張定華主任醫(yī)師辨治更年期綜合征臨證法要

文雪城 張定華 張東鵬 史曉偉 董娜 蔣培文

【摘 要】 更年期綜合征是女性隨著年齡增加體內(nèi)雌激素水平降低而出現(xiàn)的月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、失眠、煩燥易怒等一系列癥狀。張定華主任醫(yī)師認為肝腎陰虛、氣機不暢為本病發(fā)生的主要病機。治療上補中有動、動中有補，補收相結(jié)合，其運用自擬更年康方滋補肝腎、通達氣機，療效顯著。文章結(jié)合典型案例介紹張定華主任醫(yī)師治療肝腎陰虛型更年期綜合征的臨證法要。

【關(guān)鍵詞】 更年期綜合征；肝腎陰虛；更年康方；名中醫(yī)經(jīng)驗

【中圖分類號】R294.2/.7 【文獻標志碼】?A【文章編號】1007-8517（2023）11-0083-03

Abstract：Menopause syndrome is a series of symptoms such as menstrual disorder，hot sweating，insomnia，irritability and so on. Chief physician Zhang Dinghua，thinks that deficiency of liver and kidney Yin and poor qi mechanism are the main pathogenesis of this disease.On the treatment to fill in the move，move in the fill，fill the combination of the use of gennian Kang fang tonifying liver and kidney，access to qi，the curative effect is significant.This article introduces the clinical methods of treating climacteric syndrome of liver-kidney-yin deficiency by zhang Dinghua.

Keywords：Climacteric Syndrome；Liver and Kidney Yin Deficiency；More Years of Health；Famous Chinese Medicine Experience

更年期綜合征（climacteric syndrome，CS）是由于患者體內(nèi)雌激素合成及分泌減少所致，從而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱出汗、失眠、感覺異常、骨關(guān)節(jié)肌肉痛及泌尿系等各種癥狀。隨著社會經(jīng)濟發(fā)展及生活水平的提高，我國的更年期綜合征發(fā)病率有明顯上升趨勢。據(jù)調(diào)查，我國更年期婦女數(shù)量高達1.78億，占人口總數(shù)的13.4%［1］。有數(shù)據(jù)顯示目前在絕經(jīng)過渡中后期出現(xiàn)睡眠障礙者占40%，月經(jīng)紊亂者占50%，并伴有潮熱盜汗、心煩、乏力等不適癥狀［2-3］。目前本病的病因與發(fā)病機制尚不明確，根據(jù)臨床表現(xiàn)中醫(yī)將本病歸于“臟躁”“百合病”“失眠”“郁證”等疾病范疇，西醫(yī)治療更年期綜合征一般采用激素補充療法，該療法可以提高體內(nèi)激素水平，有效緩解患者臨床癥狀［4］，雖有一定的療效，但存在用藥時間較長、停藥后復發(fā)率高、不良反應多等弊端，患者接受程度較低。中醫(yī)基于整體觀念對女性更年期綜合征進行個體化、系統(tǒng)性的辨證論治，在調(diào)節(jié)激素水平、改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量等方面有獨到之處，具有良好的臨床療效［5-6］。

張定華主任是甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任，長期從事內(nèi)分泌及代謝性紊亂的中醫(yī)研究，在運用中醫(yī)藥辨證治療CS方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗。筆者有幸跟隨張定華主任學習，收獲頗豐，現(xiàn)將張定華主任醫(yī)師臨證論治CS的經(jīng)驗整理如下。

