前交叉韌帶功能性雙束重建與傳統(tǒng)單束重建的臨床療效對比

羅 毅,馬 壯,董溢海,徐 寧,韓敦鑫

0 引 言

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)損傷非常常見,青年患者以運動損傷為主,中老年患者以外傷或退化為主。作為維持膝關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性的重要因素,ACL損傷后若得不到及時有效治療,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性將受到影響并加重軟骨磨損,顯著提高骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率,嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是治療ACL斷裂的“金標準”,可采取單束重建或雙束重建,移植物主要有自體與同種異體肌腱以及人工韌帶等,目前以取自體腘繩肌單束重建臨床運用最多[2]。ACL重建術(shù)后效果受到多種因素影響,如重建方法、移植物的選擇、移植物直徑與固定方式等[3]。據(jù)統(tǒng)計傳統(tǒng)單通道單束重建術(shù)后存在腱骨愈合慢,股骨隧道“雨刷效應(yīng)”,軸移試驗陽性以及韌帶松弛,翻修比例高等問題[4]。隨著對ACL雙束解剖的認識不斷深入,解放軍總醫(yī)院張強教授提出“功能性雙束重建”概念,即通過單通道重建模擬生理狀態(tài)下ACL雙束結(jié)構(gòu),期望膝關(guān)節(jié)前方穩(wěn)定性和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性能夠盡量恢復(fù)到正常水平,但相關(guān)臨床療效方面的研究較少。本研究旨在評估ACL功能性雙束重建與傳統(tǒng)單束重建的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2018年1月至2020年12月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九七〇醫(yī)院骨科接受ACL重建手術(shù)的80例患者臨床資料。其中男65例,女15例;年齡18～50歲,平均(25.4±4.8)歲;病程1-14月,平均(1.2±0.6)月。根據(jù)前交叉重建方式不同分為傳統(tǒng)單束重建組(n=40)和功能性雙束重建組(n=40)。手術(shù)均有同一組醫(yī)師完成,兩組患者性別、年齡、病程等基本資料之間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:①MRI提示單側(cè)前交叉韌帶損傷超過50%;②Lachman、前抽屜試驗陽性;③健側(cè)無創(chuàng)傷史和手術(shù)史,患側(cè)軟骨缺損面積小于2 cm2;④順利完成隨訪過程。排除標準:①膝關(guān)節(jié)軟骨損傷Outbridge分級超過2度,術(shù)中半月板切除超過50%;②無法按照康復(fù)計劃進行積極康復(fù)鍛煉的患者;③合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷或膝關(guān)節(jié)周圍骨折;④伴有血管神經(jīng)損傷。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(批準號:YY-2023-970-01),患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法傳統(tǒng)單束重建組:參照文獻[3]的方法,首先在關(guān)節(jié)鏡下觀察前交叉韌帶斷裂情況,隨后取腘繩肌肌腱編成四股后備用,測量其直徑。射頻清理并標記前交叉韌帶股骨足印區(qū)類等長點,極度屈曲膝關(guān)節(jié)后充分暴露髁間窩,使用與移植韌帶直徑相同的鉆頭沿克氏針方向打入一定長度。根據(jù)肌腱直徑沿克氏針打通脛骨隧道,沿著脛骨隧道將橫穿釘導(dǎo)向器向上插入股骨,從股骨外側(cè)鉆入套管和套針,敲打鉆尖,使交鎖釘從套管中心松解出來,確保橫穿釘導(dǎo)針位于骨隧道中央,將處理好的韌帶經(jīng)脛骨隧道拉入股骨隧道,依次打入股骨側(cè)兩根橫穿釘,盡力拉直脛骨隧道內(nèi)的韌帶,關(guān)節(jié)鏡進入確認韌帶與髁間窩無撞擊,屈曲膝關(guān)節(jié)20次后,脛骨骨道遠端用一枚比骨道直徑大1 mm的界面螺釘擠壓固定,再次置入關(guān)節(jié)鏡檢查重建滿意,活動膝關(guān)節(jié)滿意,置入引流管一根,沖洗縫合切口。

