艾司洛爾輔助體外膜肺氧合對成人難治性膿毒癥休克伴呼吸衰竭的治療效果及預(yù)后影響研究*

陳咪，周婧

（南陽市第一人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 南陽 473000）

難治性膿毒癥休克泛指經(jīng)系統(tǒng)治療后，機體體征、血流動力學(xué)及多種臟器功能仍存在異常的膿毒癥休克。受血流動力學(xué)影響，難治性膿毒癥休克患者多會存在不同程度心肌功能障礙，隨左室、右室功能減退及動靜脈血管麻痹，此類患者發(fā)生呼吸衰竭癥狀的風(fēng)險會明顯升高［1］。體外膜肺氧合（ECMO）為目前治療難治性膿毒癥休克伴呼吸衰竭患者的有效手段，通過人工膜模擬肺部氧合功能可有效增強心肌收縮力并改善其血流動力學(xué)水平［2］。但考慮到此類患者多存在持續(xù)性心動過速及低血壓癥狀，研究指出［3］，在予以患者積極心肌功能改善治療同時，降低心肌氧耗、并對其進(jìn)行正性肌力調(diào)節(jié)或可更好改善患者心功能、促進(jìn)體征恢復(fù)。艾司洛爾為一種β 腎上腺受體阻滯劑，可通過一定抗炎機制改善心肌氧耗，對減緩患者心率、改善預(yù)后具有重要意義［4］。本研究主要探討艾司洛爾輔助體外膜肺氧合（ECMO）治療成人難治性膿毒癥休克伴呼吸衰竭的效果及對患者預(yù)后情況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文為前瞻性研究，選取2021 年1 月至2022年1 月期間南陽市第一人民醫(yī)院收治的116 例難治性膿毒癥休克伴呼吸衰竭患者為研究對象。采用抽簽法，將入組患者均分為試驗組和對照組，每組58 例。試驗組男30 例、女28 例，年齡42～78 歲，平均（60.25±0.11）歲，入院時基線體溫37.80℃～38.40℃，平均（38.11±0.16）℃，感染類型：肺部感染18 例、腹腔感染20 例、血流感染20 例；對照組男35 例、女23 例，年齡40～80歲，平均（60.16±0.15）歲，入院時基線體溫37.60℃～38.60℃，平均（38.15±0.12）℃，感染類型：肺部感染20 例、腹腔感染21 例、血流感染17 例。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（00302）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者均符合《2018 成人膿毒癥管理指南》［5］膿毒癥休克診斷要點：3 h 內(nèi)晶體液連續(xù)輸注量達(dá)30 mL/kg、平均動脈壓（MAP）＜65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、血清乳酸水平≥2 mmol/L；②經(jīng)臨床評估為難治性膿毒癥休克，即接受系統(tǒng)治療后仍存在多臟器功能，且MAP＜65 mmHg、去甲腎上腺素（NE）輸注量≥0.5 μg/（kg·min）［6］；③確認(rèn)存在呼吸衰竭癥狀，心率（HR）＜65 次/min、呼吸頻率（PR）≥20 次/min；④家屬均已知悉此次研究相關(guān)試驗內(nèi)容，同意患者參與研究，均已簽署相關(guān)同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②伴嚴(yán)重心肺功能、肝腎功能障礙者；③存在先天免疫功能缺陷者；④意識模糊、昏迷或無法耐受相關(guān)治療者；⑤存在ECMO 治療禁忌癥者。

1.2 方法

兩組患者均接受系統(tǒng)治療及ECMO 治療，試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用艾司洛爾配合治療。

常規(guī)治療如下：密切監(jiān)測生命體征并進(jìn)行液體復(fù)蘇同時，予以包括感染管理、血流動力學(xué)管理的常規(guī)治療。①感染管理：提取痰液或血液樣本明確感染情況及并經(jīng)病原菌培養(yǎng)明確感染源，予以靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦（廠家：輝瑞制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H10 960113；規(guī)格：1.0 g）進(jìn)行抗感染治療，4.0 g/次，2 次/d；②血流動力學(xué)管理：動態(tài)監(jiān)測心功能、MAP 及乳酸水平，經(jīng)靜脈注射NE（廠家：上海禾豐制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H31 021177；規(guī)格：1 mL∶2 mg），維持MAP≥65 mmHg；同時監(jiān)測HR 變化，予以靜脈持續(xù)泵注米力農(nóng)（廠家：海南合瑞制藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20 183295；規(guī)格：5 mL∶5 mg），首次按30 μg/kg 注射給藥，后按0.5 μg/（kg·min）持續(xù)泵入。