1 對更年期綜合征病因病機的認識

張定華主任認為先天腎氣不足，陰血失養(yǎng)，情志不遂，起居無常為本病病因，并強調(diào)這種因雌激素水平的下降而導致內(nèi)分泌紊亂的主要病機為肝腎陰虛、氣機不暢。《素問·陰陽應象大論》曰：“年過四十，陰氣自半?！笨梢婈幘澨摃S著年齡的增長不斷加重，而腎主封藏，腎為人體精氣的儲存之處，維持生命的能量都存在于腎。腎陰是一身元陰的根本，從某種意義上來講，可以把腎陰理解為人體陰精的倉庫，腎有向內(nèi)收聚的功能，所存的能量提供給其他系統(tǒng)，讓其他系統(tǒng)發(fā)揮正常的生命功能，人的生命才能保持正常，所以中醫(yī)學稱腎為“根本”。肝主藏血，并不是說肝能儲存藏血，是指肝調(diào)動腎中陰氣的表現(xiàn)，因為肝血是由腎精所化，明末名醫(yī)李中梓的《醫(yī)宗必讀》中把這種關(guān)系稱為“乙癸同源”。根據(jù)五行相生原理，則腎為肝之母，母能令子虛。《張氏醫(yī)通》曰：“氣不耗，歸精于腎而為精，精不瀉，歸精于肝而為清血。”張介賓《類經(jīng)·藏相類》云：“肝腎為子母，其氣相通也?！备文I陰虛，又精血同源，則會導致血虛，血行不暢，久而形成瘀血，瘀血進一步阻滯經(jīng)絡，導致經(jīng)絡循行不暢，則會出現(xiàn)陰陽不相交融，陽亢于上，陰虛于下，出現(xiàn)失眠、頭暈、烘熱汗出、腰膝酸軟等癥狀。若情志不遂、起居無常則會出現(xiàn)肝氣郁結(jié)進一步消耗陰精，陰精虧虛則阻滯氣機，所以更年期綜合征與肝腎陰虛有密切關(guān)系，本病本虛標實，須滋補肝腎，通達氣機。

2 從病機出發(fā)，創(chuàng)立更年康方

基于更年期綜合征病機以肝腎陰虛，氣機不暢為主，張定華主任倡導以滋補肝腎、通達氣機為法，以自擬更年康方加減治療本病，基本組成為生地30g，山萸肉30g，當歸15g，白芍15g，醋香附15g，丹參20g，丹皮15g，酸棗仁30g，柴胡10g，仙鶴草30g。

本方以生地、山萸肉為君，生地性寒味甘、苦，甘苦化咸，咸味具有滋陰補腎的功效。馮兆張認為“地黃專入腎而滋天一之真水，其兼補肝者，因滋腎而旁及也”，它具有較強的收藏能力，同時又滋養(yǎng)腎陰，為腎的收藏提供物質(zhì)保障。藥理學研究［7］發(fā)現(xiàn)地黃對血液系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)有顯著調(diào)節(jié)作用。山萸肉性味酸，微平，入肝、腎經(jīng)，酸能收，質(zhì)潤能養(yǎng)，性平質(zhì)沉能主降。肝腎同源屬下焦，腎為一身之精氣收藏之所，山茱萸酸性收澀，能收渙散之精氣，《名醫(yī)別錄》云其：“強陰，益精，安五臟，通九竅，止小便利，明目，強力。”不外固腎收肝而已，本品甘酸溫潤，能補能收，除長于收斂固澀之外，入肝腎經(jīng)，既可補肝腎之陰，又能溫補腎陽，故為平補肝腎、收斂固澀之良藥。山茱萸的藥理作用主要針對免疫系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)其具有抗腫瘤、保護心肌、降血糖、調(diào)節(jié)骨代謝、保護神經(jīng)元、抗氧化、保護肝臟、調(diào)控視黃醇、抗衰老、抗炎等作用［8］。清代吳鞠通創(chuàng)立三焦辨證，其大法的原則是“治上焦如羽（非輕不舉），治中焦如衡（非平不安），治下焦如權(quán)（非重不沉）”，故張定華主任選用大劑量生地、山萸肉作為君藥，二者一補一收，收補結(jié)合以增強滋補肝腎的功能。當歸、白芍、醋香附、丹參為臣藥，其中當歸味甘而重，其氣輕而辛，故又能行血，行中有補。在現(xiàn)代社會中醫(yī)治療慢性病比古代要多，而且現(xiàn)代人的體質(zhì)不如古人結(jié)實，故更適合用當歸這類柔潤的藥物來調(diào)肝，現(xiàn)代藥理研究［9］當歸中的黃酮類和苯酞類兩種化學成分均具有較強的抗氧化作用；白芍味酸、微苦，性微寒，白芍總是酸多苦少，以收斂為主，其酸寒收斂，質(zhì)沉微苦而能降瀉，所以對于肝陰虛有熱多用之；香附味辛、微苦，性平，入肝、三焦經(jīng)，《本草綱目》言其“兼行十二經(jīng)”，《醫(yī)學啟源》言其“快氣”，李杲言其“治一切氣”，香附性平而質(zhì)沉，性主降，其藥力以向下行為主；丹參味辛、苦，性涼，以苦為主而帶辛，苦涼能瀉，所以丹參能清熱，辛能通，所以能行血脈，丹參清血中之火，故能安神定志。四藥補中有行，通達氣機。丹皮、酸棗仁、仙鶴草、柴胡為佐藥。其中牡丹皮辛、寒，入肝經(jīng)，從下向上升散，辛能疏散而不消耗腎陰，腎虛行血不暢，行血不暢則易化熱而產(chǎn)生伏熱，所以用牡丹皮涼血行血去伏熱，恢復腎的基本生理功能；酸棗仁質(zhì)重多脂而能潤、能降，肝苦急，食甘則肝緩，《別錄》言其“補中，益肝氣，堅筋骨”；柴胡疏通氣血，開腠理三焦，領(lǐng)邪氣外出而除寒熱，滋補肝腎的同時又不滯澀。張定華主任在多年臨床經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn)單純用補腎藥效果不理想，在補腎固腎的基礎上加用健脾補氣藥，效果明顯增加，故用仙鶴草，其性質(zhì)平和，可升可降，可收可散，收斂之中，含有通達氣血之意。收斂而不留邪，驅(qū)邪而不傷正，補虛不留滯，功能健脾補腎，調(diào)補氣血，且補而不膩。四藥共同加強補腎之功又可通達氣機。全方補中有動，動中有補，共奏滋補肝腎、通達氣機之效，對肝腎陰虛型更年期綜合征療效甚佳。