功能性雙束重建組:在傳統(tǒng)單束重建手術(shù)方式的基礎(chǔ)上進行部分改良。①移植物獲取取自體半腱肌及股薄肌的基礎(chǔ)上,保留脛骨止點,用可吸收線編織縫合肌腱末端,測量四股移植物直徑后對折肌腱,濕紗布包裹備用。測量移植物脛骨止點到脛骨釘?shù)赖木嚯x為a,用測深尺測量脛骨骨道長度為b,移植物的關(guān)節(jié)內(nèi)長度記為c,移植物進入股骨隧道的長度,預(yù)留為2.5 cm記為d。將a、b、c、d相加,即為移植肌腱走行的總長度,即移植物返折端。沿此處對折后,用可吸收線穿插縫合固定移植物股骨端3 cm,防止牽引過程中對折處滑動從而影響肌腱的預(yù)留長度,在頂端保留牽引線以備用。②骨隧道建立同傳統(tǒng)單束重建,根據(jù)移植物直徑,分別做相應(yīng)的脛骨和股骨隧道。脛骨骨道入口偏離移植物脛骨止點3 cm以內(nèi)為宜。牽引固定向骨道時,為避免移植物扭轉(zhuǎn),沿肌腱方位拉入脛骨隧道入口。肌腱的近端落在骨道的后外側(cè)成為PL束,肌腱游離段位于骨道的前內(nèi)側(cè),成為AM束。牽拉的過程中游離端適當給予一定牽引力維持,避免移植物在骨道內(nèi)可能存在的輕度扭轉(zhuǎn)。移植物抵達股骨隧道后,于膝關(guān)節(jié)屈曲120°位給予約15牛頓力張力,打入股骨橫穿釘2枚鎖定股骨端,重建出PL束張力。此時PL束得到固定(脛骨端為腘繩肌自然止點,股骨端為橫穿釘),而作為AM束的肌腱游離端則處于待固定狀態(tài)。隨后將膝關(guān)節(jié)屈曲至90°,15牛頓力牽引肌腱游離緣,打入一枚比骨道直徑大1 mm的界面螺釘固定AM束。此時,自體肌腱移植物分為張力不同的AM和PL束,分別獲得牢固固定,屈伸活動膝關(guān)節(jié)觀察AM束及PL束張力變化。

1.3術(shù)后康復(fù)術(shù)后患肢從踝關(guān)節(jié)到大腿根部以棉墊、彈性繃帶無張力均勻加壓包扎,患膝以閉鏈式功能支具固定于水平位,局部冰敷,術(shù)后24 h使用頭孢呋辛鈉預(yù)防感染。按時換藥,術(shù)后14 d拆除縫線,1～6周開始膝關(guān)節(jié)被動屈曲訓(xùn)練,逐漸恢復(fù)到正?；顒佣?術(shù)后6周完全負重,術(shù)后3個月開始慢跑,6～9個月恢復(fù)體育活動。

1.4評價指標術(shù)后1個月、3個月、6個月分別進行膝關(guān)節(jié)活動度(range of motion,ROM)、前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗,分別對關(guān)節(jié)基本活動狀態(tài)、前后向及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性進行評估。將此3項查體項目設(shè)置為評分模式,以Lachman試驗、前抽屜試驗及軸移試驗時脛骨移動距離為標準,0記為3分,0～0.5 cm記為2分,0.5 cm～1 cm記為1分,>1 cm記為0分。3項檢查總分相加即為查體項目分數(shù),最高9分。Lysholm評分由8項問題組成,分值為100分,通過對患者術(shù)后主觀感受及癥狀的進行詢問,獲得患者術(shù)后主觀反饋以評估療效。IKDC主觀評價表用于評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。上述兩項于術(shù)后6個月時進行。平均隨訪時間(8.25±1.76)個月,隨訪方式是門診。

2 結(jié) 果

2.1 安全性分析所有患者術(shù)后切口均無感染,無橫穿釘斷裂,失效以及血管神經(jīng)損傷發(fā)生。達到甲級愈合并按時拆線,順利完成康復(fù)計劃,無持續(xù)發(fā)熱、疼痛加重等膝關(guān)節(jié)感染表現(xiàn),未出現(xiàn)影響患者術(shù)后康復(fù)的并發(fā)癥,術(shù)后患肢均未再次遭受重大外傷。

2.2療效評價術(shù)后3個月,功能性雙束重建組在膝關(guān)節(jié)活動范圍優(yōu)于傳統(tǒng)單束重建組(P<0.05)。術(shù)后3個月和6個月,功能性雙束重建組表現(xiàn)較傳統(tǒng)單束重建組更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(P<0.05)。功能性雙束重建組Lysholm評分、IKDC評分優(yōu)于傳統(tǒng)單束重建組(P<0.05)。見表1。

表 1 ACL重建患者術(shù)后療效的比較Table 1 Comparison of range of motion (ROM) after operation