ECMO 治療方法如下：①首先監(jiān)測患者治療反饋，若經(jīng)上述常規(guī)治療、NE 輸注量≥0.5 μg/（kg·min）、乳酸水平未改善、MAP 仍＜65 mmHg 且伴多種臟器功能不全時則可診斷為難治性膿毒癥休克，此時需為患者建立ECMO 治療。②患者均行V-A 模式，即在同側(cè)股靜脈、股動脈切開經(jīng)皮予以置管后選擇轉(zhuǎn)流途徑為靜脈-離心泵-人工膜肺-動脈，于遠(yuǎn)端淺靜脈置入灌注管后實現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端供血，插管前按100 u/kg 劑量注射肝素（廠家：江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H32 020612；規(guī)格：2 mL∶1.25 萬單位）作抗凝處理，后將離心泵初始流量設(shè)置為50～80 mL/（kg·min）啟動ECMO 治療。③評估患者的心肌功能，對于存在心肌頓抑者需先予以服用心肌肌力正性調(diào)節(jié)藥促使心肌收縮力恢復(fù)，酌情聯(lián)合血液凈化或超濾措施，以及ECMO流量，將MAP 維持在60 mmHg 以上、血氧飽和度維持在70%及以上、血流量維持在2.5～4.0 L/min之間，以此改善左室負(fù)荷及冠脈灌注。④待ECMO 流量下調(diào)至1.5～2 L/min 時，于藥物指數(shù)低于20 的少量藥物條件下評估血流動力學(xué)情況，待收縮壓＞90 mmHg、動脈壓＞20 mmHg、中央靜脈血氧飽和度＞60%、乳酸水平＜2 mmol/L 且LEVF%＞30%時可撤離ECMO。

艾司洛爾（廠家：齊魯制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20 181033；規(guī)格：10 mL∶0.1 g）用法用量：試驗組在實施ECMO 治療前，同時按20～80 μg/（kg·min）劑量經(jīng)靜脈泵注本品，給藥期間需密切監(jiān)測HR 水平調(diào)節(jié)用藥量，使其HR 始終維持在110 次/min 以下。

1.3 觀察指標(biāo)

①于治療前、后記錄并對比兩組患者的心率（HR）、心搏出量（SI）、平均動脈壓（MAP）等體征指標(biāo)；②于治療前、治療后采集患者外周靜脈血進(jìn)行抗凝、離心后將血清樣本送入BECKMAN COULTER 公司提供的AU5800 型全自動生化分析儀中經(jīng)酶免法檢測并對比兩組患者的C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）、降鈣素原（PCT）等炎癥指標(biāo)；③于治療前、治療后通過心電監(jiān)護(hù)設(shè)備記錄并對比兩組患者的動脈氧氣含量（CaO2）、氧合指數(shù)（P/F）、呼吸指數(shù)（RI）等氧合功能指標(biāo)；④于治療后采用急性生理與慢性健康評分Ⅱ（APACHE-Ⅱ）［7］、序貫器官衰竭的檢測評分（SOFA）［8］評估兩組患者的預(yù)后情況，APACHE-Ⅱ量表包括急性生理、年齡分值、慢性健康等三項評估內(nèi)容，總分71 分，分值越高提示患者死亡風(fēng)險越高；SOFA 量表主要用于反映患者多種器官功能，包括6 個條目，均按0～4 分計分，分值越高提示患者器官功能障礙越嚴(yán)重，預(yù)后越差。⑤統(tǒng)計并對比兩組患者的不良事件發(fā)生情況，主要包括呼吸窘迫綜合征、急性腎損傷、心肌損傷、死亡等四種。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t/F檢驗；計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的體征指標(biāo)比較

治療前，兩組患者體征差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗組的HR、SI 低于對照組，MAP 高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后的體征指標(biāo)比較 （n=58,）

表1 兩組治療前后的體征指標(biāo)比較 （n=58,）

2.2 兩組治療前后的炎癥指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的炎癥指標(biāo)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗組的CRP、WBC、PCT 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后的炎癥指標(biāo)比較 （n=58,）

表2 兩組治療前后的炎癥指標(biāo)比較 （n=58,）

2.3 兩組治療前后的氧合功能比較

治療前，兩組患者的氧合功能，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗組的CaO2、P/F高于對照組，RI 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后的氧合功能比較 （n=58,）

表3 兩組治療前后的氧合功能比較 （n=58,）

2.4 兩組治療后的預(yù)后情況比較

經(jīng)不同方式治療后，試驗組的APACHE-Ⅱ、SOFA 評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療后的預(yù)后情況比較 （n=58,,分）

表4 兩組治療后的預(yù)后情況比較 （n=58,,分）

2.5 兩組治療后的不良事件發(fā)生率比較

經(jīng)不同方式治療后，試驗組的不良事件發(fā)生率5.17%（3/58）低于對照組15.52%（9/58），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組不良事件發(fā)生率比較 ［n=58,n(%)］