張定華主任臨床上常隨證加減用藥，如烘熱汗出較多者，加青蒿15g、鱉甲15g，取其青蒿鱉甲湯之意，青蒿芳香而辛苦寒，可透絡清熱，從而引邪外出；鱉甲性微寒而味咸，屬陰，有退熱除蒸、潛陽滋陰之效，鱉甲領(lǐng)青蒿能直入陰分，青蒿領(lǐng)鱉甲可出陽分，透熱與養(yǎng)陰并行，使得陰分伏熱得以外達，內(nèi)清而外透，有先入后出之妙［10］。如寐差嚴重者，加至酸棗仁40g、煅牡蠣30g，牡蠣性涼質(zhì)潤偏于清熱滋陰，質(zhì)重潛鎮(zhèn)有潛陽入陰、收斂招納之功，一方面可以增強滋陰清熱的效果，另一方面重鎮(zhèn)安神改善睡眠質(zhì)量。如月經(jīng)量多者，加用藕節(jié)炭15g、地榆炭15g，兩藥物性涼而不傷陰，藥物經(jīng)過炭制后，其寒涼或者辛溫之性有所減弱，而收澀止血之力有所增強，又避免止血留瘀傷正之弊。

3 病案舉例

患者方某，女，49歲。2022年4月26日初診，患者2022年3月26日曾因出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、寐差、莫名煩躁、烘熱汗出、情緒低落近3個月就醫(yī)。查性激素：血清雌二醇（E2）60 pg/mL，促卵泡素（FSH）150 IU/L。診斷為女性更年期綜合征。治療予谷維素30 mg/次，3次/日，服用1月后患者整夜不能入睡、汗出未減少，嚴重影響自身生活。轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治，遂就診于我院，訴月經(jīng)時多時少，經(jīng)期不規(guī)則3月余，烘熱汗出，汗出后熱未減，寐差，頭暈，煩躁易怒，自覺口干口渴，手足心熱，大便干澀，小便量少、色黃，舌瘦薄苔燥，邊尖紅，脈細數(shù)。查性激素：血清雌二醇（E2）55 pg/mL，促卵泡素（FSH）162 IU/L。西醫(yī)診斷為女性更年期綜合征；中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證（肝腎陰虛證）。治療予百樂眠4粒/次，1次/日，晚9點服用以改善睡眠；中藥更年康方加減，處方如下：生地30g，山萸肉30g，當歸15g，生白芍30g，醋香附15g，丹參20g，丹皮15g，酸棗仁30g，柴胡10g，仙鶴草30g，郁李仁30g，黃芩10g，天花粉15g，黃芪30g。共7劑，日1劑，免煎顆粒，每次1格，開水200 mL沖調(diào)，早晚飯后溫服。

