從“暢利三焦 固本澄源”探討痛風性關節(jié)炎的辨治

胡崇山 羅陳城 曾思銳 汪國友

【摘 要】 痛風性關節(jié)炎通常病情反復發(fā)作，病程久治不愈，療效差，嚴重影響患者生活質量。中醫(yī)常從“痹癥”論治，汪國友教授在長期診療實踐中，基于傳統(tǒng)三焦理論，結合發(fā)病過程及臨床表現(xiàn)，提出三焦失常、臟腑失和為發(fā)病基礎，三焦不暢、脾腎虧虛為核心病機，主張以“暢利三焦，固本澄源”為大法辨治痛風性關節(jié)炎。藉從三焦理論在痛風性關節(jié)炎治療中的運用進行探討，以期補充治療思路。

【關鍵詞】 三焦；痛風性關節(jié)炎；痹癥

【中圖分類號】R249.2/.7 【文獻標志碼】?A【文章編號】1007-8517（2023）11-0089-05

Abstract：Gouty arthritis usually occurs repeatedly， and the course of disease is lingering and refractory. The treatment effect is poor， which seriously affects the quality of life of patients. Traditional Chinese medicine （TCM） often treats this disease from “?Arthralgia ”. In the long-term practice of diagnosis and treatment， tutor Wang Guo-you， based on the traditional theory of sanjiao and combined with the pathogenesis and clinical manifestations of this disease， proposed that the disorder of sanjiao and the disorder of viscera were the pathogenesis basis of this disease. The disorder of sanjiao and the deficiency of spleen and kidney were the core pathogenesis of this disease. He advocated the treatment of gouty arthritis by “?smoothing sanjiao and consolidating the root and clearing the source ”. This paper discusses the application of sanjiao theory in the treatment of gouty arthritis， in order to supplement the treatment of this disease.

Keywords：Sanjiao; Gouty Arthritis ; Arthralgia

痛風性關節(jié)炎是以嘌呤代謝功能紊亂導致單鈉尿酸鹽（monosodium urate，MSU）結晶在關節(jié)及其他結締組織中沉積所引起的炎性疾病，常根據(jù)癥狀、檢驗檢查、病程特點等進行診斷，臨床癥狀多以受累關節(jié)反復發(fā)作的紅腫熱痛及功能障礙為主要表現(xiàn)，實驗室檢查通常提示患者血尿酸、尿尿酸升高或者在發(fā)作間歇期，尿酸鹽可見于曾受累關節(jié)的滑液中。痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作、纏綿難愈，并隨著疾病的發(fā)展逐漸加重，不僅會造成關節(jié)畸形，而且可累及腎臟損傷，引發(fā)心腦血管疾病等，很大程度上影響患者的身心健康和生活質量［1］。汪國友教授在長期治療痛風性關節(jié)炎的過程中，形成了以“暢利三焦，固本澄源”為治療總綱的辨治思路，于臨床中屢起沉疴，現(xiàn)具體闡釋如下。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)對痛風性關節(jié)炎的認識

1.1 痛風性關節(jié)炎致病特點 根據(jù)痛風性關節(jié)炎的發(fā)病特點，中醫(yī)多將其歸于“痹癥”“歷節(jié)風”“白虎風”等范疇。其病因病機與“風寒濕三氣雜至”以及飲食、臟腑、情志、稟賦等方面有關。同時根據(jù)其風邪“善行而數(shù)變”，寒邪“寒性凝滯、收引、易傷陽氣”，濕邪“濕性重濁、粘滯、趨下、易襲陰位、阻遏氣機、損傷陽氣”，熱邪“傷津耗氣、生風動血”，因此多從風寒濕熱考慮，治療上常從濕熱風寒論治，以清熱利濕止痛或祛風散寒為要，使?jié)駸岬没?，風消寒散，疼痛減輕。