3 討論

膿毒癥為一種多器官功能障礙綜合征，一般是因機體對多種感染反應(yīng)失調(diào)所致，此類患者可伴有不同程度的寒戰(zhàn)或發(fā)熱、心慌、氣促及精神狀態(tài)改變等癥狀表現(xiàn)，膿毒癥休克則是以后中機體細(xì)胞、循環(huán)及代謝功能異常的血管擴張性休克，與單純膿毒癥患者相比，膿毒癥休克患者的病情更加兇險、病死率更高［9］。目前臨床主要以將血清乳酸水平控制在2 mmol/L 以下、平均動脈壓控制在65 mmHg 以下作為膿毒癥休克患者的主要治療目標(biāo)，若在接受系統(tǒng)感染管理、血流動力學(xué)管理等相關(guān)治療后上述指標(biāo)仍未改善、且仍伴有多器官功能障礙表現(xiàn)時，臨床則會將其判定為難治性膿毒癥休克［10］。因血流動力學(xué)不穩(wěn)定，難治性膿毒癥患者多可存在左心室、右心室功能減退及心肌功能損傷，隨心肌收縮力下降，此類患者極易出現(xiàn)血管麻痹表現(xiàn)，呼吸衰竭則是其心肌收縮力不足、氧耗增加所致的典型癥狀表現(xiàn)［11］。目前針對此類患者，臨床常會在實施積極感染管理及血流動力學(xué)管理后采用ECMO 進(jìn)行治療。

目前認(rèn)為通過為患者建立并應(yīng)用ECMO 后可迅速改善其體內(nèi)微循環(huán)并控制血清乳酸水平，一般在予以ECMO 治療6 h 后，患者的HR、MAP 水平均可顯著改善。但有研究表示［12］，對于心肺功能不全的難治性膿毒癥休克患者來說，單純應(yīng)用ECMO 治療的效果并不理想，甚至還可能導(dǎo)致患者發(fā)生出血、感染等相關(guān)風(fēng)險，可一定程度上增加其管理難度，在予以ECMO 治療前針對心肌功能予以正性肌力調(diào)節(jié)藥物治療或具有一定臨床優(yōu)勢。艾司洛爾為一種可用于調(diào)節(jié)心肌收縮力的β受體阻斷劑，在實施ECMO 前應(yīng)用此藥改善心率或可增加患者臨床獲益［13］。本研究結(jié)果顯示，試驗組治療后的HR、SI 低于對照組，MAP 高于對照組（P＜0.05），提示艾司洛爾輔助ECMO 可更好促進(jìn)患者的心功能改善、體征恢復(fù)。艾司洛爾可通過降低心肌氧耗而促進(jìn)心室舒張，經(jīng)靜脈給藥后可迅速見效并對心肌組織產(chǎn)生高選擇性作用，通過改善冠脈灌注壓后可實現(xiàn)對心儲備功能的有效調(diào)節(jié)。本研究試驗組治療后的CRP、WBC、PCT 水平均低于對照組（P＜0.05），提示在實施ENMO 治療前予以艾司洛爾輔助可有效控制患者炎癥反應(yīng)，經(jīng)下調(diào)炎癥因子表達(dá)后，機體心肌細(xì)胞的抗氧化力可明顯提升，艾司洛爾改善心肌氧耗的機制考慮與其抗炎作用相關(guān)［14］。當(dāng)患者心肌功能及冠脈灌注明顯恢復(fù)后，也有利于其血流動力學(xué)穩(wěn)定，隨動脈血氧水平上升，其肺部氧合功能亦可明顯增強，故試驗組治療后的CaO2、P/F 高于對照組，RI 低于對照組（P＜0.05）。研究指出［15］，艾司洛爾具有起效快、藥物半衰期短等優(yōu)勢，經(jīng)靜脈給藥后可迅速對機體血流動力學(xué)產(chǎn)生正性調(diào)節(jié)效果，在改善患者預(yù)后、降低不良事件發(fā)生風(fēng)險方面具有顯著優(yōu)勢，故本研究試驗組治療后的APACHE-Ⅱ、SOFA 評分均低于對照組，不良事件發(fā)生率5.17%（3/58）低于對照組15.52%（9/58）（P＜0.05）。

綜上所述，在予以成人難治性膿毒癥休克伴呼吸衰竭ECMO 治療前，采用艾司洛爾配合治療可有效促進(jìn)患者體征、炎癥反應(yīng)及氧合功能恢復(fù)，對改善患者預(yù)后、降低不良事件發(fā)生風(fēng)險均有積極意義。