2022年5月2日二診，患者訴夜晚可睡4～5h，頭暈、汗出減少，口干口渴、手足心熱減輕，大便稍有好轉(zhuǎn)，舌尖紅，苔燥稍有津液，脈細數(shù)有力。予初診方基礎上加柏子仁30g，酸棗仁加到40g以增強滋陰養(yǎng)血之功，共14劑，服法同前。

2022年5月16日三診，患者訴夜寐可達6～7h左右，頭暈、烘熱汗出明顯好轉(zhuǎn)，煩燥易怒大幅度改善，二便調(diào)。舌紅苔潤燥，脈細數(shù)有力。予二診方基礎上加墨旱蓮15g、女貞子20g以奏滋補肝腎之陰，同時二者滋而不膩，共7劑，服法同前，囑停百樂眠膠囊。

按語：患者發(fā)病時年近七七， 天癸將竭， 陰血不足， 初診時月經(jīng)紊亂、頭暈、煩躁易怒、寐差、烘熱汗出，為肝腎陰虛、氣機不暢的表現(xiàn)。腎為先天之本，一切陰液均來自腎陰，女子以肝血為先天，血為氣之帥，陰血虧虛影響氣機暢達，肝腎陰虛、氣機不暢故而月經(jīng)紊亂。頭暈、煩躁易怒為陰血虧虛，肝陽上亢。足厥陰肝經(jīng)上達巔頂，陽亢于上，陰虛于下故出現(xiàn)頭暈、煩躁易怒。寐差， 此乃肝中陰血不足， 陽不入陰， 與煩躁皆為虛陽上擾心神?？诟?、口渴、手足心熱，烘熱汗出亦為陰虛之象。大便干澀為陰血不足， 腸道失潤。小便量少、色黃為腎陰虧虛，腎陰不濟心火，心火獨亢于上，心與小腸相表里，故見量少，色黃。舌瘦薄苔燥，邊尖紅，脈細數(shù)皆為肝腎陰虛之象。故張定華主任以自擬更年康方加減以滋補肝腎，通達氣機。二診時患者寐差、頭暈、汗出、口干、手足心熱、大便干澀等癥有所好轉(zhuǎn)， 故守方繼進， 因睡眠、大便仍不佳， 故加用柏子仁一方面以滋陰養(yǎng)血，另一方面以油脂仁潤腸通便，一藥兩用，增加酸棗仁劑量，二者相須為用共曾滋陰補血之功。三診時患者訴無明顯不適，增加墨旱蓮、女貞子以增強肝腎陰血，而二者又不滋膩礙脾，善后收功。

4 討論

更年期綜合征肝腎陰虛證以月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、煩躁易怒、頭暈、大便干澀，舌體瘦薄，舌尖紅，脈細數(shù)等為主癥。張定華主任主張以滋補肝腎、通達氣機為主，其立方之法圍繞肝腎同源展開，兼顧協(xié)調(diào)氣血陰陽，在用藥方面不一味用大量補陰藥，要動靜結(jié)合，陰陽同調(diào)，補中有動，動中有補，使其補陰藥沉于下焦而充分發(fā)揮持久。再結(jié)合五臟整體觀，加用調(diào)補脾氣藥，一可顧護后天之本，二可使補腎藥更能充分吸收。臨證之時不拘于定方定法，常根據(jù)患者病情變化靈活加減，緊握病機，隨證加減配合使用，臨床癥狀得到了有效的改善，對于指導臨床遣方用藥有一定的指導意義。

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（收稿日期：2022-09-27 編輯：徐 雯）