1.2 既往認識局限性

1.2.1 對痛風性關節(jié)炎的認識 首先，從古代文獻的記載來看，認識疾病時多根據(jù)痛風性關節(jié)炎病情特點從多種角度進行命名，多歸于“痹癥”?！端貑枴け哉摗菲嘘P于痹證之論述，是中醫(yī)學歷史上對于痹證病名的最早定義和闡釋。其以病機立名，即所謂“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！保?］92《醫(yī)宗金鑒》在論述痹證時言：“近世曰痛風，曰流火，曰歷節(jié)風，皆行痹之俗名也?！保?］853把痛風歸為行痹，以游走上下為名。而“痛風”一詞最早見于梁代陶弘景《名醫(yī)別錄》，其云“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風，百節(jié)痛風無久新者?！保?］此處僅是把痛風作為一種癥狀提出，并非真正意義上的病名。真正創(chuàng)立“痛風”病名的，是后世金元四大家之一的朱丹溪，在其《格致余論·痛風論》正式確立了“痛風”這一病名，也較為詳細地論述了痛風的臨床癥狀、病因病機，并提出了診治方法［5-6］。但古代醫(yī)家對于此病未進一步細分，多重視急性期發(fā)作表現(xiàn)，對于痛風后的發(fā)作間歇期未有特別診治，因而對不同時期的痛風性關節(jié)炎合一而論，在分型治療上細化不夠；其次，對于痛風性關節(jié)炎的認識，現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人認識的基礎上也是多以濕熱論治為主，認識不夠全面。

1.2.2 對三焦理論的認識 三焦是中醫(yī)藏象學說特有名詞之一，最早在《素問·靈蘭秘典論》提出“三焦者，決瀆之官，水道出焉”［2］33。《難經(jīng)》第二十五難、第三十八難又提出三焦為“有名而無形”［7］122?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也”［2］57；《靈樞·決氣》云“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”［8］213；《靈樞·營衛(wèi)生會》亦云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，承津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”［8］66。這一認識擴展和深化了三焦氣化理論的內(nèi)涵，認為三焦是氣、血、津、液、精的生發(fā)之所和運行通道，進一步將臟腑功能與氣、血、津、液、精的生發(fā)、轉化、輸布、升降出入有機地聯(lián)系成統(tǒng)一的整體，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀［9-10］?！稖夭l辨》提出三焦辨證，指出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉”［11］241；《靈樞·營衛(wèi)生會》亦云“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，承津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血”［8］66。在臨床上，三焦辨證及對應的治則被后代醫(yī)家靈活應用于各種內(nèi)外科疾病的診治。近現(xiàn)代學者更有將中醫(yī)三焦理論與淋巴、神經(jīng)、微循環(huán)等西醫(yī)學理論進行探討者，認為兩者之間關系密切，并從西醫(yī)學的角度對三焦實質進行了闡釋［12］。

就痛風性關節(jié)炎而言，其時發(fā)時止、遇刺激誘發(fā)之性與三焦失常、臟腑失和導致氣機升降出入的通道不暢，氣、血、津、液、精生化、輸布障礙相合。不僅易致氣、血、津、液、精因化源不足而日漸衰敗，還會因氣機郁滯而內(nèi)生痰瘀濁毒等諸多實邪，復致諸臟腑功能失調(diào)，變證叢生，更損三焦氣化，加重痛風性關節(jié)炎病變，如此往復、乃至惡性循環(huán)。

2 基于“暢利三焦，固本澄源”的痛風性關節(jié)炎辨治

2.1 病機認識 痛風性關節(jié)炎當屬“痹癥”無疑。根據(jù)臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點，其臨床癥狀多以受累關節(jié)反復發(fā)作的紅腫熱痛及功能障礙為主要表現(xiàn)，但病程纏綿，反復發(fā)作，發(fā)作時多由飲食、情志等因素誘發(fā)。基于此，汪國友教授提出了“暢利三焦，固本澄源”理論，痛風性骨關節(jié)炎常見于飲食不節(jié)體虛之人，初期多由不耐邪氣所襲，“兩虛相得，乃客其形”，時間遷延久后入里，風性開泄、善動，易動氣血，而造成陰陽失調(diào)。濕邪重濁粘滯、阻遏氣機傷陽，日久病邪聚而不散，留而不走，陽氣虧虛閉郁，若遇寒邪收引、凝滯，則會疼痛驟發(fā)，加之飲食不節(jié)，肥甘厚味滋膩脾胃，郁而發(fā)熱或素體熱盛而傷津耗氣、生風動血，致使疼痛加重。三焦不暢，氣機升降失調(diào)，通調(diào)水道功能失職是本身功能受損導致疾病遷延不愈病機本質，實邪內(nèi)虛，疾病則發(fā)，搏結于四肢關節(jié)處，而發(fā)作有急緩，急發(fā)緩退，故致痛風性關節(jié)炎驟生緩散。

