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    數(shù)字工程技術(shù)精準(zhǔn)穿刺雙側(cè)基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血1例*

    2023-07-10 08:00:36王釗牟青春黃純海宋少裕張嬌周立宇呂長(zhǎng)亮
    中國(guó)醫(yī)學(xué)工程 2023年6期
    關(guān)鍵詞:吉首基底節(jié)雙側(cè)

    王釗 ,牟青春,黃純海 ,宋少裕 ,張嬌,周立宇,呂長(zhǎng)亮

    (1.吉首大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科,湖南 吉首 416000;2.吉首大學(xué)臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心,湖南 吉首 416000;3.高州市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科,廣東 高州 525200;4.吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖南 吉首 416000)

    腦血管病,又叫腦卒中,是我國(guó)第一位的致死疾?。?],其中出血性疾病約占20%,基底節(jié)區(qū)是最常見(jiàn)的發(fā)病部位,故而致殘率高。臨床上基底節(jié)區(qū)出血常見(jiàn)于單側(cè),截至目前,筆者搜索雙側(cè)基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性、同時(shí)性出血的病例報(bào)道較少。隨著數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)在神經(jīng)外科的不斷發(fā)展[2],利用數(shù)字工程技術(shù)設(shè)計(jì)手術(shù)入路能達(dá)到精準(zhǔn)穿刺的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 病例資料

    患者,男,66 歲,因突發(fā)意識(shí)障礙伴雙側(cè)肢體活動(dòng)障礙4 小時(shí)入院。查體:體溫37.1℃、血壓180/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、呼吸22次/分、脈搏104 次/分,意識(shí)淺昏迷,格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)8 分,雙側(cè)瞳孔直徑約3 mm,光反射遲鈍,頸軟,呼吸音稍粗,四肢肌張力偏高,肌力檢查不能合作,刺痛肢體可見(jiàn)輕微收縮。既往有高血壓病史6 年,不規(guī)律服藥,血壓控制欠佳,否認(rèn)其他慢性疾病??紤]顱內(nèi)出血,啟動(dòng)卒中急診綠色通道,快速完善相關(guān)檢查。

    顱腦CT 提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,CT 血管成像(CTA)未見(jiàn)明顯血管畸形。

    2 手術(shù)治療

    2.1 手術(shù)指征

    ①結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查,雙側(cè)基底節(jié)區(qū)高血壓性腦出血診斷明確;②經(jīng)三維重建精確計(jì)算雙側(cè)血腫體積和表面積為:21 193.46 mm3、5 151.27 mm2(左側(cè))和20 278.83 mm3、6 447.03 mm2(右側(cè));③利用公式評(píng)估血腫的異質(zhì)性[3]:IR=S1/S2(S1為實(shí)際血腫的表面積,S2為同體積球體的表面積),計(jì)算雙側(cè)血腫的不規(guī)則度分別為:1.39(左側(cè))和1.77(右側(cè));④未見(jiàn)手術(shù)禁忌;⑤家屬積極要求行穿刺手術(shù)治療。

    2.2 實(shí)施手術(shù)

    ①三維重建模擬手術(shù),經(jīng)過(guò)3D Slicer 軟件三維重建顱內(nèi)血腫、顱骨,避開(kāi)側(cè)裂區(qū)的血管,設(shè)計(jì)雙側(cè)經(jīng)顳部的穿刺入點(diǎn)、穿刺路徑以及穿刺深度,其中左側(cè)穿刺點(diǎn)為:OM 線上45.36 mm,外耳道前10.18 mm,骨面深度43.83 mm,右側(cè)穿刺點(diǎn)為:OM 線上55.49 mm,外耳道前30.77 mm,骨面深度45.22 mm(見(jiàn)圖1);②實(shí)施手術(shù):全麻仰臥位,消毒,按術(shù)前設(shè)計(jì)確定穿刺點(diǎn)及穿刺方向,術(shù)中雙側(cè)基底節(jié)區(qū)分別回抽出5 mL 暗黑色血凝塊(因3D Slicer 計(jì)算穿刺點(diǎn)的定位距離精確至0.01 mm,但根據(jù)臨床實(shí)際需要,操作時(shí)精確至1 mm);③術(shù)后復(fù)查提示置管精準(zhǔn),予以尿激酶(3 萬(wàn)單位,q12h)促進(jìn)血凝塊溶解吸收;④術(shù)后3 天,血腫基本吸收,拔出引流管(見(jiàn)圖2)。