3 討 論

ACL損傷后常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),加重半月板及軟骨磨損,是引發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的重要原因之一[5]。目前臨床開展的ACL重建手術(shù),在固定方式、移植物選擇、選點方式等方面均未形成統(tǒng)一標準,部分手術(shù)方案并不能完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,移植韌帶隨著時間推移形態(tài)會出現(xiàn)一定程度的退化[6]。研究發(fā)現(xiàn)ACL重建術(shù)后患側(cè)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率遠遠高于健側(cè),表明ACL手術(shù)方案還有一定的改良和提升空間[7]。

ACL在解剖形態(tài)上可分為前內(nèi)側(cè)(AM)束及后外側(cè)(PL)束,兩束在膝關(guān)節(jié)屈伸時張力并不同步,前內(nèi)側(cè)束活動到0-90度時,韌帶的張力逐漸下降,達到90°后張力逐漸增大[8]。PL束則在完全伸直位張力最大,隨著屈曲活動張力逐漸降低,前內(nèi)側(cè)束主要限制膝關(guān)節(jié)前后向不穩(wěn)定,而后外側(cè)束主要控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定,這種張力變化也是ACL雙束重建的理論基礎(chǔ)[9]。目前,單束重建與雙束重建在臨床均有運用,其中前者以簡便易行及成本較低被更多術(shù)者接受。ACL傳統(tǒng)單束重建是將單束移植物固定到韌帶等長點的位置,以改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,但隨訪發(fā)現(xiàn),前交叉韌帶等長重建后,雖然能取得較好的前后穩(wěn)定性,但旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性不足[10]。而雙束重建則能夠最大程度恢復(fù)ACL生理結(jié)構(gòu),減少髁間窩撞擊風(fēng)險,有利于患者早期康復(fù)訓(xùn)練,但手術(shù)難度較大,對術(shù)者要求高,學(xué)習(xí)周期較長[11]。

ACL重建術(shù)對股骨隧道定位要求較高,因其與術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度及運動等級直接相關(guān)。雙束重建需要在股骨側(cè)建立兩個骨隧道,力求模擬生理狀態(tài)下前交叉韌帶組成[12]。Yasuyuki等[13]對雙束重建和單束重建術(shù)后遠期跟蹤調(diào)研,發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥、股四頭肌力量恢復(fù)、關(guān)節(jié)活動范圍,以及Lysholm評分和IKDC評價等主觀感受上,兩種重建方式未表現(xiàn)出顯著差異?？紤]到雙束重建手術(shù)時間延長,操作復(fù)雜性以及醫(yī)療費用增加,股骨雙隧道造成的骨缺損可能增大手術(shù)失敗風(fēng)險及翻修難度,目前ACL重建主流集中于單束重建。與單束ACL重建術(shù)相比,功能性雙束重建手術(shù)的股骨隧道并未發(fā)生變化,更加易于術(shù)者接受和掌握。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后3個月和6個月,功能性雙束重建在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)前后向、旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定,增加韌帶對抗力量以及骨隧道腱骨愈合方面優(yōu)于傳統(tǒng)單束重建。傳統(tǒng)單束重建的脛骨隧道外口使用界面螺釘、膨脹螺釘?shù)戎苯庸潭ǚ绞?存在偏心固定、切割肌腱及腱骨接觸面積少等弊端,即使用門型釘加強,也存在跪膝痛以及需要二期取釘?shù)睦_[14]。功能性雙束重建保留半腱肌和股薄肌脛骨止點的做法最早于1997年由Kim等人描述,從生理學(xué)角度考慮,保留脛骨止點可以獲得更接近于韌帶原始結(jié)構(gòu)的生物和本體感覺效果,從而避免前交叉韌帶重建后整體僵硬,保留止點的肌腱從某種程度上還能越過無血管壞死和血運重建階段,無疑會加速腱骨愈合[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后6個月時功能性雙束重建組患者運動狀態(tài)較傳統(tǒng)單束重建組表現(xiàn)出更好的順應(yīng)性,Lysholm及IKDC評分等指標明顯優(yōu)于前者。

綜上所述,功能性雙束重建具有良好的臨床運用前景,其手術(shù)步驟相較于傳統(tǒng)單束重建手術(shù)僅多出移植物測量和評估時間,具有相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗的術(shù)者短期便可熟練掌握。此外,功能性雙束重建固定牢固愈合可靠,并發(fā)癥少,與傳統(tǒng)單束重建相比表現(xiàn)出了一定臨床優(yōu)勢。本研究的局限性在于缺少能客觀顯示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性數(shù)據(jù)的支持,如KT-2000;納入對象相對年輕,不能代表老年人及其他可能骨質(zhì)疏松患者。