2.2 治則治法 三焦失常，臟腑失和，首宜暢利三焦，固本澄源。三焦生理功能恢復，肺脾腎氣機升降有序、水谷得運，邪氣有所出路，正氣存內(nèi)，才能快速緩解病者疼痛并減少患者再次發(fā)作可能［13］。以三仁固本止痛湯（杏仁、白蔻仁、薏苡仁、炒白術、菟絲子、威靈仙）為基礎方，此方由吳鞠通先生所創(chuàng)的三仁湯變化而來，方中杏仁苦辛，宣利上焦肺氣，肺氣宣發(fā)，可通調(diào)水道，下輸膀胱，有“提壺揭蓋”之義；白蔻仁芳香、化濕、行氣、調(diào)中；生薏苡仁滲利下焦?jié)駸?，甘淡健脾；炒白術甘溫，可補氣健脾、苦可燥濕利水；菟絲子辛甘平，入肝腎經(jīng)，藥性平和，補陽益陰；威靈仙祛風濕、通經(jīng)絡、止痹痛。且基于現(xiàn)代藥理研究［14］來看，威靈仙具有調(diào)降尿酸、抗炎止痛作用，六藥合用，于祛風除濕清熱散寒藥中伍以宣肺健脾固腎之品，標本兼顧，使邪氣去，氣血和，陰陽調(diào)，則疼痛自止。

2.3 辨證論治

2.3.1 寒濕挾風證 此證多見于痛風性關節(jié)炎初期，此期常表現(xiàn)為關節(jié)冷痛而腫，酸楚游走不定，遇寒益劇，得溫則減，局部皮膚微紅或不紅。常伴有肌膚麻木不仁、腫脹散漫、關節(jié)屈伸不利。舌質淡，舌苔薄白或白膩，脈浮弦、浮緊或濡緩。風寒濕邪，襲入經(jīng)絡，寒性凝滯，故痹阻氣血，致足趾關節(jié)冷痛而腫，遇寒益劇，得溫則減；寒傷陽氣，血運衰少，故局部皮膚微紅或不紅；舌淡紅，苔薄，脈弦緊，為風寒濕痹之征［15］。治宜祛風散寒、除濕通絡，三仁固本止痛湯加用桂枝湯加減。《素問·風論》提出“風氣藏于皮膚之間，內(nèi)不得通，外不得泄，風者善行而數(shù)變”［2］86。故痛風性關節(jié)炎早期多會出現(xiàn)游走性疼痛。《素問·瘧論》提出：“夫寒者陰氣也，風者陽氣也，先傷于寒而后傷于風，故先寒而后熱也”［16］，故以基礎方合用桂枝湯加減，桂枝辛甘溫，可祛風散寒、溫經(jīng)通陽，葉天士在《本草經(jīng)解》提到“桂枝氣溫，稟天春和之木氣……溫肺……辛溫散結行氣，則結者散而閉者通……辛則能潤，則筋脈和而關節(jié)利矣。中者脾也，辛溫則暢達肝氣……肺溫則真氣流通而受益也?！保?7］103配合基礎方中的杏仁宣降肺氣，祛風散寒、疏利肺氣，同時桂枝湯本方調(diào)和營衛(wèi)，微微發(fā)汗，患者濕邪留戀，為防寒去濕留風存，而致濕邪化熱。故兼用桂枝湯輕散其邪，解肌緩解疼痛，且有姜棗相須，借甘草之調(diào)和陰陽表里，氣衛(wèi)血營，并行而不悖，三焦氣暢，而此證重在上焦肺氣，初得責之于外來邪氣糅合，且肺主一身之氣，通調(diào)水道，氣行則濕化，肺溫則寒散，配合三仁固本止痛湯收效甚佳。