    圖1 數(shù)字工程精確計(jì)算血腫體積,設(shè)計(jì)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫的穿刺部位及深度

    圖2 術(shù)后復(fù)查

    3 恢復(fù)情況

    患者經(jīng)數(shù)字技術(shù)精準(zhǔn)置管,引流3 天后血腫明顯減少,血腫引流率達(dá)95%,腦組織水腫不重,患者術(shù)后5 天順利脫機(jī),經(jīng)積極治療3 周后,患者右側(cè)肢體肌力約2 級(jí),左側(cè)肢體肌力約3 級(jí),轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)治療。

    4 討論

    目前國(guó)內(nèi)外已報(bào)道的雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血的病例并不多[4],且對(duì)該疾病發(fā)病機(jī)制的研究也很少,但大多數(shù)學(xué)者仍同意用高血壓性腦出血的機(jī)制進(jìn)行解釋,但也不能排除雙側(cè)豆紋動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤的破裂出血或一側(cè)高血壓性腦出血引起顱內(nèi)高壓造成對(duì)側(cè)微小動(dòng)脈瘤出血[5],需引起臨床醫(yī)師的注意。

    在治療方式上,也常參考高血壓腦出血的治療方式,根據(jù)患者的一般健康狀況、血腫量等多種因素選擇治療方案[6]。對(duì)于雙側(cè)血腫量不等大的病例,可考慮開(kāi)顱手術(shù)治療大量血腫側(cè),穿刺治療或保守少量血腫側(cè);對(duì)于雙側(cè)血腫量等大的病例,穿刺治療雙側(cè)血腫;對(duì)于雙側(cè)血腫量均不大的病例,暫時(shí)予以保守治療,密切監(jiān)測(cè)病情變化,及時(shí)調(diào)整治療。

    本例患者為中老年男性,既往有高血壓病史,控制不佳,此次為突發(fā)起病,主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙伴雙側(cè)肢體活動(dòng)不便,CT 檢查明確診斷為雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血,CTA 未見(jiàn)明顯顱內(nèi)動(dòng)脈瘤,診斷基本明確,患者家屬積極要求手術(shù)治療。為此,筆者進(jìn)行了雙側(cè)血腫的三維重建,根據(jù)重建結(jié)果,精確計(jì)算血腫體積,根據(jù)團(tuán)隊(duì)既往的研究成果,利用不規(guī)則評(píng)分計(jì)算不規(guī)則度IR 分別為1.39 和1.77,提示雙側(cè)血腫形態(tài)大致均勻,故出現(xiàn)血腫擴(kuò)大的可能性均較?。ū緢F(tuán)隊(duì)既往的研究結(jié)果提示:當(dāng)IR>2 時(shí),血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)高[3])。與家屬充分溝通后,在數(shù)字技術(shù)設(shè)計(jì)的穿刺路徑下,行雙側(cè)血腫穿刺引流術(shù)。術(shù)后復(fù)查提示引流管已精準(zhǔn)置于血腫腔,輔以尿激酶,術(shù)后3 天血腫基本吸收,順利拔除引流管,在加速康復(fù)的理念下積極康復(fù),術(shù)后3 月出院隨訪,患者意識(shí)模糊,雙側(cè)肢體肌力約3 級(jí),取得了良好的治療效果。

    隨著時(shí)代的發(fā)展,數(shù)字醫(yī)學(xué)技術(shù)已被應(yīng)用于臨床診療的各個(gè)環(huán)節(jié)。在神經(jīng)外科,通過(guò)三維數(shù)字可視化重建具有以下優(yōu)勢(shì),了解顱內(nèi)病變及周邊結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系、搭建醫(yī)患溝通的橋梁、開(kāi)展臨床病理解剖教學(xué)、術(shù)前預(yù)判手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、將經(jīng)驗(yàn)性的醫(yī)療操作轉(zhuǎn)換為數(shù)字精準(zhǔn)個(gè)體化醫(yī)療,并逐步積累數(shù)字醫(yī)學(xué)的科研成果,如開(kāi)展3D 打?。?]、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等,最終更好地服務(wù)于臨床患者。數(shù)字技術(shù)雖然前沿,但屬于低成本技術(shù),值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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