒng)教學(xué)的局限性,能提高教學(xué)活動(dòng)的高效性和有效性,增強(qiáng)護(hù)士對(duì)譫妄綜合征的總體認(rèn)知與行為規(guī)范,提升其譫妄評(píng)估與防控能力,降低患者譫妄綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

    利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

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