2.3.2 濕熱閉阻證 此證多見于痛風性關節(jié)炎發(fā)作期，常是素體濕熱較重之體，或上證日久不愈，郁而化熱，寒濕化為濕熱。此期發(fā)作時關節(jié)處紅腫熱痛，或有發(fā)熱、汗出不暢、口中黏膩，平時喜食肥甘厚味之品。常伴有發(fā)作關節(jié)處肌膚紅斑，大便瀉而不爽，糞色黃褐臭穢，肛門灼熱。舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治宜清熱化濕、通絡止痛，三仁固本止痛湯加用宣痹湯加減。薛生白《濕熱論》提出：“濕熱之邪，不自表而入，故無表可分，而未嘗無三焦之可辨。”［18］52不僅提出濕熱多由內(nèi)生，而且審查三焦是其治病關鍵。且《濕熱論》還提出：“濕熱兩合，其病重而速。濕多熱少，則蒙上流下，當三焦分治；濕熱俱多，則下閉上壅，而三焦俱困矣?！保?8］53提出濕熱發(fā)作迅速，也符合此證患者多是急性發(fā)作居多且疼痛劇烈。故在基礎方上加用《溫病條辨》中宣痹湯加減，方中防已清熱利濕，通絡止痛，為君藥；蠶砂、薏苡仁除濕行痹，通利關節(jié)，協(xié)助防己以通絡止痛，均為佐藥；連翹、山梔子、滑石、赤小豆清熱利濕［19］253。葉天士《溫熱論》提出：“須要顧其陽氣，濕勝則陽微也。法應清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄……熱病救陰則易，通陽最難。救陰不在血，而在津與汗；通陽不在溫，而在利小便。然較之雜癥，則有不同也” ［15］17。治療此證需要顧護患者陽氣，且要觀察病者的津液多少，小便是否通利［19］256。同時《溫熱論》中還提到“清涼到十分之六七，往往熱減身寒者，不可就云虛寒而投補劑，恐爐煙雖熄，灰中有火也”［18］17。提醒于治療后期不要妄投滋補之劑，否則濕熱再生。薛生白《濕熱論》中還提出“邪從口鼻而入，則陽明為必由之道路也。其始也，邪入陽明，早已先傷其胃液；其繼也，邪盛三焦，更欲取資于胃液。”［18］53故此證在暢利三焦中重點在顧護脾胃，結合《溫病條辨》里“治中焦如衡，非平不安”的原則，三焦氣機升降的權衡在脾胃，濕阻氣機，郁遏脾氣，中焦不通，上下皆阻。治療“以升降中樞為要”，辛開苦降以復脾升胃降之樞機。再配以方中杏仁宣降上焦之品，復肺之宣肅，使氣機流暢。并佐淡滲之品，開溝渠以泄之，使?jié)裥跋滦?，津液布散，濕熱可清。兩方合用，三焦通利，共達清熱化濕、通絡止痛之用。

2.3.3 脾腎虧虛證 此證多見于痛風性關節(jié)炎間歇期，多是體虛之人或上述之人久病不愈而致。此期常表現(xiàn)關節(jié)處疼痛時輕時重或隱痛，腰痛不適，疼痛不明顯，下肢酸軟，遇勞作加重，臥則減輕，夜尿頻多，少氣無力或伴有骨蒸潮熱、心煩口干。舌質淡或紅，舌苔薄白或少津，脈沉細弱或細數(shù)［20］。治宜培補脾腎、通絡止痛，三仁固本止痛湯加用三才封髓丹加減。且此期多為病久日長和體虛之人，如葉天士《臨證指南醫(yī)案》中所言，“久病當以緩攻。不致重損”［21］153，“久則血傷入絡。蓋經(jīng)絡系于臟腑外廓。猶堪勉強支撐。但氣鈍血滯。日漸瘀痹”［21］397，故在治療此證可少佐蟲類藥，取“蟲蟻迅速飛走諸靈。俾飛者升。走者降血無凝著”之理。方中易熟地為生地，以防熟地過于滋膩，復生濕熱，生地甘、苦、寒，清熱涼血，養(yǎng)陰生津，《神農(nóng)本草經(jīng)》中提出“逐血痹、除寒熱積聚、除痹”［22］41，配合砂仁健脾益氣除濕。方中天門冬甘、苦，歸肺腎經(jīng)，滋陰潤燥，金水相生，且《神農(nóng)本草經(jīng)》中提出“主暴風濕偏痹”［22］40，葉天士《本草經(jīng)解》提出“燥者濡之，熱者清之，著者潤之也”［17］20，結合人參大補元氣，少少佐之，補脾易肺，培土生金。此證雖重在脾腎，但全方亦有清肺護肺使之氣旺之能，而使五臟俱補。兩方合用，藥性平和，氣機合達，上中下三焦皆有所護，無滋膩之嫌，共奏培補脾腎、通絡止痛之功［23］。

3 典型病案

患者卓某，男，32歲。首診：2021年05月23日。痛風病史2年余，約2～3月發(fā)作一次，發(fā)作時多見于下午、晚上，就診癥見：多發(fā)作于踝關節(jié)及第一跖趾關節(jié)，發(fā)作時關節(jié)處皮膚紅腫熱痛，拒觸，胃脘脹痛，食納不佳，乏味，睡眠欠佳，小便尚可，大便稀溏、肛門灼熱，自述平素未發(fā)作時有四肢乏力、口干。舌紅苔黃白膩，脈細數(shù)微滑。診斷：痛風，濕熱閉阻證，治當清熱化濕、通絡止痛，選用三仁固本止痛湯合用宣痹湯加減。處方如下：杏仁10g，白蔻仁10g，薏苡仁10g，炒白術10g，菟絲子5g，威靈仙10g，防己10g，滑石10g，連翹10g，梔子5g，蠶砂10g，赤小豆10克。6劑，水煎服，每次1劑，一日3次。

二診至四診均由首診處方隨證加減，病者平素嗜食油膩辛辣，多配用藿樸胃苓湯加減加強清熱化濕，患者訴其他癥狀好轉明顯，但痛風性關節(jié)炎仍反復發(fā)作。

五診：患者訴痛風性關節(jié)炎平素反復發(fā)作，發(fā)作時間常為下午及夜間，頭面額部及頸項處易出汗，偶有頭暈，口干口渴，無口苦，睡眠較前明顯好轉，胃脘無明顯脹痛，大便可，舌質淡紅苔薄，但見舌前部有小處剝苔存在，根部稍黃膩，脈沉細微數(shù)。診斷：痛風（三焦阻滯、氣陰兩傷證）。治當暢利三焦，益氣養(yǎng)陰。處方如下：杏仁10g，白蔻仁10g，薏苡仁10g，炒白術10g，菟絲子5g，威靈仙10g，生地黃5g，麥冬5g，黃芪5g，砂仁5g，麥芽15g。6劑，水煎服，每次1劑，一日3次。后續(xù)患者病情逐漸好轉，且發(fā)作頻率明顯減少。

按：此案中患者痛風病史2年余，反復發(fā)作，經(jīng)多種治療均未見明顯好轉，結合患者就診時癥見胃脘脹痛、食納不佳，乏味、大便稀溏、肛門灼熱，舌紅苔黃白膩，脈細數(shù)微滑。以熱象為主，考慮此時以濕熱閉阻為主要矛盾，故予以三仁固本止痛湯合用宣痹湯加減。五診時患者大便恢復正常，無灼熱感，兼見之癥皆見好轉，但主要矛盾在于患者痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作。且患者平素偶有四肢乏力，口干口渴等癥狀，加之喜食辛辣等傷津耗氣之品。結合舌脈兼證，患者存在氣陰兩傷之癥，且體內(nèi)還有郁熱未散，責之患者病久三焦氣津輸布不佳，但又恐余燼復燃，濕氣復生，益氣養(yǎng)陰之品不可妄加，只敢少少佐之。故加用麥芽、砂仁健脾消食行氣，生地黃、麥冬、黃芪益氣養(yǎng)陰。諸藥合用，健脾化濕為主，兼有益氣養(yǎng)陰，宣肺固腎，使三焦通利，邪氣得以外祛。

4 小結

痛風性關節(jié)炎的患者常以濕熱證為主，故多以清熱化濕為大法，如不仔細辨證，肆意妄投，常使患者因苦燥而傷陰，寒涼而傷脾胃，久而責之于腎，逐步加重患者病情。汪國友教授通過長期治療痛風性關節(jié)炎的臨床經(jīng)驗，提出在中醫(yī)診療時更需明識病機，疾病發(fā)作時疼痛難忍，雖以標重，但病者之本尚有不足，不可忽視。結合痛風性關節(jié)炎反復發(fā)作，遷延不愈的致病特點，認為三焦不暢，氣機升降失調(diào)，通調(diào)水道功能失職是其本質，通過恢復三焦氣機升降及臟腑生理功能才能更好地治療此疾病。從而總結出以“三焦不暢、脾腎虧虛”為核心病機，“暢利三焦，固本澄源”為總治法，三仁固本止痛湯（杏仁、白蔻仁、薏苡仁、炒白術、菟絲子、威靈仙）為基礎方的學術思想。再通過在疾病的不同階段下的辨證論治以及遣方用藥，以藉充分發(fā)揮中醫(yī)治療的優(yōu)勢，提高和穩(wěn)固治療效果，故而對臨床有較高的借鑒作用。

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（收稿日期：2022-10-08 編輯：杜玲玉珊）